ukazaniya_po_vph_2013

71

раненого или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде предприятиямиизготовителями. Их повторное использование запрещается.

Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный) или химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства и в руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели.

Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты; детали приборов и аппаратов из коррозионностойких металлов и стекла; бельё; перевязочный материал; изделия из резин, латекса и отдельных видов пластмасс.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновения видимой влаги. Использование сушильных шкафов (типа ШСС) для стерилизации воздушным методом запрещается.

Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств, как правило, применяют, для стерилизации изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие официально рекомендуемые, доступные методы стерилизации. Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих средств, обладающих спороцидным действием. Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть сухими.

При стерилизации растворами химических средств все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики; используют стерильные емкости для стерилизации и отмывания изделий стерильной питьевой водой от остатков средства. Изделия промывают согласно рекомендациям, изложенным в инструкции по применению конкретного средства.

При оказании стоматологической помощи допускается применять гласперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для

72

стерилизации рабочих частей более крупных стоматологических инструментов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных шариков.

Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов.

При паровом и воздушном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке. Упаковочные материалы используют однократно.

При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами.

При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению.

Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год. Контроль работы стерилизаторов ведется в специальном журнале по установленной форме (название, дата начала и окончания журнала, указание норматив- но-технической документации контроля работы стерилизаторов, графы таблицы: дата, название и марка стерилизации, стерилизуемые изделия (наименование, количество), упаковка, время стерилизации в мин. (начало, конец), режим (давление, температура), тест контроль (биологический, термический, химический), подпись. Учет стерилизации химическим методом (с помощью растворов дезинфицирующих средств) также ведется в специальном журнале, в котором выделяют графы: дата, емкости для стерилизации и объем в литрах, наименование изделий медицинского назначения, стерилизующий агент, режим стерилизации (температура, время экспозиции), ФИО ответственного за стерилизацию, подпись.

Контроль стерильности осуществляется с помощью внутренних (вкладываются внутрь биксов) и наружных (кладутся на биксы) одноразовых «химических индикаторов», представляющих собой бумажные самоклеющиеся полоски с нанесенным химическим составом, изменяющим цвет после надлежащего прохождения режима стерилизации. При их отсутствии могут быть использованы термические индикаторы стерилизации, которые плавятся и изменяют свой цвет при достижении определенной температуры (антипирин - 110°С бензойная кислота - 122,36°С, мочевина - 132,7°С, тиомочевина - 182-187°С, аскорбиновая кислота - 187-192°С и др.).

-I режим (давление 2 атм., t - 132°С);

-II режим (давление 1,1 атм., t - 120°С);

-cухожаровые шкафы (t - 180°С - 60 мин, t - 160°С - 150 мин).

Качество стерилизации перевязочного материала и белья периодически

контролируют бактериологическим методом (1 раз в 7-10 дней), который является самым надежным при контроле стерильности.

73

Результаты контроля стерильности регистрируются в рабочем журнале на стерильность, в котором указываются дата начала и окончания его ведения, методы отбора образцов и их лабораторные исследования, нормативнотехническая документация, по которой они проводятся и графы: дата, № п/п, регистрационный номер, материал, учреждение или место взятия материала, обработка материала и дата посева, исследование (в аэробных или анаэробных условиях), результат исследования, дата окончания исследования и подпись лица, проводившего исследование.

Хранение простерилизованных изделий. Хранение изделий, просте-

рилизованных фабрично в упакованном виде, осуществляют в шкафах и на рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению.

Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрализованной системе обработки в следующих случаях:

-при стерилизации изделий медицинского назначения растворами химических средств;

-при стерилизации металлических инструментов термическими методами (гласперленовый, инфракрасный, воздушный, паровой) в портативных стерилизаторах.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет.

При необходимости, инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в слу-

чае отсутствия таких камер - на стерильном столе не более 6 часов.

Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования, но не более чем в течение 6 часов с момента вскрытия упаковок (коробок).

