Фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ское ис­сле­до­ва­ние

Фо­но­кар­дио­гра­фия – ме­тод гра­фи­че­ской ре­ги­ст­ра­ции то­нов и шу­мов серд­ца и их ди­аг­но­сти­че­ской ин­тер­пре­та­ции. Он не за­ме­ня­ет ау­скуль­та­ции серд­ца, а яв­ля­ет­ся ее су­ще­ст­вен­ным до­пол­не­ни­ем, т.к. по­зво­ля­ет ре­ги­ст­ри­ро­вать зву­ки, ко­то­рые ино­гда не вос­при­ни­ма­ют­ся или пло­хо вос­при­ни­ма­ют­ся ухом, на­при­мер  и V то­ны, низ­ко­час­тот­ные шу­мы.

При фо­но­кар­дио­гра­фии зву­ко­вые ко­ле­ба­ния, воз­ни­каю­щие в серд­це, ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в ви­де кри­вой – фо­но­кар­дио­грам­мы (ФКГ) с по­мо­щью спе­ци­аль­но­го ап­па­ра­та – фо­но­кар­дио­гра­фа. Он со­сто­ит из мик­ро­фо­на, уси­ли­те­ля, сис­те­мы час­тот­ных фильт­ров и ре­ги­ст­ри­рую­ще­го уст­рой­ст­ва. Мик­ро­фон вос­при­ни­ма­ет зву­ко­вые ко­ле­ба­ния и пре­об­ра­зу­ет их в элек­три­че­ские сиг­на­лы, ко­то­рые уси­ли­ва­ют­ся и пе­ре­да­ют­ся на сис­те­му час­тот­ных фильт­ров, по­зво­ляю­щих от­дель­но ре­ги­ст­ри­ро­вать зву­ко­вые ко­ле­ба­ния раз­ной час­то­ты: низ­ко-, сред­не- и вы­со­ко­час­тот­ные. За­тем ко­ле­ба­ния оп­ре­де­лен­ной час­то­ты пе­ре­да­ют­ся в ре­ги­ст­ри­рую­щее уст­рой­ст­во, где они за­пи­сы­ва­ют­ся в ви­де кри­вой на фо­то­бу­ма­ге.

Фо­но­кар­дио­грам­ма за­пи­сы­ва­ет­ся син­хрон­но с ЭКГ на вер­хуш­ке и ос­но­ва­нии серд­ца, ре­ги­ст­ри­ру­ет ко­ле­ба­ния, от­ра­жаю­щие  и  то­ны серд­ца, ме­ж­ду ко­то­ры­ми рас­по­ла­га­ет­ся пря­мая ли­ния, со­от­вет­ст­вую­щая сис­то­ли­че­ской (по­сле  то­на) и диа­сто­ли­че­ской (по­сле  то­на) пау­зам.

Изу­чи­те  тон на ФКГ.

Ха­рак­те­ри­сти­ка I то­на:

 Воз­ни­ка­ет по­сле зуб­ца Q син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.

 Со­сто­ит из трех ос­нов­ных групп ос­цил­ля­ций:

а) на­чаль­ные ко­ле­ба­ния – низ­кой ам­пли­ту­ды, свя­зан­ные с сис­то­лой пред­сер­дий;

б) вы­со­ко­ам­пли­туд­ные ко­ле­ба­ния за­кры­тых ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов на уров­не зуб­ца S (цен­траль­ная часть ФКГ);

в) до­пол­ни­тель­ные, низ­ко­ам­пли­туд­ные ко­ле­ба­ния, обу­слов­лен­ные мы­шеч­ным и со­су­ди­стым ком­по­нен­та­ми  то­на.

 Ам­пли­ту­да  то­на оп­ре­де­ля­ет­ся по ос­нов­ной (цен­траль­ной) час­ти.

 Над вер­хуш­кой серд­ца ам­пли­ту­да  то­на боль­ше ам­пли­ту­ды  то­на в 1,5–2 раза, над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей ам­пли­ту­да  то­на боль­ше ам­пли­ту­ды  то­на в 1,5–2раза.

 Ес­ли ам­пли­ту­да  то­на над вер­хуш­кой серд­ца пре­вы­ша­ет ам­пли­ту­ду  то­на бо­лее чем в 2 раза, го­во­рят об уси­ле­нии  то­на, что на­блю­да­ет­ся при мит­раль­ном сте­но­зе.

