Анкета-заявление на перевыпуск банковской карты

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

прошу перевыпустить пластиковую карту №

тип карты _________________ срок действия ______ _______

месяц год

по причине:

изменение ФИО повреждение пластика утрата карты _________________

утрата ПИН-кода дефект магнитной полосы дефект печати ПИН-кода в ПИН-конверте

Документ, удостоверяющий личность:

- паспорт гражданина РФ  - иной (укажите): __________________________________

Серия, номер ____________ ___________________, когда выдан /____/_____________/________/

кем выдан ___________________________________________________________________________

код подразделения ___________

действителен до (за исключением паспорта гражданина РФ) /_____/___________/_________/

Настоящим подтверждаю, что личные данные  - не изменились  - изменились

Внимание! В случае изменения личных данных (смена транслитерации (фамилии/имени), заполните ниже соответствующие поля:

Фамилия

Имя

Отчество

Фамилия, имя (лат.)

Заполните, пожалуйста, фамилию и имя печатными буквами в латинской транслитерации (как в паспорте)

Дата рождения: Место рождения:

Гражданский паспорт Серия : Номер:

Выдан: когда:

Заграничный паспорт ( при наличии ) Серия: Номер:

когда:

Домашний адрес (по регистрации) :

Телефон:

Домашний адрес (фактического проживания) :

Телефон:

Место работы:

Должность:

Адрес места работы:

Телефон:

Факс:

«____»________________________200__ г. _______________________________ ___________________________

дата заполнения анкеты подпись клиента ФИО клиента

Документы, представляемые при выпуске Карты, составленные на иностранном языке, должны сопровождаться переводом на русский язык, заверенным в порядке, установленном законодательством РФ.

Получение банковской карты в ____________________________________________________ ОАО «ПРБ»*

(наименование дополнительного офиса)

* заполняется Клиентом в случае если банковская карта не будет выдаваться в подразделении, в которое подана Анкета-заявление

заполняется сотрудником Банка

Заявление принято «___» __________ 20___ г.

Подпись сотрудника Банка _______________________________________________________

- бесплатный выпуск  - платный выпуск

Тема№ 16

Урок 15 «Изъятие банковской карты»

«Сбербанк – Maestro, Сбербанк – Visa Electron»

Наименование	Условия обслуживания, тариф
	По основной карте	По каждой дополнительной карте
1.Обслуживание банковской карты: -за первый год обслуживания -за каждый последующий год обслуживания	10 евро/ 10 долларов США/ 300 рублей 10 евро/ 10 долларов США/ 300 рублей	10 евро/ 10 долларов США/ 300 рублей 10 евро/ 10 долларов США/ 300 рублей
2.Первоначальный взнос на счет банковской карты	по усмотрению клиента
3.Взнос на резервный счет	не предусмотрен
4.Приостановка действия карты в случае ее утраты клиентом	бесплатно
5.Очередной перевыпуск	бесплатно
6.Досрочный перевыпуск карты за исключением в случае утраты, утраты PIN-кода, изменение личных данных.	бесплатно 2 евро/ 2 доллара США/ 60 рублей
7.Зачисление на счет карты денежных средств в валюте, Российской Федерации и в иностранной валюте, поступивших в пользу Держателя карты.	бесплатно
8.Обслуживание банковской карты на предприятиях торговли и / или сервиса	бесплатно
9.Лимит овердрафта по счету банковской карты	не установлен
10.Плата за возникший овердрафт по счету карты, по которому лимит овердрафта не установлен по счетам в долларах США и евро по счетам в рублях
11.Плата за предоставление отчета по счету банковской карты: - на бумажный носитель в филиалах и внутренних структурных подразделениях Банка, за исключением предоставления дополнительного отчета по счету банковской карты; - по электронной почте	25 рублей за каждый отчет (для отделений Москвы и области 25 рублей за каждый счет) 50 рублей за каждый дополнительный отчет по счету банковской карты бесплатно
12.Предоставление по запросу держателя документов по операциям по банковской карте, полученных от банка экваера (кроме операций произведенных в банкомате),	150 рублей за запрос
13.Предоставление по запросу Держателя карты информации о доступном расходном лимите по банковской карте с использованием банкоматов других иностранно финансовых организации.	15 рублей за запрос
14.Выдача карты в филиале Банка или в его внутреннем структурном подразделении, ОПЕРУ Сбербанка России не по месту ведения счета карты за исключением выдачи карты в филиале банка или в его внутреннем структурном подразделении в пределах одного территориального банка.
15.Получение выписки через банкомат Сбербанка России 0,10 последних операциях по банковской карте.	15 рублей за запрос

1.Здесь и далее по тексту тарифы взимаются со счета банковской карты, если другое не оговорено особо. Тариф за обслуживание банковской карты взимается ежегодно.

2.Под изменением личных данных Держателя карты понимается изменение информации, эмбоссируемой на карте (имени и фамилии Держателя латинскими буквами).

3.Указанный тариф взимается через кассу путем безналичного перечисления с лицевого счета по вкладу клиента, если иное не оговорено особо.

4.Дополнительный отчет по счету банковской карты предоставляется по просьбе Держателя за любой период времени. Услуга предоставляется только по месту ведения счета. Указанный тариф взимается через кассу либо путем безналичного перечисления с лицевого счета по вкладу клиента. Срок выполнения заявки не должен превышать двух рабочих дня с момента подачи заявки Держателем карты.

5.Указанный тариф взимается через кассу, либо путем безналичного перечисления с лицевого счета по вкладу клиента, при подаче заявления на предоставления документов.

«Экстренная помощь держателям банковских пластиковых карт»

Ваша карта похищена или утеряна?

1. Без промедления сообщите об этом по телефону: [phone] или по номерам телефонов круглосуточной службы поддержки клиентов: [phone];

[phone] подтвердив свое телефонное оповещение словесным паролем, указанным в заявлении. Устное заявление об утрете карты должно быть обязательно подтверждена подачей в Банк письменного заявления или передачей сообщения по факсу [phone] в течение 3-х рабочих дней.

2. Если вы обнаружили пропавшую карточку, о которой ранее заявили как об утерянной или украденной, как можно скорее сообщит об этом в Банк.

3. Держатель может в течение 3-х рабочих дней перевыпустить новую банковскую карточку оплатив Банку комиссии согласно Тарифам.