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Категорически запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации изделий.

При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.

При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток.

74

Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации.

Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в специальном журнале.

Порядок проведения стерилизации медицинских материалов. Ис-

пользуемые при оказании медицинской помощи в полевых условиях перевя- зочные материалы и белье стерилизуют заранее и упаковывают таким образом, что они могут длительно сохранять стерильность. В стационарных условиях стерилизация перевязочного материала и операционного белья осуществляется на месте.

Перевязочный материал и белье стерилизуют в автоклавах стерилиза- ционно-дистилляционных установок. При соответствующей упаковке и хранении эти материалы годны к употреблению от 3 до 20 суток.

При работе с автоклавом необходимо тщательно соблюдать технику безопасности. Разрешение на установку и эксплуатацию парового стерилизатора выдает инспекция Котлонадзора. Представители Котлонадзора систематически проверяют исправность автоклава и дают разрешение на его использование. К эксплуатации автоклава и стерилизационно-дистилляционных установок допускаются лица, детально изучившие их устройство соответствующего типа, правила работы и сдавшие экзамен по техническому минимуму специальной комиссии.

Основное правило при подготовке перевязочного материала к стерилизации – обязательное подворачивание краев куска марли внутрь, что предотвращает попадание мелких нитей в рану.

К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся сзади, простыни, полотенца, полотняные салфетки, шапочки и маски. Для стерилизации перевязочный материал и белье должны помещаться в специальные контейнеры (биксы) или упаковки. Отверстия биксов должны быть открытыми. Продолжительность стерилизации перевязочного материала и белья определяется давлением пара в стерилизаторе при давлении 1,1 атм. - 45 мин, при давлении 2 атм. - 20 мин.

Момент, когда давление в стерилизаторе поднялось до нужного, принимают за начало стерилизации. Давление в стерилизаторе регулируется предохранительным клапаном и интенсивностью нагревания. По окончании стерилизации пар выпускают через выпускной кран, приоткрывают крышку стерилизатора и в таком положении проводят сушку материалов за счет тепла стенок стерилизатора. Надежность стерилизации перевязочного материала и белья должна обязательно контролироваться при каждой стерилизации.

Стерилизацию резиновых перчаток осуществляют только в исключи-

тельных случаях при недостатке медицинского имущества в полевых условиях (перчатки относятся к изделиям, предназначенным для одноразового использования). В этих случаях перчатки стерилизуют в автоклаве при температуре 120°С, экспозиция составляет 45 минут. Перед стерилизацией их тщательно промывают, высушивают, пересыпают внутри и снаружи тальком,

75

раскладывают попарно и заворачивают в марлевые салфетки. Между пальцами прокладывается марля в 1-2 слоя. Перчатки дольше сохраняют прочность при химической стерилизации в 6% растворе перекиси водорода в течение 5 часов или в 4,8% растворе первомура в течение 20 минут (при такой химической стерилизации необходимо тщательно отмыть перчатки перед использованием стерильной водой).

При длительной непрерывной работе перчатки необходимо периодически отмывать, не снимая с рук, раствором фурациллина 1:1000, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с последующим протиранием спиртом. Использованные перчатки, подвергаются дезинфекции в 3% растворе хлорамина (экспозиция 60 мин), 6% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором синтетических моющих средств (экспозиция 1 час).

Стерилизация шовного материала (только при отсутствии готового стерильного шовного материала в ампулах!) осуществляется автоклавированием (давление 1,1 атм, t - 120°С, экспозиция 60 мин) однократно, т.к. при повторном автоклавировании нить теряет прочность.

Шовный материал перед первым употреблением подвергают бактериологическому контролю.

Контроль работы стерилизаторов проводят в соответствии с действующими документами: физическим (с использованием контрольноизмерительных приборов), химическим (с использованием химических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологических индикаторов) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физическим и химическим методами.

Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов бактериологических исследований при контроле стерильности изделий медицинского назначения. Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год. Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения проводят ответственные лица и специалисты, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Стерилизация инструментов кипячением применяется только в край-

нем случае при отсутствии сухожаровых шкафов и паровых шкафов в полевых условиях. После предстерилизационной обработки инструменты стерилизуют с помощью кипящей воды и пара в стерилизаторе, представляющем собой четырехугольную металлическую коробку. При отсутствии стерилизатора можно использовать чистую металлическую кастрюлю, таз и другие емкости. В стерилизатор наливают воду и добавляют гидрокарбонат натрия (двууглекислую соду) для получения 2% раствора.

Стерилизатор включают в электрическую сеть или ставят на электрическую плитку, примус или газовую горелку. В сетку стерилизатора (лоток) укладывают инструменты и при закипании воды опускают в стерилизатор с помощью крючков. В этот момент кипячение прекращается. Началом стери-

76

лизации считается время, когда вода закипит вновь. Инструменты кипятят 40 мин. После этого лоток с инструментами вынимают и переносят на столик, покрытый стерильной простыней. Для предотвращения оседания накипи на инструментах дно стерилизатора покрывают зашитой в марлю ватой из расчета 3 г ваты на 1 л воды.

ВАЖНО:

1.Соблюдение асептики и антисептики на войне – непреложное правило.

2.Риск возникновения вспышек заболевания в зоне боевых действий существенно выше, а потому правила дезинфекции должны соблюдаться неукоснительно.

3.Гигиеническая обработка рук медицинского персонала снижает общее число инфекционных осложнений, предотвращая перекрестную контаминацию.

4.Для обработки рук хирурга, а также для операционного поля применяется любой из доступных и эффективных методов антисептики в зависимости от уровня медицинского учреждения.

5.Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения производится в соответствии с их особенностями и назначением.

77

Глава 6

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У РАНЕНЫХ

Частота травматического шока у раненых в современных военных конфликтах достигает 20-25%. Травматический шок является одной из форм12 острого периода травматической болезни.

6.1. Патогенез травматического шока

Травматический шок - это острый патологический процесс, развивающийся в ответ на тяжелое ранение (травму), который характеризуется значительными нарушениями в жизненно важных системах (прежде всего в системе кровообращения) и крайним напряжением адаптационных механизмов организма.

Полиэтиологичность травматического шока определяется тем, что его формирование происходит в результате взаимодействия расстройств кровообращения, обусловленных острой кровопотерей; нарушений легочного и тканевого газообмена; отравления организма продуктами разрушенных тканей и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения; мощного потока нервно-болевых (ноцицептивных) импульсов из зоны повреждения в головной мозг и эндокринную систему; нарушения функции поврежденных жизненно важных органов.

Полипатогенетические процессы развития травматического шока запускаются первичными нарушениями микроциркуляции вследствие острой кровопотери (без кровопотери шока не бывает!).

Острая недостаточность кровообращения и перфузии тканей кровью

приводят к несоответствию между возрастающими энергетическими потребностями организма и сниженными возможностями микроциркуляции. Важным фактором, определяющим патологию системы кровообращения при травматическом шоке, является неэффективная работа сердца. Недостаточ- ный сердечный выброс обусловлен не только снижением венозного возврата, но и истощением механизмов срочной компенсации из-за гипоксии миокарда, развитием в нем метаболических нарушений, уменьшением содержания в миокарде катехоламинов, снижением его реакции на симпатическую стимуляцию и катехоламины, циркулирующие в крови.

При травматическом шоке включаются защитные срочные компен- саторные механизмы, направленные на поддержание кровообращения жизненно важных органов. Один из механизмов компенсации заключается в централизации кровообращения - развитии распространенного сосудистого спазма (в первую очередь артериол, метартериол и прекапиллярных сфинктеров), направленного на экстренное устранение несоответствия ОЦК емкости сосудистого русла. Общая сосудистая реакция не распространяется лишь

12 Другие формы - острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, травматическая кома

78

на артерии сердца и головного мозга, практически лишенные альфаадренорецепторов, реализующих вазоконстрикторный эффект адреналина и норадреналина.

