Акушерство и гинекология

Акушерство (от фр. accoucher — помогать при родах) — учение о беременно­сти, родах и послеродовом периоде.

Гинекология (лат. gynaecologia; от греч. gyne (gynaikos) — женщина и logos — учение) — в широком смысле — учение о женщине, в узком — о женских болезнях.

Оба эти направления являются древнейшими и до XIX в. не разделялись, — учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможе­нии.

Первые сведения о родовспоможении и лечении женских болезней содержатся в медицинских текстах Древнего Востока: китайских иероглифических рукописях, еги­петских папирусах («гинекологический папирус» из Кахуна, XIX в. до н.э., и папирус Г.Эберса, XVI в. до н.э.), вавилонских и ассирийских клинописных табличках (2 — 1-е тысячелетия до н.э.), индийских аюрведческих текстах. В них говорится о женских болезнях (смещении матки, опухолях, воспалениях), диететике беременных, нормаль­ных и осложненных родах. В самхите известного хирурга древней Индии Сушруты упо­минается о неправильном положении плода в матке и операциях поворота плода на ножку и на головку, а также об извлечении плода в необходимых случаях путем плодо-разрушающих операций.

«Гиппократов сборник» содержит ряд специальных работ: «О природе женщины», «О женских болезнях», «О бесплодии» и др., в которых приведены описания симпто­мов болезней матки и методов удаления опухолей при помощи щипцов, ножа и раска­ленного железа. Древние греки знали о кесаревом сечении, однако проводили его только на мертвой женщине с целью извлечения живого младенца (согласно мифологии, так был рожден бог врачевания Асклепий). Заметим, что первые достоверные сведения об

' Достижения и современная история хирургии изучаются на хирургических кафедрах; см. учеб­ники: Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. — М.: Медицина, 2001; Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина. — М.: Медицина, 2002.

452

успешном кесаревом сечении на живой роженице относятся к 1610 г., его выполнил немецкий акушер И.Траутманн (I.Trautmanri) в Виттенберге.

В заключительный период истории Древней Греции — эпоху эллинизма (когда алек­сандрийские врачи начали производить анатомические вскрытия) занятие акушер­ством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. Так, известным акушером своего времени был ученик Герофила Деметрий из Апамеи (II в. до н.э.)- Он изучал развитие беременности, причины патологии родов, дал анализ разного рода кровотечений и разделил их на группы. Другой александрийский врач Клеофант (II в. до н.э.) составил обширное сочинение по акушерству и женским бо­лезням.

В I — II вв. н. э. в Риме работал хирург и акушер Архивен, который впервые применил при обследовании влагалища и шейки матки зеркало, названное им диоптра (греч. dioptra; от diopteuo — видеть всюду). Гинекологические зеркала и другие хирургические инструменты обнаружены при раскопках древнеримских городов Помпеи и Геркула­нум, погребенных под пеплом вулкана Везувия в 79 г. н.э. (см. рис. 52).

До наших дней дошли весьма ценные специальные сочинения римских врачей по акушерству и женским болезням. Среди них труд женщины-акушерки Аспазии (II в.), в котором описаны методы консервативного и оперативного лечения женских болезней, гигиена беременности, уход за новорожденными, а также классические сочинения известных врачей Древнего Рима — А.К.Цельса, Сорана из Эфеса, Галена из Пергама. Им были известны разные методы акушерского и гинекологического обследования, операции поворота плода на ножку, извлечение его за тазовый конец, эмбриотомия; они были знакомы с опухолями гинеталиев (фибромой, раком), смещениями и выпа­дениями матки, воспалительными заболеваниями.

В период классического Средневековья, когда в Западной Европе господствовала схоластика и в университетах занимались главным образом компиляцией и коммента­риями отдельных рукописей древних авторов, ценное эмпирическое наследие антич­ного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока (Абу Бакр ар-Рази, Ибн Сина, Ибн Рушд и др.).

