Отрыжка

Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей. При выраженной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера возможно пассивное поступление желудочного содержимого из желудка в пищевод и далее в полость рта.

Дисфагия

Дисфагия — ощущение затруднений при глотании пищи; обусловлена чаще всего дискинезией пищевода, в некоторых случаях значительной сухостью слизистой оболочки пищевода (железодефицитная анемия, склеродермия, синдром Шегрена и др.).

Ощущение повышенного количества слюны во рту.

Является нечастым симптомом ГЭРБ, обычно возникает одновременно с изжогой. Этот признак ГЭРБ обусловлен эзофагослюнным рефлексом.

Ощущение кома за грудиной.

У некоторых больных ощущение кома за грудиной становится очень тягостным проявлением ГЭРБ и требует дифференциальной диагностики с «истерическим комком» (glomus hystericus).

Одинофагия.

Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу; как правило, этот симптом наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Этот симптом, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.

Боли в эпигастрии и пищеводе.

Эти проявления наблюдаются у больных ГЭРБ нередко, могут быть связаны или не связаны с приемом пищи и требуют дифференциальной диагностики с ИБС (особенно у лиц пожилого возраста).

Икота, рвота.

Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает весьма мучительной, редко наблюдаются случаи неукротимой рвоты.

Рвота может наблюдаться при ГЭРБ, чаще при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Экстраэзофагеалъпые симптомы

Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами:

• прямым экстраэзофагеальным действием;

• эзофагобронхиальным рефлексом;

• эзофагокардиальным рефлексом.

Основными экстраэзофагеальными синдромами ГЭРБ являются следующие:

Легочный синдром

• бронхиальная астма; согласно литературным данным у 80% больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ. Гастроэзофагеальный заброс вызывает развитие эзофагеобронхиального рефлюкса и, следовательно, бронхоспазм, а лечение бронхиальной астмы спазмолитиками, холинолитиками, теофиллином способствует развитию или прогрессированию ГЭРБ;

• хронический бронхит (у некоторых больных обструктивный);

• рецидивирующие пневмонии, что обусловлено аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона);

• пневмофиброз; у 80% больных с идиопатическим пневмофиброзом наблюдается ГЭРБ;

• ателектаз легкого;

• абсцесс легкого;

• бронхоэктатическая болезнь.

В происхождении ателектаза, абсцесса легкого и бронхоэктазов играют роль аспирация желудочного содержимого, прогрессирующий обструктивный бронхит, бронхоспазм.

Оториноларингофарингеальный синдром:

• ларингит, хроническая охриплость голоса;

• фарингит;

• язвы, гранулемы голосовых связок;

• стеноз гортани в подсвязочной области (ниже голосовых связок);

• хронический ринит;

• ларингеальный круп с резким нарушением дыхания (нечастый признак);

• отиты, оталгии.

Стоматологический синдром.

Характерным проявлением стоматологического синдрома при ГЭРБ является кариес зубов, иногда пародонтоз, в редких случаях развивается афтозный стоматит.

Анемический синдром

У многих больных с ГЭРБ по мере прогрессирования заболевания развивается гипохромная железодефицитная анемия, обусловленная эрозивными изменениями в пищеводе и хронической потерей небольших количеств крови.

Кардиальный синдром в ряде случаев ГЭРБ протекает малосимптомно или даже латентно. У некоторых больных на первый план выступают экстраэзофагеальные симптомы заболевания, в частности, кардиальный синдром. Он проявляется болями в области сердца, аритмиями (результат эзофагеокардиального рефлекса).

В табл. 2 представлена дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС.

Боль за грудиной (причем достаточно интенсивная) может иметь место и при фибринозном перикардите.

Для перикардита характерны следующие проявления:

• боль за грудиной усиливается при глубоком вдохе, не связана с едой и глотанием пищи;

• боль носит постоянный характер;

• в области абсолютной тупости сердца прослушивается шум трения перикарда, он может также восприниматься пальпаторно;

• отсутствуют диспептические проявления (изжога, отрыжка, рвота);

• на ЭКГ определяется конкордантный подъем SТ кверху от изолинии с одновременной вогнутостью книзу.

Боли за грудиной могут наблюдаться также при кардиоспазме, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода. Симптоматика этих заболеваний изложена в соответствующих главах.