 Ес­ли ам­пли­ту­да  то­на над вер­хуш­кой серд­ца мень­ше ам­пли­ту­ды  то­на бо­лее чем 1,5 раза, го­во­рят об ос­лаб­ле­нии  то­на, что на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

 Ес­ли рас­стоя­ние ме­ж­ду ос­цил­ля­ция­ми ос­нов­ной час­ти  то­на пре­вы­ша­ет 0,07 сек., го­во­рят о раз­двое­нии  то­на, что на­блю­да­ет­ся при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

 Цен­траль­ная часть  то­на (ос­нов­ные ос­цил­ля­ции на уров­не зуб­ца S на ЭКГ) от­ста­ет от зуб­ца Q на ЭКГ на 0,04–0,06 сек. Это ин­тер­вал Q– тон. Он со­от­вет­ст­ву­ет вре­ме­ни ме­ж­ду на­ча­лом воз­бу­ж­де­ния же­лу­доч­ков и за­кры­ти­ем мит­раль­но­го кла­па­на. При по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии (при мит­раль­ном сте­но­зе) мит­раль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же, а ин­тер­вал Q– тон уве­ли­чи­ва­ет­ся.

Изу­чи­те  тон на ФКГ.

Ха­рак­те­ри­сти­ка II то­на:

  тон – это груп­па ос­цил­ля­ций, по­яв­ляю­щих­ся у окон­ча­ния зуб­ца Т син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.

 Воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те ко­ле­ба­ний, свя­зан­ных с за­кры­ти­ем кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии.

 Со­сто­ит из двух групп ос­цил­ля­ций:

а) боль­шая по ам­пли­ту­де груп­па со­от­вет­ст­ву­ет за­кры­тию аор­таль­ных кла­па­нов – это аор­таль­ный ком­по­нент  то­на;

б) мень­шая по ам­пли­ту­де груп­па со­от­вет­ст­ву­ет за­кры­тию кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии – это ле­гоч­ный ком­по­нент  то­на.

 Ин­тер­вал ме­ж­ду аор­таль­ным и ле­гоч­ным ком­по­нен­та­ми со­став­ля­ет 0,02–0,06 сек. Та­кое рас­ще­п­ле­ние  то­на обу­слов­ле­но бо­лее позд­ним за­кры­ти­ем кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии вслед­ст­вие фи­зио­ло­ги­че­ско­го за­паз­ды­ва­ния окон­ча­ния сис­то­лы пра­во­го же­лу­доч­ка и за­ви­сит от фаз ды­ха­ния: уве­ли­чи­ва­ет­ся на вдо­хе и ис­че­за­ет или умень­ша­ет­ся на вы­до­хе. Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние  то­на на­зы­ва­ют не­фик­си­ро­ван­ным. В нор­ме оно час­то от­ме­ча­ет­ся у де­тей.

 Па­то­ло­ги­че­ское (фик­си­ро­ван­ное) рас­ще­п­ле­ние  то­на обу­слов­ле­но ста­биль­ным за­паз­ды­ва­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та, не за­ви­ся­щим от фаз ды­ха­ния, воз­ни­каю­щим при уд­ли­не­нии фа­зы из­гна­ния кро­ви из по­лос­ти пра­во­го же­лу­доч­ка, что ве­дет к бо­лее позд­не­му за­кры­тию кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии. Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние  то­на мо­жет дос­ти­гать 0,10–0,12 сек., что на­блю­да­ет­ся при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, вро­ж­ден­ных по­ро­ках серд­ца со зна­чи­тель­ным ар­те­рио­ло-ве­ноз­ным сбро­сом кро­ви.

 Рас­ще­п­ле­ние  то­на с за­паз­ды­ва­ни­ем аор­таль­но­го ком­по­нен­та (па­ра­док­саль­ное) встре­ча­ет­ся ред­ко. Оно обу­слов­ле­но рез­ким за­мед­ле­ни­ем фа­зы из­гна­ния кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка при сте­но­зе устья аор­ты или под­кла­пан­ном сте­но­зе, при бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Точ­но ус­та­но­вить па­ра­док­саль­ное рас­ще­п­ле­ние  то­на мож­но при со­пос­тав­ле­нии аор­таль­но­го ком­по­нен­та с ин­ци­зу­рой на кри­вой син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ка­ро­тид­ной сфиг­мо­грам­мы.

 Ам­пли­ту­да  то­на боль­ше ам­пли­ту­ды  то­на в 1,5–2 раза над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

 Об ос­лаб­ле­нии  то­на го­во­рят, ко­гда ам­пли­ту­да его рав­на или мень­ше ам­пли­ту­ды  то­на, что вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же при не­дос­та­точ­но­сти по­лу­лун­ных кла­па­нов.

 Об уси­ле­нии  то­на го­во­рят, ко­гда ам­пли­ту­да его пре­вос­хо­дит ам­пли­ту­ду  то­на бо­лее чем в 2 раза, что свя­за­но с уве­ли­че­ни­ем дав­ле­ния кро­ви в боль­шом или ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, а так­же со скле­ро­зи­ро­ва­ни­ем по­лу­лун­ных кла­па­нов.