В эпоху Возрождения развитие научной анатомии (А. Везалий, Дж. Фабриций, Г. Фал-лопий, Б. Евстахий) и физиологических знаний создало предпосылки для развития научного акушерства и гинекологии. Первое в Западной Европе обширное руководство «О женских болезнях» («De mulierum affectionibus») составлено в 1579 г. Луисом Мерка-до (Luis Mercado, 1525 — 1606 гг.) — профессором университета в Толедо (Испания).

Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Ам-бруаза Паре, который вернул акушерству забытую операцию поворота плода на нож­ку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижс­ком госпитале Hotel-Dieu первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу. В нее поначалу принимались только женщины; обучение длилось три месяца, из них шесть недель отводилось на практические занятия.

Становление акушерства как самостоятельной клинической дисциплины началось во Франции на рубеже XVII—XVIII вв. В значительной степени этому способствовала организация акушерских клиник. Первая из них была открыта в Париже (XVII в.) в госпитале Hotel-Dieu. Здесь сформировалась первая шко­ла французских акушеров, видным представителем которой был Франсуа Мо-рисо (Francois Mauriceau, 1673 —1709 гг.) — автор капитального руководства о болезнях беременных женщин («Traite des maladies des femmes grosses et accouchees», 1668 г.), предложивший несколько новых акушерских операций и инструментов.

XVIII в. стал периодом становления акушерства в Англии, Голландии, Гер­мании, Франции, России и других странах. Так, в 1729 г. в Страсбурге был открыт первый в Европе родильный дом-клиника. В 1751 г. в Геттингене была

453

организована первая университетская акушерская клиника, где обучали сту­дентов.

Становление акушерского образования в России связано с именем П. 3. Кон-доиди (1710 — 1760 гг., см. с. 388). В 50-х гг. XVIII в. он был назначен на долж­ность архиатра — старшего врача Медицинской канцелярии (учрежденной вместо Аптекарского приказа в 1723 г. в соответствии с реформами Петра I). По предложению П. 3. Кондоиди, Сенат в 1754 г. издал указ «О порядочном уч­реждении бабичьева дела в пользу общества». В 1757 г. в Москве и Петербурге были созданы «бабичьи школы», которые готовили «присяжных бабок» (обра­зованных повивальных бабок, или акушерок). Преподавали в них первоначаль­но иностранцы: один доктор (профессор бабичьего дела) и один лекарь (аку­шер). В первые годы обучение было только теоретическим. Затем, после откры­тия в России повивальных (родильных) отделений на 20 коек при Москов­ском (1764 г.) и Петербургском (1771 г.) Воспитательных домах, стал препо­даваться и практический курс. Сначала обучение в бабичьих школах было ма­лоэффективным. Имелись существенные трудности при наборе учениц: в 1757 г. в Петербурге были зарегистрированы 11, а в Москве — четыре пови­вальные бабки, — именно они составляли весьма ограниченный резерв набора учащихся. В результате за первые 20 лет Московская бабичья школа подготови­ла всего 35 повивальных бабок (из которых пятеро были из «прирожденных россиян», а остальные — иностранки).

В 1784 г. в Петербургской бабичьей школе начал преподавать Нестор Макси­мович Максимович-Амбодик (1744—1812 гг.) — первый российский профес­сор повивального искусства (1782 г.), один из основоположников научного акушерства, педиатрии и фармакогнозии в России. В 1770 г. по окончании Петербургской госпитальной школы он был направлен с особой стипендией на медицинский факультет Страсбургского университета, в котором в 1775 г. защитил докторскую диссертацию «О печени человека» («De hepate humano»).

Вернувшись в Россию, Н.М. Максимович-Амбодик организовал препода­вание бабичьего дела на высоком для своего времени уровне: приобрел аку­шерский инструментарий, лекции сопровождал демонстрациями на фантоме и у постели рожениц. Фантом женского таза с деревянным ребенком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты были изготовлены по его собствен­ным моделям и рисункам.

Его капитальный труд «Искусство повивания или Наука о бабичьем деле» (рис. 229) явился первым оригинальным российским руководством по акушер­ству и педиатрии. Н.М.Максимович-Амбодик впервые начал преподавание акушерства на русском языке. Одним из первых в России он применил аку­шерские щипцы.