Следует также учесть, что загрудинная боль наблюдается при аневризме аорты (аорталгия) атеросклеротического и неатеросклеротического генеза. Боли в этом случае носят постоянный характер, тупые, иррадиируют в обе руки. При исследовании больного определяется расширение сосудистой тупости во втором межреберье (за счет расширения аорты). При УЗИ хорошо видна аневризма аорты.

Табл. 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС

Признаки	ГЭРБ	ИБС
Возраст	Любой	Чаще пожилой
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин
Локализация боли	Чаще в эпигастрии и нижней трети грудины или в обл. мечевид. отростка, реже на протяжении всей грудины или в обл. перикардиальной или верхушки сердца	Обычно за грудиной (в верхней трети), реже в эпигастрии
Иррадиация боли	Редко в область верхушки сердца	В левую руку, левое плечо, левую лопатку
Связь боли с глотанием	Характерна	Не характерна
Связь появления боли с прием. пищи	Чаще во время еды, реже после еды	Чаще после еды, особенно обильной
Связь появления боли с физической нагрузкой	Мало характерно, у отдельных больных боль может быть после физической нагрузки	Чрезвычайно характерно появление загрудинной боли на высоте нагрузки
Диспептические проявл (изжога, отрыжка, рвота)	Характерны	Не характерны
ЭКГ	Нормальная	Ишемич. измен. (горизонт. смещ. SТ книзу от изолинии, симметричн. отрицат. зуб. Т)
ФГДС (выполняется после предварит. ЭКГ)	Эзофагит, эрозии слизистой пищевода, возможно развитие пептической язвы	Нормальная слизистая оболочка пищевода

Инструментальные данные.

Эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться после ЭКГ- исследования (особенно у лиц пожилого возраста). Для ГЭРБ характерно развитие эзофагита, иногда обнаруживаются эрозии слизистой оболочки пищевода и даже пептическая язва пищевода, которая проявляется теми же клиническими симптомами, которые описаны выше (при изложении клиники ГЭРБ).

Рентгеноскопия пищевода и желудка Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса больному предлагают в вертикальном положении выпить порцию контрастной массы и после эвакуации бария сульфата из пищевода в желудок занять горизонтальное положение. При наличии ГЭР барий возвращается в пищевод.

Как правило, одновременно выявляются признаки рефлюкс- эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа его слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление перистальтики.

Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе, производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера 10-30 мм рт. ст. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм рт. ст. и ниже.

24-часовое интраэзофагеалъное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов

Эта методика считается наиболее чувствительным и специфичным тестом и рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ.

Как правило, суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой аспирации желудочного содержимого), а также при подготовке пациента к антирефлюксной операции.

В норме рН пищевода составляет 7.0-8.0 (по некоторым данным 5.5-7.0). При наличии ГЭРБ происходят забросы кислого желудочного содержимого в пищевод и снижение рН пищевода ниже 4.0. Методика позволяет не только констатировать гастроэзофагеальный рефлюкс, но также и оценить частоту, продолжительность и суточную динамику желудочно-пищеводных забросов.

Желудочное зондирование с применением метиленового синего.

Через тонкий желудочный зонд больному вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипяченой воды); далее зонд промывают изотоническим раствором натрия хлорида, подтягивают несколько проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба указывает на ГЭРБ при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.

Стандартный кислотный рефлюксный тест

Больному вводят в желудок 300 мл 0.1% М-соляной кислоты и регистрируют рН пищевода с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера после выполнения специальных приемов, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, проба Вальсальвы с натуживанием. Эти приемы выполняются в четырех положениях — лежа на спине, на правом и на левом боку, лежа с опущенной на 20º головой. Проба указывает на ГЭРБ, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.

Кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера.

Пациент находится в положении сидя. Зонд вводят через нос в верхнюю часть

пищевода (30 см от крыльев носа). Затем вводят 15 мл 0.1% М-раствора соляной кислоты приблизительно в течение 1-1.5 мин. Тест указывает на наличие ГЭРБ и эзофагит, если у больного через 15-30 мин появляются боли за грудиной, изжога, которые исчезают после введения изотонического раствора натрия хлорида. Для достоверности тест необходимо повторить дважды. Чувствительность и специфичность теста составляет 80%.

Более физиологичным является тест Степенко, при котором вместо соляной кислоты больному вводят его собственный желудочный сок. Тест также более достоверен, так как воспроизводит ситуацию, имеющуюся у больного, и хорошо коррелирует с выраженностью рефлюкс-эзофагита: чем более выражен результат пробы, тем менее отчетливы явления эзофагита.