 Ам­пли­ту­да  то­на над аор­той и ле­гоч­ной ар­те­ри­ей оди­на­ко­вая. Ес­ли  тон над аор­той по ам­пли­ту­де боль­ше  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, го­во­рят об ак­цен­те  то­на над аор­той, что на­блю­да­ет­ся при по­вы­ше­нии дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, на­при­мер при ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни. Ес­ли  тон над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей по ам­пли­ту­де боль­ше  то­на над аор­той, го­во­рят об ак­цен­те  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей, что на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Изу­чи­те до­пол­ни­тель­ные то­ны на ФКГ.

Кро­ме  и  то­нов, на ФКГ мож­но вы­явить до­пол­ни­тель­ные то­ны, ко­то­рые не все­гда оп­ре­де­ля­ют­ся при ау­скуль­та­ции: тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на,  и V то­ны.

Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на – opening snap (OS) ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на вы­со­ко­час­тот­ном ка­на­ле че­рез 0,04–0,12 сек. по­сле  то­на. Ин­тер­вал  тон–OS, как и ин­тер­вал Q– тон, за­ви­сит от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии: чем дав­ле­ние вы­ше, тем рань­ше во вре­мя диа­сто­лы от­кры­ва­ет­ся мит­раль­ный кла­пан и тем ко­ро­че ин­тер­вал  тон–OS. Тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

 тон воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те мы­шеч­ных ко­ле­ба­ний же­лу­доч­ков в фа­зе их бы­ст­ро­го на­пол­не­ния.

Его осо­бен­но­сти:

– в от­ли­чие от OS, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на низ­ко­час­тот­ном ка­на­ле в ви­де 2–3 ос­цил­ля­ций;

– воз­ни­ка­ет че­рез 0,12–0,18 сек. по­сле  то­на;

– ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся до зуб­ца Р син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ.

Раз­ли­ча­ют фи­зио­ло­ги­че­ский III тон и па­то­ло­ги­че­ский  тон.

 Фи­зио­ло­ги­че­ский  тон встре­ча­ет­ся у де­тей, под­ро­ст­ков, спорт­сме­нов, лиц мо­ло­же 30 лет, яв­ля­ет­ся сла­бым, низ­ко­час­тот­ным зву­ком, по­это­му вы­слу­ши­ва­ет­ся ре­же, чем ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся.

 Па­то­ло­ги­че­ским  тон счи­та­ет­ся, ес­ли он ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся у лиц стар­ше 30 лет, а его ам­пли­ту­да пре­вы­ша­ет 2/3 ам­пли­ту­ды  то­на. Дан­ный тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся не толь­ко в диа­па­зо­не низ­ких и сред­них, но и вы­со­ких час­тот, хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся при ау­скуль­та­ции.

V тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на низ­ко­час­тот­ном ка­на­ле в ви­де 1–2 ред­ких, ма­лой ам­пли­ту­ды ос­цил­ля­ций, со­от­вет­ст­вую­щих окон­ча­нию зуб­ца Р син­хрон­но за­пи­сы­вае­мой ЭКГ. Он сла­бый и обыч­но не слы­шен при ау­скуль­та­ции. V тон обу­слов­лен со­кра­ще­ния­ми пред­сер­дий.

Изу­чи­те изо­аку­сти­че­ские пау­зы.

Изо­аку­сти­че­ские пау­зы ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в ви­де пря­мых ли­ний по­сле  то­на (сис­то­ли­че­ская пау­за) и  то­на (диа­сто­ли­че­ская пау­за). Ес­ли пау­за пред­став­ле­на не пря­мой ли­ни­ей, а ос­цил­ля­ция­ми раз­лич­ной ве­ли­чи­ны и фор­мы, го­во­рят о на­ли­чии шу­ма (сис­то­ли­че­ско­го – по­сле  то­на и диа­сто­ли­че­ско­го – по­сле  то­на).

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие шу­мов.

При вы­яв­ле­нии шу­ма сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на сле­дую­щие мо­мен­ты:

– в ка­кую фа­зу шум ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся (в сис­то­лу или диа­сто­лу);

– ка­ко­ва ам­пли­ту­да шу­ма;

– ка­ко­ва фор­ма шу­ма;

– ка­ко­ва его про­дол­жи­тель­ность.

Для оцен­ки ин­тен­сив­но­сти шу­ма его ам­пли­ту­ду срав­ни­ва­ют с ам­пли­ту­дой  то­на:

– для шу­ма ма­лой ам­пли­ту­ды ха­рак­тер­на вы­со­та ос­цил­ля­ций, не пре­вы­шаю­щая по­ло­ви­ны ам­пли­ту­ды  то­на;

– при шу­ме сред­ней ам­пли­ту­ды ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся ос­цил­ля­ции, вы­со­та ко­то­рых со­став­ля­ет бо­лее по­ло­ви­ны  то­на;

– для шу­ма боль­шой ам­пли­ту­ды ха­рак­тер­ны ос­цил­ля­ции, вы­со­та ко­то­рых пре­вы­ша­ет ам­пли­ту­ду  то­на на вер­хуш­ке серд­ца.

