I It It и д восток ft

In слила to nitio ttotocoMio ялтюним

«ilfAMICO MI01CI OlftlXAIUI.

INVENTUM NOVXJM

II

PERCUSSIONE THORAC1S HUMANI UT SIGNO

ABSTRUSOS INTERNI

PECTORXS MORBOS

DETEOENDI.

«На основании своего опыта, — писал Л. Ауэнбруггер, — я утверждаю: признак, о котором идет речь, чрез­вычайно важен не только для распоз­навания, но и для лечения болезней; более того, он заслуживает первого места после исследования пульса и дыхания. В самом деле, при какой бы болезни ни был обнаружен неесте­ственный звук, получаемый при выс­тукивании груди, он всегда будет ука­зывать на наличие большой опасно-

сти»

Так родилась перкуссия (лат. percussio; от percutere — постукивать), так хоро­шо известная сегодня и с таким тру­дом входившая в медицинскую прак­тику.

VindObOnx, нш jommii тномл trattne». См

MftJBtT* AV1JB TYrOORAVIiS.

MDCCLXI.

Рис. 198. Леопольд Ауэнбруггер и его жена (неизвестный художник). Внизу — титуль­ный лист его труда «Новое открытие...». 1761 г.

Несмотря на очевидную важность этого метода для обследования боль­ного, перкуссия разделила участь мно­гих великих изобретений: ее встретили насмешливо, даже враждебно. Венские врачи и их пациенты, приученные лишь к прощупыванию пульса, выступили с резкой критикой «этой длительной и тягостной новомодной процедуры». Бо­лее того, учитель Л.Ауэнбруггера по Венскому университету и его ректор, основатель прославленной венской клинической школы Г. ван Свитен

(Gerard van Swieten, 1700—1772 гг.) также не принял нового метода. Ауэнбруг­гер был вынужден оставить работу в госпитале. Дальнейшая судьба его сложи­лась трагично: последние годы жизни он провел в психиатрической клинике, где умер в 1809 г., так и не узнав о возрождении и широком признании пред­ложенного им метода во Франции в 1808 г.

¹ Ауэнбруггер Л.Новое открытие: Пер.с лат.— М.: Медгиз, 1961.— СП. 396

Забытое имя Ауэнбруггера и его метод возродил Жан Николя Корвизар де Маре (Corvisart Jean Nicolas de Mare, 1755—1821 гг.) — основоположник кли­нической медицины во Франции, лейб-медик Наполеона I с 1807 г. Окончив Парижский университет (1782 г.), он работал в госпитале Necker, читал лек­ции по внутренней медицине в больнице Sharite. Среди сотен его учеников были Р.Лаэннек и Г.Дюпюитрен. Изучая болезни сердца, Корвизар описал дифференциальные признаки многих сердечных заболеваний (сердечной не­достаточности, перикардита, клапанных пороков сердца и др.). Методам об­следования больного он придавал исключительное значение.

С методом Ауэнбруггера Корвизар впервые познакомился, с увлечением прочитав небольшую работу венского врача Максимилиана Штоля (М. Stoll, 1742—1787 гг.), который применял этот метод в клинике для бедных на окра­ине Вены. «Я не помню ни разу, — писал Корвизар, — в течение всего време­ни, когда я изучал медицину, чтобы упоминалось имя Ауэнбруггера... Я не знал перкуссии, когда начал преподавать клиническую медицину»¹.

В течение 20 лет Корвизар и его многочисленные ученики тщательно изуча­ли перкуторный звук как новое средство диагностики, что позволило распоз­навать заболевания легких, наличие жидкости в плевральной полости и около­сердечной сумке, увеличение («аневризму») сердца и принесло Корвизару большую славу.

В 1808 г., за год до смерти Л. Ауэнбруггера, он опубликовал полный перевод «Invention novum...» на французский, дополнив его своими, весьма солидными (более 400 страниц) комментариями. Уместно вспомнить слова Анатоля Фран­са: «Дар воскрешать прошедшее столь же изумителен и драгоценен, как и дар предвидеть будущее». Авторитет Корвизара способствовал широкому распро­странению метода перкуссии в клинической практике.