Механизмом срочной компенсации, направленным на устранение несоответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла, является аутогемоди- люция - усиленное перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое. Однако этот механизм - сравнительно медленный, так даже при кровопотере, превышающей 30-40% ОЦК, скорость поступления жидкости из интерстиция в сосудистое русло не превышает 150 мл/час.

В реакции срочной компенсации кровопотери определенное значение

имеет почечный механизм задержки воды и электролитов. Он связан с уменьшением фильтрации первичной мочи (снижение фильтрационного давления в сочетании со спазмом ренальных сосудов) и возрастанием реабсорбции воды и солей в канальцевом аппарате почек под действием антидиуретического гормона и альдостерона.

Если устранения патогенетических факторов шока не происходит и ги-

поксия сохраняется, механизмы компенсации истощаются. Расстройства микроциркуляции прогрессируют и, вместо защитных, принимают патологическую направленность. Интенсивное выделение в кровоток поврежденными и ишемизированными тканями гистамина, брадикинина, молочной кислоты, обладающих сосудорасширяющим действием; поступление из кишечника микробных токсинов (феномен транслокации); снижение из-за гипоксии и ацидоза чувствительности гладкомышечных элементов сосудов к нервным влияниям и катехоламинам - приводят к тому, что вазоконстрикция сменяет-

ся вазодилатацией. Происходит патологическое депонирование крови в поте-

рявших тонус метартериолах и расширенных капиллярах. Из-за влияния эндотоксинов и гипоксии самой сосудистой стенки увеличивается ее проницаемость, жидкая часть крови уходит в интерстиций (феномен «внутренней потери крови»).

Важным звеном патогенеза травматического шока, даже при отсутствии прямого ранения груди, является острая дыхательная недостаточ- ность. По характеру она, как правило, паренхиматозно-вентиляционная, а наиболее типичным ее проявлением является прогрессирующая артериальная гипоксемия. Причинами развития ОДН служат слабость дыхательных мышц в условиях циркуляторной гипоксии; болевой «тормоз» дыхания; эмболизация микрососудов легких из-за внутрисосудистой коагуляции, жировых глобул, ятрогении трансфузий и инфузий; интерстициальный отек легких из-за повышения проницаемости мембран микрососудов эндотоксинами, гипоксии сосудистой стенки, гипопротеинемии; микроателектазирование вследствие снижения образования и усиленного разрушения сурфактанта.

Сочетание циркуляторной, гемической (вследствие анемии) и легочной

гипоксии является ключевым моментом патогенеза травматического шока.

Гипоксия и тканевая гипоперфузия обусловливают нарушения метаболизма, иммунного статуса, гемостаза, приводят к нарастанию эндотоксикоза.

79

Роль болевой (ноцицептивной) импульсации в этиопатогенезе травмати-

ческого шока также очень значительна. На основе потока ноцицептивных импульсов в значительной степени формируется неспецифическая стрессреакция организма в ответ на травму. В ее генезе существенное значение придается и афферентной импульсации с интероцепторов сердечнососудистой системы, особенно при уменьшении ОЦК, вызванном острой массивной кровопотерей.

Дальнейшее углубление метаболических расстройств и нарушений микроциркуляции при травматическом шоке связано с эндотоксикозом, который начинает проявляться уже через 15-20 мин после ранения. Эндотоксинами являются, прежде всего, среднемолекулярные полипептиды (простые и сложные пептиды, нуклеотиды, гликопептиды, гуморальные регуляторы, производные глюкуроновых кислот, фрагменты коллагена и фибриногена).