Оцен­ка про­дол­жи­тель­но­сти шу­ма:

– сис­то­ла ус­лов­но де­лит­ся на 2, 3, 4 рав­ные час­ти;

– диа­сто­ла де­лит­ся на:

а) пре­сис­то­лу (от окон­ча­ния зуб­ца Р на ЭКГ до  то­на);

б) про­то­диа­сто­лу (от  до  то­на);

в) ме­зо­диа­сто­лу (ме­ж­ду пре­сис­то­лой и про­то­диа­сто­лой).

Фо­но­кар­дио­грам­ма при функ­цио­наль­ных шу­мах.

Функ­цио­наль­ный шум на ФКГ, за­ни­маю­щий од­ну треть, по­ло­ви­ну, ре­же – две тре­ти сис­то­лы, как пра­ви­ло, ве­ре­те­но­об­раз­ной фор­мы, ма­лой, ред­ко – сред­ней ам­пли­ту­ды. Му­зы­каль­ный ха­рак­тер шу­ма при ау­скуль­та­ции на ФКГ вы­ра­жен в ви­де ров­ных ос­цил­ля­ций пра­виль­ной фор­мы.

Фо­но­кар­дио­грам­ма при при­об­ре­тен­ных по­ро­ках серд­ца.

Мит­раль­ный сте­ноз. Ха­рак­тер­ны­ми при­зна­ка­ми зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки это­го по­ро­ка яв­ля­ют­ся:

1. Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды  то­на на вер­хуш­ке серд­ца. От­сут­ст­вие уве­ли­че­ния  то­на мо­жет ука­зы­вать на рез­кое ог­ра­ни­че­ние под­виж­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на (во­рон­ко­об­раз­ный сте­ноз), зна­чи­тель­ное сни­же­ние со­кра­ти­тель­ной функ­ции мио­кар­да, мо­жет быть обу­слов­ле­но мер­ца­тель­ной арит­ми­ей.

2. Уве­ли­че­ние ин­тер­ва­ла Q– тон до 0,08–0,12 сек. Сте­пень его (сте­пень за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на) на­хо­дит­ся в пря­мой за­ви­си­мо­сти от ве­ли­чи­ны дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии, а оно, в свою оче­редь, от­ра­жа­ет сте­пень су­же­ния мит­раль­но­го от­вер­стия.

3. Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей как ре­зуль­тат пе­ре­пол­не­ния ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния и ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

4. Рас­ще­п­ле­ние  то­на до 0,04–0,06 сек. с уве­ли­че­ни­ем ле­гоч­но­го ком­по­нен­та в ре­зуль­та­те за­мед­лен­но­го опо­рож­не­ния пра­во­го же­лу­доч­ка и за­паз­ды­ва­ния за­кры­тия кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии.

5. По­яв­ле­ние то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (щел­чок от­кры­тия – OS), обу­слов­лен­но­го уп­лот­не­ни­ем его ство­рок и уко­ро­че­ни­ем их сво­бод­но­го края. При рез­ком ог­ра­ни­че­нии под­виж­но­сти ство­рок этот тон мо­жет от­сут­ст­во­вать.

Боль­шое зна­че­ние для оцен­ки сте­пе­ни сте­но­за име­ет вре­мен­ный ин­тер­вал ме­ж­ду  то­ном и то­ном (щелч­ком) от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на (ин­тер­вал  тон–OS). Его про­дол­жи­тель­ность ко­леб­лет­ся от 0,04 до 0,12 сек. Чем боль­ше сте­ноз, тем рань­ше на­сту­па­ет от­кры­тие мит­раль­но­го кла­па­на, а ин­тер­вал  тон–OS ста­но­вит­ся мень­ше. Вви­ду чет­кой за­ви­си­мо­сти это­го ин­тер­ва­ла от гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком он яв­ля­ет­ся наи­бо­лее цен­ным кри­те­ри­ем в ди­аг­но­сти­ке сте­пе­ни сте­но­за по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом Q– тон.

6. Воз­ник­но­ве­ние диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма, свя­зан­но­го с су­же­ни­ем ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и де­фор­ма­ци­ей ство­рок кла­па­на. Диа­сто­ли­че­ский шум при мит­раль­ном сте­но­зе на­чи­на­ет­ся щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, а при его от­сут­ст­вии по­яв­ля­ет­ся че­рез не­ко­то­рый ин­тер­вал по­сле  то­на. При вы­ра­жен­ном сте­но­зе он за­ни­ма­ет всю диа­сто­лу и име­ет пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние.