Посредственная аускультация. Читая лекции в амфитеатре госпиталя Sharite (на стенах которого ныне высечено его имя), Ж.-Н. Корвизар широко пропа­гандировал метод выстукивания, наряду с которым часто использовал и древ­ний способ непосредственной аускультации (лат. auscultatio — выслушивание; от auscultare — внимательно слушать). Прикладывая ухо к груди больного, он пытался определить интенсивность и ритм биения сердца. Среди других сту­дентов лекции Корвизара слушал Рене Теофил Гиацинт Лаэннек {Rene Theophile Hyacinthe Laennec, 1782—1826 гг.) — ученик, превзошедший свое­го учителя (рис. 199).

Р.Лаэннек воспитывался в семье своего дяди — известного врача времен французской буржуазной революции, что оказало большое влияние на его раз­витие и увлечение медициной. Изучая греческий и латынь, Лаэннек уже в юности читал в подлиннике труды древнегреческих и римских авторов. В сту­денческие годы взгляды Лаэннека формировались под влиянием Корвизара и Биша.

Будучи студентом Парижского университета, Лаэннек начал работу по изу­чению чахотки (греч. phthisis; от phthio — чахнуть, сохнуть), уносившей огром­ное число человеческих жизней. Патологоанатомические вскрытия умерших от этой болезни выявляли в различных органах специфические образования, ко­торые Р.Лаэннек назвал туберкулами (лат. tuberculum — бугорок, узелок). Они

¹ Ауэнбруггер Л. Новое открытие: Пер.с лат.— М.: Медгиз,— 1961.— С.53 (приложение).

397

возникали и развивались без внешних признаков, а когда симптомы болезни проявлялись, спасти больного было уже невозможно. Как распознать бо­лезнь в начальной ее стадии, когда были еще шансы остановить ее и вы­лечить больного? Выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке, не да­вало ощутимых результатов. Никаких средств прижизненной диагностики еще не было — еще не родился и не сделал своего открытия (1895 г.) Кон­рад Рентген.

Решение, которое так долго искал Лаэннек, пришло неожиданно. В 1816 г., возвращаясь из клиники через парк Лувра, он обратил внимание на шум­ную ватагу ребят, игравших вокруг бре­вен строительного леса. Одни дети при­кладывали ухо к концу бревна, а дру­гие с большим энтузиазмом колотили палкой по противоположному его кон­цу: звук, усиливаясь, шел внутри де­рева. Лаэннек увидел решение про­блемы.

Рис. 199. Рене Лаэннек (1782-1826 гг.) и

изобретенный им стетоскоп.

Иллюстрация из первого издания его труда

«О посредственной аускультации...».

1819 г.

Поводом для первого применения метода посредственной аускультации при помощи бумажного стетоскопа послужила полнота 19-летней девуш­ки. «Возраст и пол больной, — писал Лаэннек, — не позволили мне приме­нить... непосредственную аускультацию ухом, приложенным к области серд­ца... Я попросил несколько листов бу­маги, свернул их в тугой цилиндр, при­ставил один его конец к области серд­ца и приложил ухо к другому. Я был в равной степени и удивлен и удовлетво­рен, когда услышал удары сердца та-

кие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их при непосредствен­ном приложении уха к области сердца»¹.

На следующий день Лаэннек применил этот метод в своей клинике в гос­питале Necker.

Тщательное обследование показало, что одна треть больных страдала ак­тивной фазой чахотки, или туберкулеза (лат. tuberculosis — бугорчатка), как назвал эту болезнь Р. Лаэннек.

398

Готье-Дюфайе Э. В. Рене Лаэннек (Из истории медицины). — М., 1903. — С. 7.

Первые стетоскопы (лат. stethoscopium; от греч. stethos — грудь и skopeo — смотрю, исследую) Лаэннек клеил из плотной бумаги, затем в поисках опти­мальных акустических эффектов стал вытачивать их из дерева разных пород на специальном станке. Его собственный стетоскоп был деревянным и состоял из двух цилиндров, которыми в зависимости от целей исследования можно было пользоваться в собранном или разобранном виде (см. рис. 199).