Центральные метаболические реакции при травматическом шоке -

это гипергликемия (обусловлена увеличением инкреции катехоламинов, соматотропного гормона, глюкокортикоидов и глюкагона), гипопротеинемия (из-за усиленного катаболизма, выхода низкодисперсных фракций в интерстиций, нарушения процессов дезаминирования и переаминирования в печени) и ускорение липолиза (вследствие активации липаз для превращения нейтрального жира в свободные жирные кислоты - источник энергии). Электро- литные нарушения, характерные для травматического шока, проявляются потерей ионов калия клетками вследствие неэффективности энергоемкого калий-натриевого насоса, задержкой ионов натрия альдостероном, потерей катионов фосфора из-за нарушения синтеза АТФ и потерей анионов хлора из-за выхода их в желудочно-кишечный тракт и концентрации в зоне повреждения. Тканевая гипоксия приводит к накоплению осмотически активных веществ (мочевина, глюкоза, ионы натрия, лактат, пируват, кетоновые тела и др.), что при травматическом шоке последовательно вызывает гиперосмоляр- ность клеток, интерстиция, плазмы и мочи. Для раненых в состоянии травматического шока характерен метаболический ацидоз, который имеет место в 90% случаев, причем в 70% из них данное нарушение кислотно-основного состояния является некомпенсированным. Ацидоз вместе с коагулопатией потребления и гипотермией составляют «смертельную триаду», развивающуюся у тяжелораненых с шоком и массивной кровопотерей.

6.2. Клиника и классификация травматического шока

В качестве общих клинических признаков травматического шока необходимо выделить бледность кожного покрова, расстройство сознания от умеренной заторможенности до сопора, снижение уровня систолического АД, нарушение внешнего дыхания различной выраженности.

Имеет большое значение адекватная оценка тяжести повреждений различной локализации, величины кровопотери. Влияние представленных показателей на степень тяжести травматического шока отражено в табл.6.1.

	80
	Таблица 6.1.
Классификация травматического шока по степени тяжести
Степень	Клинические критерии
тяжести шока
I степень	Повреждение средней тяжести, чаще изолированное.
	Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умерен-
	ная заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в мин, сист.
	АД не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1,0 л (20% ОЦК)
II степень	Повреждение тяжелое, нередко сочетанное или множест-
	венное. Общее состояние тяжелое. Выраженная затормо-
	женность, бледность. ЧСС 100-120 в мин., сист. АД 90-70
	мм рт.ст. Кровопотеря до 1,5 л (30% ОЦК)
III степень	Повреждение тяжелое или крайне тяжелое, сочетанное
	или множественное, нередко - с повреждением жизненно
	важных органов. Общее состояние крайне тяжелое. Ог-
	лушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипо-
	рефлексия. Возможна анурия. ЧСС 120-160 в мин., пульс
	слабого наполнения, сист. АД 70-50 мм рт.ст. Кровопоте-
	ря до 2,0 л (40% ОЦК)
Терминальное	Повреждение крайне тяжелое, сочетанное или множест-
состояние	венное, с повреждением жизненно важных органов. Со-
	пор или кома. Резкая бледность, синюшность, гипореф-
	лексия, анурия. Сист. АД менее 50 мм рт.ст., пульс на пе-
	риферических сосудах не определяется. Кровопотеря бо-
	лее 2,0-3,0 л (более 40-60% ОЦК)

Ориентировочное определение величины кровопотери в остром периоде травматической болезни осуществляется по характеру и локализации повреждений (табл. 6.2.), а также по лабораторным показателям - гематокриту и гемоглобину (табл. 6.3.).

Таблица 6.2. Приблизительная величина кровопотери в зависимости от характера и

локализации повреждений (для человека массой тела 70 кг)

Характер и локализация повреждений		Кровопотеря,	Дефицит
		л	ОЦК, %
Травма черепа открытая		1,0	20
Травма груди:
-	закрытая	1,0	20
-	открытая	1,5	30
Травма органов живота:
-	закрытая	1,5	30
-	открытая	2,0	40
Переломы:
-	костей таза стабильные	1,0	20