Программа обследования.

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

3. БАК: содержание в крови белка и белковых фракций, аминотрансфераз, натрия, калия, кальция, хлоридов глюкозы, железа (при развитии анемии).

4. ФЭГДС.

5. Рентгеноскопия пищевода и желудка.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. ЭКГ.

8. Многочасовое pH-мониторирование (при недостаточной информативности ФЭГДС и рентгеноскопии желудка).

Лечение гастроэзофагеальной рефлексной болезни.

1. Изменение образа жизни.

2. Изменение режима и характера питания.

3. Лечение антацидными препаратами.

4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином.

6. Лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.

7. Лечение ингибиторами протонной помпы.

8. Лечение прокинетическими препаратами.

9. Противорецидивное лечение.

10. Антирефлюксное хирургическое лечение.

1. Изменение образа жизни

• исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15 см); это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет силы тяжести;

• отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем;

• снижение массы тела; исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление;

• исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физ. упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (в частности, занятий по системе йогов).

2. Изменение режима и характера питания

• необходимо исключить переедания, "перекусывание" в ночное время, лежание после еды;

• следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего эзофагеального сфинктера); цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

• не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные минеральные воды (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразовательную функцию желудка);

• ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

• рекомендовать 3-4 разовое питание с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус нижнего эзофагеального сфинктер);

• принимать пищу не менее, чем за 3 ч до сна, после приема пищи совершать 30-минутные прогулки.

3. Лечение антацидными препаратами

Ангацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсины, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

В последние годы для лечения ГЭРБ применяются новые антацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту — толаал или топалкан. Принятая внутрь таблетка в желудке вспенивается и мешает проникновению желудочного содержимого в пищевод. Если же содержимое желудка проникает в пищевод, то плавающий на поверхности желудочного содержимого гель оказывает лечебный эффект.

Топалкан применяется по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

Ц. Г. Масевич рекомендует принимать порошок, состоящий их кальция карбоната, жженой магнезии, натрия бикарбоната в равных частях (по 0.5 г) с добавлением 1.5-2 г сухого молока, порошок разбавляется в ⅓ стакан воды (пить небольшими глотками).

4. Улучшение резистентности слизистой оболочки пищевода

Для повышения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуется прием отваров льняного семени по ⅓ стакана (глотками) мизопростола (сайтотека). Применяется также сукральфат (вентер) по 0.5 г через 1- 1.5 ч после еды 4 раза в день, при отсутствии эффекта — 8 раз в день (через каждые 3 ч независимо от еды) (Ц. Г. Масевич, 1995). Препарат вступает в связь с протеинами в местах повреждения слизистой оболочки пищевода, образуя защитную пленку.

5. Лечение урсодезоксихолевой кислотой и холестирамином

Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводится если доказано, что в происхождении ГЭРБ играет роль заброс желчи. Урсодезоксихолевая кислота назначается по 250 мг на ночь.

Холестирамин — аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике в виде прочного комплекса, вследствие чего они выводятся с калом. Применяется по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день за 40 минут до еды.

6. Лечение блокаторами H2 гистаминовых рецепторов

Лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов проводится при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий. Предпочтение отдается блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов ІІІ, IV, V поколений (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин). Двукратное дозирование Н2-блокаторов в течение дня более эффективно, чем однократная доза перед сном.

Ранитидин применяется по 150 мг после завтрака и по 150-300 мг вечером перед сном; (рамотидин — по 20 мг после завтрака и по 20 мг вече- ром перед сном; низатидин — по 0.15 г после завтрака и по 0.15 г перед сном; роксатидин — по 75 мг 2 раза в день.

Стандартные дозы блокаторов Н2-рецепторов гистамина эффективны у 48-50% больных, обычно при этом эзофагит отсутствует или незначительно выражен. При отсутствии эффекта от стандартных доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (постоянная изжога, выраженный эзофагит) следует предположить выраженную кислотную продукцию и увеличить дозы: ранитидин — по 0.3 г 2 раза в день или по 0.15 г 4 раза в день; фамотидин — по 30-40 мг 2 раза в день. Низатидин и роксатидин назначаются в прежних дозах. Циметидин является малоэффективным препаратом при ГЭРБ.

7. Лечение ингибиторами протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы широко применяются в последние годы и считаются весьма эффективными в лечении ГЭРБ.