Изобретение первого в истории медицины прибора прижизненной физи­ческой диагностики — стетоскопа прославило имя Р. Лаэннека, но его вклад в медицину определяется прежде всего разработкой патологической анатомии, изучением клинической картины и диагностики заболеваний легких, чему изобретение стетоскопа способствовало в значительной степени. Р. Лаэннек изучил клинику и патоморфологию портального цирроза печени (цирроз Ла­эннека), установил специфичность туберкулезного процесса задолго до от­крытия возбудителя этого заболевания. Лаэннек считал туберкулез заразной болезнью. В качестве мер профилактики он предлагал физический отдых, уси­ленное питание и морской воздух.

В 1819 г. вышел в свет его знаменитый труд «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом методе исследования («De I'auscultation mediate, ou traite du diagnostic des maladies des poumons et du coeur»). Лаэннек стал профессором College de France и кафедры клинической медицины в госпитале Sharite.

Шесть лет спустя после выхода в свет его основополагающего труда Рене Лаэннек скончался от туберкулеза — болезни, для победы над которой он сделал более чем кто-либо другой.

Большой вклад в развитие методов физического обследования внес венс­кий профессор Йозеф Шкода (Josef Skoda, 1805—1881 гг.), чех по националь­ности. Работая вместе с выдающимся патологом того времени К. Рокитанским, он тщательно проверял свои клинические наблюдения в секционном зале. Исходя из законов акустики, Шкода объяснил происхождение перкуторного звука и дал научное обоснование метода перкуссии.

В 1826 г. ученик Ж. Н. Корвизара Пьер Адольф Пьорри (Pierre Adolphe Piorry, 1794—1879 гг.) предложил метод посредственной перкуссии — при помощи плессиметра (лат. plessimetrum; от греч. plesso — ударять и metron — мера) из слоновой кости.

В России первое описание перкуссии было сделано профессором Медико-хирургической академии Ф.Уденом (1754—1823 гг.). Заслуга внедрения перкус­сии и аускультации в клиническую практику принадлежит П.АЛаруковскому (1790—1842 гг.) в Петербурге и Г.И.Сокольскому (1807—1886 гг.) в Москве.

Развитие медицины и медицинского образования в России в XIX в.

После реформ 1802—1803 гг. (см. с. 399) в России активизировалось строи­тельство крупных больниц, стали создаваться специализированные лечебные учреждения. Создавались они, главным образом, на благотворительные сред­ства. Так, в 1802 г. на средства князя Д. М.Голицина в Москве была открыта Голицинская больница, а в 1810 г. нг. средства графа Н. П. Шереметьева был пост­роен Странноприимный дом, который ежегодно госпитализировал до 900 чело-

399

век. (На его территории ныне располагается НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифо-софского.) Позднее Голицинская больница была объединена с Первой Градс­кой больницей — первой, построенной в Москве на городские средства (ныне Первая городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова).

На средства города была построена и Ново-Екатерининская больница. В ее стенах впервые в России были организованы госпитальные клиники — тера­певтическая и хирургическая. На территории Старо-Екатерининской больни­цы, в разрушающихся от ветхости бараках выдающийся врач-филантроп Фе­дор Петрович Гааз (1780—1853 гг.) — главный врач Тюремных больниц — организовал на свои средства первую арестантскую (тюремную) больницу. Слова «Спешите делать добро» были девизом всей его жизни.

Среди специализированных больниц особое место принадлежало детским лечебным учреждениям, что было обусловлено высокой детской смертностью в России. В целом, в середине XIX в. Москва располагала лечебными учреж­дениями на 4 тыс. коек, что позволяло оказывать медицинскую помощь почти 50 тыс. больных в год.

К началу XIX в. в России было два центра медицинской науки и формирова­ния научных медицинских школ — медицинский факультет Московского уни­верситета и Петербургская Медико-хирургическая академия (табл. 20). В Мос­ковском университете активно разрабатывались вопросы общей патологии, терапии и физиологии. Медико-хирургическая академия занимала ведущее место в развитии анатомии, топографической анатомии и хирургии.

Развитие российской экономики в первой половине XIX в. обусловило зна­чительный рост числа высших учебных заведений. К 1860-м гг. в России было уже восемь университетов, в составе которых открывались и медицинские фа­культеты: в Дерпте (Юрьеве, ныне — Тарту, 1802 г.), Вильно (1803 г.), Казани (1804 г.), Харькове (1805 г.), Киеве (1841 г.).