Первая модель акушерских щипцов была разработана в Англии в 1569 г. вра­чом Гилъомом Чемберленом (Guillaume Chamberlen, 1540 — 1596 гг.) и усовер­шенствована его старшим сыном Петером Чемберленом {Peter Chamberlen, 1560—1631 гг.). Однако, к сожалению, это изобретение оставалось секретом династии Чемберленов на протяжении нескольких поколений.

В клиническую практику акушерские щипцы начали входить с 1723 г., ког­да нидерландский анатом и хирург Дж.Палфин (Jean Palfyn, 1650—1730 гг.) представил для испытания в Парижскую Академию наук несколько образцов

454

искусство повиванш

или

Н Ау К А

О БАБИЧЬЕМЪ АЪЛЪ.

НА ПЯТЬ ЧАСТЕЙ РАЗДЕЛЕННАЯ

И

МНОГИМИ РИСУНКАМИ СНАБД*ННАЯ. ВЪ КОЕЙ

Кратно но ясно толкуется : -какое дДтородныя женгк*(*

истая и«*>отЪ строение ; коимЪ образомЪ иадлслмтъ

пособлять Береигямым'Ь при родкЪ, рожеии«лмь

поел* радовЪ* ■ новорожденнымЪ нхЪ иладси-

у аМЪ во время младол*тств* ; и яашя миемки

болиии , кякЪ БсрРи^ннымЬ чрпЬ все

время м«Ъ беременности , и приролахъ :

Ш«КЪ М рОжеНИ^Я<иЪ ПОС'ЛЬ pOAOlb* И

иоворожденмммъ ихЬ мляд^к-

Ц1МЪ ОАЫКНОИРММО ПрН~

клютиотся.

Для полип по»ивал»нкгхъ росстйснихь Ба-бокЪ и дикарей.

сочимилЪ

ВрЛЧЕБНОЙ НА>КИ ДОКТорь , и ПОВИВАЛЬНАГО ИСКУССТВА ПрофЕССОрЪ

НЕСТОРЪ ШКСИМОВИЧЪ - ЛЬЛВОДИКЬ. Псчятано во Гряд% С. Петр» '784- года.

Рис. 229. Титульный лист труда Нестора Максимовича Максимович-Амбодика

«Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» и иллюстрация из этого труда,

демонстрирующая технику наложения акушерских щипцов. СПб., 1784 г.

собственного изобретения. Щипцы Палфина значительно отличались от изве­стных нам сегодня прежде всего несовершенством конструкции: они состояли из двух широких неперекрещивающихся стальных ложек на деревянных руко­ятках, которые связывались после наложения на головку. Однако это не умаля­ет значения его открытия. Первое описание щипцов Палфина появилось в 1724 г. во втором издании руководства «Хирургия» Л.Гейстера, и сразу же на их основе стали создаваться новые модификации.

Французский акушер Андре Леере (A.Levret, 1703 — 1780 гг.) придал своим длинным щипцам тазовую кривизну, усовершенствовал замок, загнул концы тонких рукояток крючком кнаружи, установил показания и способы примене­ния своей модели. Щипцы английского акушера Уильяма Смелли (William Smelli, 1697—1763 гг.) были очень короткими и имели весьма совершенный замок, ставший типичным для всех последующих английских систем. Щипцы Джейм­са Симпсона (sir James Young Simpson, 1811 — 1870 гг.), напротив, были длин­ными, но легкими, и отличались подвижностью замка. В России акушерские щипцы впервые наложил первый профессор медицинского факультета Мос­ковского университета И.Ф.Эразмус, начавший в 1765 г. преподавание аку­шерства на кафедре анатомии, хирургии и бабичьего искусства.

455

Среди многочисленных модификаций акушерских щипцов, созданных в России, наиболее известны щипцы харьковского профессора И.П.Лазаревича (1829—1902 гг.). Они отличались незначительной тазовой кривизной и отсут­ствием перекреста ложек.

Со временем в разных странах мира было создано множество моделей аку­шерских щипцов. Некоторые из них были хороши только в руках их создате­лей, другие получили всемирную известность, но одно несомненно — их изо­бретение значительно снизило число шюдоразрушающих операций и смерт­ность в родах.