Ин­тен­сив­ность диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма за­ви­сит от ря­да фак­то­ров: ве­ли­чи­ны мит­раль­но­го от­вер­стия, гра­ди­ен­та дав­ле­ния ме­ж­ду ле­вым пред­сер­ди­ем и ле­вым же­лу­доч­ком, сте­пе­ни де­фор­ма­ции и каль­ци­но­за мит­раль­но­го кла­па­на, со­стоя­ния кон­трак­тиль­ной спо­соб­но­сти ле­во­го пред­сер­дия, на­ли­чия мер­ца­тель­ной арит­мии. При очень рез­ком су­же­нии ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия струя кро­ви столь ма­ла, что не соз­да­ет ин­тен­сив­но­го шу­ма. В со­че­та­нии с на­ру­ше­ни­ем кон­трак­тиль­ной функ­ции ле­во­го пред­сер­дия это мо­жет при­вес­ти к пол­но­му ис­чез­но­ве­нию шу­ма («не­мая» фор­ма сте­но­за). При фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ском ана­ли­зе в та­ких слу­ча­ях сле­ду­ет иметь в ви­ду уве­ли­чен­ную ам­пли­ту­ду  то­на, на­ли­чие то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, ве­ли­чи­ну ин­тер­ва­лов Q– тон и  тон–OS.

Не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на. Сим­пто­ма­ти­ка это­го по­ро­ка сле­дую­щая:

1) ос­лаб­ле­ние  то­на;

2) уси­ле­ние  то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей при за­стое в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

3) па­то­ло­ги­че­ский  тон серд­ца;

4) убы­ваю­щий сис­то­ли­че­ский шум над вер­хуш­кой серд­ца, на­чи­наю­щий­ся сра­зу по­сле I то­на.

Диф­фе­рен­ци­ров­ка шу­ма при этом по­ро­ке с функ­цио­наль­ным шу­мом пред­став­ля­ет боль­шие труд­но­сти. По­доб­ный шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся при ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­зе, кар­диоск­ле­ро­зе, при бе­ре­мен­но­сти и у прак­ти­че­ски здо­ро­вых лю­дей. В та­ких слу­ча­ях боль­шое зна­че­ние име­ет ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние (фор­ми­ро­ва­ние мит­раль­ной не­дос­та­точ­но­сти при рев­мо­кар­ди­те, по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка при ле­че­нии ане­мии, ти­ре­о­ток­си­ко­за и т.д.).

Не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на (ор­га­ни­че­ская и от­но­си­тель­ная). Ос­нов­ным фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ским при­зна­ком яв­ля­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум, воз­ни­каю­щий вслед­ст­вие ре­гур­ги­та­ции кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в пра­вое пред­сер­дие. Шум, как пра­ви­ло, за­ни­ма­ет всю сис­то­лу. Он име­ет лен­то­вид­ную фор­му и на­рас­та­ет к на­ча­лу  то­на. Шум уси­ли­ва­ет­ся на вдо­хе и в по­ло­же­нии боль­но­го на пра­вом бо­ку, а ино­гда вы­яв­ля­ет­ся лишь в этом по­ло­же­нии. При зна­чи­тель­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка и ро­та­ции вер­хуш­ки серд­ца кза­ди мак­си­мум шу­ма оп­ре­де­ля­ет­ся не над ос­но­ва­ни­ем ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка, а ле­вее.

Вто­рым важ­ным при­зна­ком по­ро­ка яв­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский пра­во­же­лу­доч­ко­вый  тон. Его воз­ник­но­ве­ние свя­за­но с уве­ли­чен­ным диа­сто­ли­че­ским при­то­ком кро­ви к пра­во­му же­лу­доч­ку. Пра­во­же­лу­доч­ко­вый  тон ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на боль­шем рас­стоя­нии от  то­на, чем ле­во­же­лу­доч­ко­вый (ин­тер­вал со­став­ля­ет 0,16–0,18 сек.).

Три­кус­пи­даль­ный сте­ноз. Фо­но­кар­дио­гра­фи­че­ская ди­аг­но­сти­ка это­го по­ро­ка труд­на по двум при­чи­нам. Во-пер­вых, сте­ноз пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, как пра­ви­ло, на­блю­да­ет­ся лишь в со­че­та­нии с мит­раль­ным сте­но­зом. По­это­му не­об­хо­ди­ма диф­фе­рен­циа­ция сход­ной зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­ки. Во-вто­рых, дан­ный по­рок не все­гда со­про­во­ж­да­ет­ся от­чет­ли­вой зву­ко­вой сим­пто­ма­ти­кой.

Од­ним из при­зна­ков три­кус­пи­даль­но­го сте­но­за яв­ля­ет­ся рас­ще­п­ле­ние  то­на с уси­ле­ни­ем обо­их его ком­по­нен­тов (ре­зуль­тат раз­но­вре­мен­но­го за­кры­тия мит­раль­но­го и три­кус­пи­даль­но­го кла­па­нов). Тон от­кры­тия трех­створ­ча­то­го кла­па­на мож­но от­ли­чить от то­на от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на ли­бо на ос­но­ва­нии раз­ных ве­ли­чин ин­тер­ва­лов  тон–OS в мит­раль­ной и три­кус­пи­даль­ной об­лас­тях, ли­бо на ос­но­ва­нии боль­шей ам­пли­ту­ды то­на от­кры­тия в об­лас­ти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. Три­кус­пи­даль­ный диа­сто­ли­че­ский шум от­ли­ча­ют от мит­раль­но­го по иной фор­ме (ча­ще все­го это ром­бо­вид­ный пре­сис­то­ли­че­ский шум) и по боль­шей ам­пли­ту­де в три­кус­пи­даль­ной об­лас­ти.