Омепразол (лосек, мопрап, золтум) назначается по 20 мг утром натощак или 2 раза в день. Особенно показан больным с ГЭРБ II-IV стадии. Эффективность препарата более высокая по сравнению с обычными или удвоенными дозами Н2-блокаторов. Это обусловлено более выраженным подавлением кислотной продукции.

Имеются данные о длительной успешной терапии омепразолом без осложнений.

Ленсопрозол — применяется по 15 мг утром натощак или 2 раза в день.

8. Лечение прокинетическими препаратами

Прокинетические средства усиливают моторику желудочно-кишечного тракта, уменьшают количество гастроэзофагеалъных рефлюксов, время контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, усиливают тонус и сокращение нижнего эзофагеального сфинктера, улучшают эзофагеалъное очищение, устраняют замедление желудочной эвакуации.

Бетанехал — холиномиметик, повышает базальное давление нижнего ззофагеального сфинктера, усиливает сокращение пищевода, секрецию слюны. Назначается по 25 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и перед сном (если есть изжога ночью).

Препарат обладает побочными эффектами: спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, боли в животе, бронхоспазм, повышение секреции соляной кислоты. Лечение бетанехолом применяется редко.

Эритромицин, цефазолин — антибактериалъные препараты, обладающие прокинетическим эффектом, механизм действия сходен с мотилином. Однако эти препараты не получили широкого распространения.

Неселектпвпые блокаторы дофаминовых рецепторов

Метоклолрамид (церукал) — неселективный блокатор дофаминовых рецепторов, назначается в дозе 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день и перед сном при ночной изжоге. Побочные явления препарата выражаются в заторможенности, сонливости, иногда возбуждении, галакторее, экстрапирамидных реакциях. После отмены метокпопрамида все побочные явления проходят.

Селектпвпые блокаторы дофамиповых рецепторов 1 поколение — домперидон (мотилиум)

11 поколение — цизалрид (пропульсид, координакс), является антагонистом 5-HT4-серотониновых рецепторов, обладает холиномиметической активностью (усиливает высвобождение из нервных окончаний солнечного сплетения ацетилхолина, что стимулирует мускулатуру верхнего отдела пищеварительного тракта).

Эти препараты назначают по 10 мг 4 раза в день, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить вдвое. Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов почти не вызывают побочных эффектов, присущих метоклопрамиду. Наиболее эффективным является цизаприд, особенно в комбинации с антацидами при ГЭРБ.

Длителъное применение селективных блокаторов дофаминовых рецепторов улучшает течение сахарного диабета.

В последние годы изучается прокинетическая активность сандостатина, леупролида, ботокса.

9. Противорецидивное лечение

Существуют следующие варианты противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

• прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в полной суточной дозе (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамотидин по 20 мг 2 раза в день, низитидин по 150 мг 2 раза в день);

• лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол по 20 мг утром натощак);

• прием цизаприда или мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в периоде обострения;

• длительное лечение невсасывающимися антацидами (сукралфат, маалокс и др).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимой терапии). 10. Антирефлюксное хирургическое лечение

Показания к антирефлюксному хирургическому лечению:

• стриктура пищевода;

• геморрагический эзофагит, глубокие язвы пищевода, рефрактерные к адекватной антирефлюксной терапии (ГЭРБ Ш-IV стадий);

• ГЭРБ в сочетании с бронхиальной астмой или повторными пневмониями, рефрактерными к адекватному антирефлюксному лечению (при наличии признаков аспирации на фоне резко сниженного тонуса нижнего эзофагеалъного сфинктера);

• необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ;

• пищевод Баррета — наличие желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода проксималънее 2.5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения).

Хорошие резулътаты хирургического лечения сохраняются через 10 лет у 80-90% пациентов. Возможны следующие послеоперационные осложнения:

• синдром вздутия живота (возникает вследствие устранения отрыжки созданным хирургическим путем более мощным нижним эзофагеальным сфинктером);

• послеоперационная дисфагия (связана с послеоперационным отеком и проходит самостоятельно);

• повреждение блуждающего нерва;

• демпинг-синдром;

• диарея;

• язва желудка (образуется вследствие механического раздражения, сниженного кровотока, желудочного стаза в антралъном отделе из-за денервационного синдрома желудка);

• скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает дисфагию, образование язв.

В последние годы стала применяться лапароскопическая антирефлюксная хирургия.