Во второй половине XVIII в. Москва и Петербург становятся центрами рос­сийской акушерской науки. В 1797 г. в Петербурге был основан родильный госпиталь на 20 коек, а при нем Повивальная школа на 22 учащихся (ныне Институт акушерства и гинекологии АМН СССР).

С 1798 г. после учреждения в Петербурге и Москве Медико-хирургических академий преподавание акушерства стало вестись на самостоятельных кафед­рах повивальной науки. Первым профессором акушерства в Московской Ме­дико-хирургической академии был Г. Фрезе. Первым профессором акушерства в Петербургской медико-хирургической академии стал И. Конради.

В 1790 г. кафедру повивального искусства в Московском университете воз­главил Вильгельм Михайлович Рихтер (1783— 1822 гг.). После окончания меди­цинского факультета в Москве, он получил степень доктора медицины в Эр-лангенском университете. Возвратясь в Alma Mater, В.М.Рихтер открыл при Клиническом институте Московского университета Повивальный институт на три койки (в 1820 г. их число увеличилось до шести). Так на практике осуществ­лялась идея клинического преподавания акушерства в России.

Введение эфирного (1846 г.) и хлороформного (1847 г.) наркоза, начало про­филактики родильной горячки (1847 г.), а также развитие учения об антисептике и асептике открыли широкие возможности для акушерской и гинекологической практики. Все это вместе с достижениями в области морфологии и физиологии женского организма способствовало успешному развитию гинекологии и выделе­нию ее в середине XIX в. в самостоятельную медицинскую дисциплину.

В России первые гинекологические отделения были открыты в Петербурге (1842 г.) и Москве (1875 г.). Начало хирургическому направлению в российс­ кой гинекологии положил Александр Александрович Китер (1813 — 1879 гг.) — талантливый ученик Н. И. Пирогова. В течение 10 лет (1848 —1858 гг.) А. А. Ки- | тер руководил кафедрой акушерства с учением о женских и детских болезнях в j Петербургской Медико-хирургической академии; он написал первый в Рос- i сии учебник по гинекологии «Руководство к изучению женских болезней» | (1858 г.) и провел первую в стране успешную чрезвлагалищную операцию » удаления матки, пораженной раком (1842 г.). |

Большой вклад в развитие оперативной гинекологии и оперативного аку- \ шерства внес ученик А. А. Китера Антон Яковлевич Крассовский (1821 — 1898 гг.). ' Он первым в России выполнил успешные операции овариотомии (овариэкто-мии) и удаления матки и постоянно совершенствовал технику этих оператив­ных вмешательств, предложил оригинальную классификацию форм узкого таза, i четко разделив понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз», и разработал показания для наложения акушерских щипцов, ограничив их неоправданное применение при узком тазе.

456

На базе Петербургской Медико-хи­рургической академии он впервые в России организовал широкую клини­ческую подготовку акушеров-гинеко­логов, ввел систему постдипломного усовершенствования в этой области. Его «Курс практического акушерства» долгое время служил основным руко­водством для отечественных акуше­ров-гинекологов. А. Я. Крассовский организовал первое в России Петер­бургское акушерско-гинекологическое научное общество (1887 г.) и первый в этой области «Журнал акушерства и женских болезней» (1887 г.).

Рис. 230. Владимир Федорович Снегирев (1847-1916 гг.)

Преподавание гинекологии как са­мостоятельной дисциплины было вве­дено в России по инициативе Влади­мира Федоровича Снегирева (1847— 1916 гг., рис. 230) — одного из осно­воположников отечественной гинеко­логии. В 1889 г. он создал в Московс­ком университете первую в нашей стране гинекологическую клинику, которой руководил до 1900 г.

Большой вклад в развитие акушерства и гинекологии в России также внесли Г.Фрезе, И.Конради, С.А.Громов, С.Ф.Хотовицкий, Г.П.Попов, Д.И.Левитский, И.П.Лазаревич, В.В.Строганов и др.¹