Ука­зан­ные при­зна­ки луч­ше вы­яв­лять при ре­ги­ст­ра­ции на вы­со­те вдо­ха, в по­ло­же­нии боль­но­го на пра­вом бо­ку.

Не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты.

1. Ос­нов­ным при­зна­ком это­го по­ро­ка яв­ля­ет­ся убы­ваю­щий диа­сто­ли­че­ский шум, ко­то­рый на­чи­на­ет­ся со  то­ном. Про­тя­жен­ность и ин­тен­сив­ность шу­ма со­от­вет­ст­ву­ют сте­пе­ни не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­ных кла­па­нов. Шум оп­ре­де­ля­ет­ся в точ­ке Бот­ки­на и во вто­ром меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны. Он мо­жет хо­ро­шо про­во­дить­ся на вер­хуш­ку серд­ца.

2. Не­ред­ко оп­ре­де­ля­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум не­боль­шой ам­пли­ту­ды без чет­кой фор­мы (в пер­вой по­ло­ви­не сис­то­лы). Он обу­слов­лен ин­тен­сив­ным то­ком кро­ви ми­мо де­фор­ми­ро­ван­ных каль­ци­ни­ро­ван­ных ство­рок, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет за­вих­ре­ние кро­ви. Ос­нов­ны­ми от­ли­чия­ми это­го шу­ма при сте­но­зе устья аор­ты яв­ля­ют­ся от­сут­ст­вие ром­бо­вид­ной фор­мы и не­боль­шая ин­тен­сив­ность.

3. Ос­лаб­ле­ние  то­на на аор­те обу­слов­ле­но вы­па­де­ни­ем кла­пан­но­го ком­по­нен­та вто­ро­го то­на вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­ных кла­па­нов.

Сте­ноз устья аор­ты.

К при­зна­кам дан­но­го по­ро­ка от­но­сят­ся:

1) гру­бый сис­то­ли­че­ский шум с мак­си­му­мом во  меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны; бо­лее рез­ко­му сте­но­зу со­от­вет­ст­ву­ет бо­лее ин­тен­сив­ный шум со сме­ще­ни­ем пи­ка во вто­рую по­ло­ви­ну сис­то­лы;

2) ос­лаб­ле­ние  то­на на аор­те, обу­слов­лен­ное рез­ким сте­но­зом и каль­ци­но­зом кла­па­на.

Из­ме­ре­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (АД) – это дав­ле­ние, ко­то­рое ока­зы­ва­ет кровь на стен­ки ар­те­рий. Оно из­ме­ря­ет­ся тре­мя не­пря­мы­ми спо­со­ба­ми:

1) ау­скуль­та­тив­ным;

2) паль­па­тор­ным;

3) ос­цил­ло­гра­фи­че­ским.

Наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ным яв­ля­ет­ся ау­скуль­та­тив­ный ме­тод оп­ре­де­ле­ния АД на пле­че­вой ар­те­рии Н.С. Ко­рот­ко­ва.

Для из­ме­ре­ния АД не­об­хо­ди­мы сле­дую­щие ус­ло­вия:

1) тем­пе­ра­ту­ра в ком­на­те долж­на быть ком­форт­ной;

2) в те­че­ние 30 ми­нут до из­ме­ре­ния АД об­сле­дуе­мый не дол­жен на­пря­гать­ся, пе­ре­ох­ла­ж­дать­ся, ку­рить, при­ни­мать пи­щу;

3) пле­чо об­сле­дуе­мо­го не долж­но сдав­ли­вать­ся оде­ж­дой;

4) в те­че­ние 5 ми­нут до из­ме­ре­ния АД об­сле­дуе­мый не дол­жен из­ме­нять по­ло­же­ния те­ла.

Пра­ви­ла из­ме­ре­ния АД.

1. АД сле­ду­ет из­ме­рять на обе­их ру­ках; ес­ли та­кой воз­мож­но­сти нет, то из­ме­ре­ние про­во­дят на не­до­ми­ни­рую­щей ру­ке (у прав­шей – на ле­вой, у лев­шей – на пра­вой). При на­ли­чии асим­мет­рии АД из­ме­ре­ние про­из­во­дит­ся на той ру­ке, где ра­нее фик­си­ро­ва­лись бо­лее вы­со­кие циф­ры.