Согласно Университетскому уставу 1804 г., университеты пользовались пра­вом автономии (выборность ректора, деканов, профессоров и т.п.). Некоторые университеты были проводниками передовых демократических идей, и прави­тельство вело активную борьбу против свободолюбивых настроений в высших учебных заведениях страны.

В 1820 г. была назначена правительственная ревизия университетов. В Казан­ском учебном округе ее осуществлял попечитель округа М.Л.Магницкий, ко­торый устроил подлинный разгром Казанского университета. В результате было запрещено вскрытие трупов, закрыты анатомический театр и анатомический музей, все анатомические препараты были отпеты и похоронены по церковно­му обряду.

Вышедший при Николае I новый Университетский устав 1835 г. запретил автономию университетов и подчинил их власти попечителей, назначаемых царским правительством. После отмены крепостного права в России автоно­мия университетов была восстановлена (1863 г.). Однако в 1884 г. в условиях усиления политической реакции царское правительство вновь ее отменило. Не­смотря на это, университеты России и впредь оставались центрами свободо­мыслия и передовой науки.

Яркое свидетельство тому — судьба Иустина Евдокимовича Дядьковского (1784— 1841 гг.) — одного из самых популярных московских врачей в 1820— 1830-е гг. Выпускник Московского отделения Медико-хирургической акаде-

400

Таблица 20. Становление медицинского образования в России

Год	Учебное заведение	Примечания
1654	Лекарская школа при Аптекарском приказе	Преподавание на немецком языке. Готовила лекарей (гл. обр. для армии). За 60 лет существования известны фамилии около 100 лекарей и лекарского дела учеников, 8-ми костоправов и 6-ти костоправного дела учеников
1707	Госпитальная школа при первом Московском госпитале	Основана Петром I. Преподавание на латинском языке. Готовила лекарей-хирургов. Позднее госпитальные школы появились и в дру­гих городах Российской империи
1755	Основан Императорский Московский университет	В составе ИМУ учреждено три факультета: фило­софский, юридический и медицинский (ныне ММА им. И. М. Сеченова). Среди выпускников ИМУ — М. Я. Мудров (1800 г.), Н. И. Пирогов (1828 г.), С. П. Боткин (1855 г.), И.М.Сеченов (1856 г.), А.П.Чехов (1884 г.)
1786	Госпитальные школы от­делены от госпиталей и реорганизованы в Медико-хирургические училища	МХУ получили право «доводить своих учеников до докторской степени» (готовили врачей). Среди выпускников МХУ — И. Ф. Буш
1798	Московское и Петер­бургское Медико-хи­рургические училища преобразованы в Меди­ко-хирургические ака­демии (МХА)	Готовили докторов медицины (врачей)
1798	Московская медико-хирургическая академия	Существовала с 1798 по 1804 г. и с 1808 по 1842 г. (как отделение Петербургской МХА). Подготовила около 2 тыс. выпускников; среди них— И.Е.Дядьковский (1812)
1798	Петербургская Медико-хирургическая академия	Среди ее выпускников — И. В. Буяльский (1814 г.), В. М. Бехтерев (1878 г.), И. П. Павлов (1879 г.). В 1881 г. ПМХА переименована в Военно-медицин­скую академию (ВМА)

Примечание. Приведены лишь первые в своем роде медицинские учебные заведения (спи­сок не является исчерпывающим).

мии (1812 г.), он был профессором патологии и терапии в своей Alma mater (с 1824 г.) и, одновременно, профессором терапии Московского университе­та (с 1831 г.). В 1836 г. он был уволен с обеих должностей, формально — в связи с реорганизацией кафедр (по новому Университетскому уставу 1836 г.), а по сути — за отстаивание материалистических и атеистических взглядов. В науке он развивал идеи о ведущей роли нервной системы в норме и патологии, о единстве организма и окружающей природы. Для студентов он был кумиром. Для историков науки, которые назвали его «мощным талантом русской меди­цины» (Л. Ф. Змеев), его роль как педагога и деятеля московской культуры