2. Ман­же­ту сле­ду­ет на­кла­ды­вать так, что­бы ее ниж­ний край на­хо­дил­ся на 2–3 см вы­ше лок­те­во­го сги­ба.

3. Ши­ри­на ман­же­ты долж­на со­став­лять не ме­нее 120% от диа­мет­ра пле­ча об­сле­дуе­мо­го в его се­ре­ди­не. Стан­дарт­ная ши­ри­на ман­же­ты для взрос­лых – 13 см. Ис­поль­зо­ва­ние та­кой ман­же­ты для из­ме­ре­ния АД у лиц, стра­даю­щих ожи­ре­ни­ем, при­ве­дет к за­вы­ше­нию ре­зуль­та­тов. Ес­ли же та­кую ман­же­ту ис­поль­зо­вать у де­тей или у лиц с тон­кой ру­кой, то циф­ры АД бу­дут за­ни­же­ны. Ре­зи­но­вый бал­лон, рас­по­ло­жен­ный внут­ри ман­жет­ки, по дли­не дол­жен по­кры­вать не ме­нее 90% ок­руж­но­сти пле­ча (стан­дарт­ная дли­на – 25,4 см).

4. Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся в по­ло­же­нии си­дя, ру­ка об­сле­дуе­мо­го долж­на рас­по­ла­гать­ся так, что­бы ниж­ний край ман­жет­ки на­хо­дил­ся на уров­не чет­вер­то­го меж­ре­бе­рья (т.е. на уров­не серд­ца). Пле­чо об­сле­дуе­мо­го долж­но при этом рас­по­ла­гать­ся под уг­лом 45 гра­ду­сов к ту­ло­ви­щу.

5. Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся в по­ло­же­нии об­сле­дуе­мо­го ле­жа, ру­ка рас­по­ла­га­ет­ся на кро­ва­ти под уг­лом 45 гра­ду­сов к ту­ло­ви­щу.

6. Воз­дух бы­ст­ро на­ка­чи­ва­ют в ман­жет­ку до тех пор, по­ка уро­вень дав­ле­ния не пре­вы­сит на 30 мм рт. ст. дав­ле­ние, при ко­то­ром ис­чез­ла пуль­са­ция в лок­те­вой ям­ке, что оп­ре­де­ля­ет­ся паль­па­тор­но или ау­скуль­та­тив­но. Это по­зво­ля­ет, во-пер­вых, из­бе­жать ошиб­ки из­ме­ре­ния при на­ли­чии ау­скуль­та­тив­но­го про­ва­ла, во-вто­рых, сни­зить тка­не­вое дав­ле­ние в ру­ке ни­же ман­жет­ки, по­вы­сив тем са­мым кро­во­ток че­рез ар­те­рию и, сле­до­ва­тель­но, точ­ность из­ме­ре­ния.

7. Дав­ле­ние в ман­жет­ке сни­жа­ют со ско­ро­стью 2 мм рт. ст. в се­кун­ду, без за­дер­жек. Ес­ли у об­сле­дуе­мо­го име­ет­ся та­хи­кар­дия, то дав­ле­ние в ман­жет­ке мож­но сни­жать не­сколь­ко бы­ст­рее, при на­ли­чии бра­ди­кар­дии – не­сколь­ко мед­лен­нее.

8. Сис­то­ли­че­ско­му АД со­от­вет­ст­ву­ет пер­вое (слы­ши­мое ухом) по­яв­ле­ние то­нов.

9. Диа­сто­ли­че­ское АД фик­си­ру­ет­ся в мо­мент ис­чез­но­ве­ния то­нов, что со­от­вет­ст­ву­ет V фа­зе Ко­рот­ко­ва. Ис­клю­че­ние со­став­ля­ют боль­ные с не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на, у ко­то­рых диа­сто­ли­че­ско­му дав­ле­нию со­от­вет­ст­ву­ет V фа­за – мо­мент вне­зап­но­го и силь­но­го при­глу­ше­ния то­нов, что свя­за­но с ис­чез­но­ве­ни­ем пре­пят­ст­вия для кро­во­то­ка по со­су­ду. В нор­ме ин­тер­вал ме­ж­ду V и V фа­за­ми со­став­ля­ет не бо­лее 10 мм рт. ст.

10. Ре­зуль­та­ты из­ме­ре­ния, по ре­ко­мен­да­ции ВОЗ, не­об­хо­ди­мо фик­си­ро­вать с точ­но­стью до 2 мм рт. ст.

11. По­сле фик­са­ции уров­ня АД не­об­хо­ди­мо бы­ст­ро сни­зить дав­ле­ние в ман­жет­ке до ну­ля.

12. По­втор­ное из­ме­ре­ние АД на той же ру­ке мож­но про­во­дить не ра­нее чем че­рез 1 ми­ну­ту.

Нор­маль­ным счи­та­ет­ся сис­то­ли­че­ское АД, не пре­вы­шаю­щее 130 мм рт. ст., диа­сто­ли­че­ское – не пре­вы­шаю­щее 85 мм рт. ст.

Сис­то­ли­че­ское АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диа­сто­ли­че­ское АД от 85 до 89 мм рт. ст. оп­ре­де­ля­ют как «по­вы­шен­ное нор­маль­ное». Ли­ца с по­вы­шен­ным нор­маль­ным АД долж­ны об­сле­до­вать­ся не ме­нее 1 раза в год. Ди­аг­ноз ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии ста­вит­ся, ес­ли хо­тя бы при двух из­ме­ре­ни­ях во вре­мя, по мень­шей ме­ре, двух ви­зи­тов к вра­чу сис­то­ли­че­ское АД со­став­ля­ет не ме­нее 140 мм рт. ст. и/или диа­сто­ли­че­ское АД – не ме­нее 90 мм рт. ст.

Сис­то­ли­че­ское АД – это мак­си­маль­ное дав­ле­ние в ар­те­ри­аль­ной сис­те­ме во вре­мя сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка. Оно обу­слов­ле­но, в ос­нов­ном, удар­ным объ­е­мом серд­ца и эла­стич­но­стью аор­ты и круп­ных ар­те­рий.

Диа­сто­ли­че­ское АД – это ми­ни­маль­ное дав­ле­ние в ар­те­ри­ях во вре­мя диа­сто­лы серд­ца. Оно во мно­гом оп­ре­де­ля­ет­ся уров­нем то­ну­са пе­ри­фе­ри­че­ских ар­те­рий.

Пуль­со­вое АД – это раз­ность ме­ж­ду ве­ли­чи­на­ми сис­то­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го АД. В нор­ме оно со­став­ля­ет 40–50 мм рт. ст. Вы­со­кое пуль­со­вое дав­ле­ние мо­жет вы­яв­лять­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при изо­ли­ро­ван­ной сис­то­ли­че­ской ги­пер­то­нии.

Сред­ним на­зы­ва­ет­ся то по­сто­ян­ное дав­ле­ние, ко­то­рое без пуль­са­ции мо­жет обес­пе­чить про­дви­же­ние кро­ви по со­су­дам с той же ско­ро­стью, что и при дви­же­нии с пуль­са­ци­ей. Сред­нее АД мож­но оп­ре­де­лить ос­цил­ло­гра­фи­че­ским ме­то­дом или рас­счи­тать по фор­му­ле:

Сред­нее АД = диа­сто­ли­че­ское АД – 1/3 пуль­со­во­го АД.

Ба­заль­ным на­зы­ва­ет­ся дав­ле­ние, из­ме­рен­ное ут­ром в по­кое. В нор­ме оно яв­ля­ет­ся са­мым низ­ким.

Ес­ли АД из­ме­ря­ет­ся у боль­ных с ри­гид­ны­ми скле­ро­зи­ро­ван­ны­ми со­су­да­ми, вы­яв­ляе­мые ве­ли­чи­ны сис­то­ли­че­ско­го АД мо­гут пре­вы­шать ис­тин­ное зна­че­ние на 30 мм рт. ст. (не бо­лее). У не­ко­то­рых боль­ных АД бы­ва­ет труд­но из­ме­рить из-за пло­хой слы­ши­мо­сти то­нов Ко­рот­ко­ва (при аор­таль­ным сте­но­зе, вы­ра­жен­ной сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и сни­жен­ном удар­ном объ­е­ме, су­же­нии про­све­та ма­ги­ст­раль­ной ар­те­рии). Для то­го, что­бы улуч­шить зву­ча­ние фаз Ко­рот­ко­ва, ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ред из­ме­ре­ни­ем АД про­де­лать не­сколь­ко сги­ба­ний и раз­ги­ба­ний ру­ки в лок­те­вом сус­та­ве, в ре­зуль­та­те че­го со­су­ды рас­ши­рят­ся.

При­жа­тие сте­то­ско­па к ру­ке не ока­зы­ва­ет влия­ния на сис­то­ли­че­ское АД, а циф­ры диа­сто­ли­че­ско­го АД при силь­ном при­жа­тии мо­гут ока­зать­ся зна­чи­тель­но за­ни­жен­ны­ми.

Из­ме­ре­ние АД на но­гах.

Об­сле­дуе­мый ло­жит­ся на жи­вот. На­кла­ды­ва­ет­ся ман­же­та ши­ри­ной 20 см (ман­же­та для лиц с ожи­ре­ни­ем). Бал­лон, соз­даю­щий дав­ле­ние, рас­по­ла­га­ет­ся на зад­ней по­верх­но­сти се­ре­ди­ны бед­ра. Ау­скуль­та­ция про­во­дит­ся в под­ко­лен­ной ям­ке. В нор­ме диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние на ру­ках и на но­гах оди­на­ко­во, а сис­то­ли­че­ское АД на но­гах на 20 мм рт. ст. вы­ше, чем на ру­ках.