Коронарная ангиография
• Стрелкой указан стеноз правой коронарной артерии
Коронарная ангиография
• Коронарная ангиография при остром нижнем инфаркте миокарда до и после чрескожной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием (стрелкой указано место окклюзии)
Стойкий подъем ST на ЭКГ
ИМ
с подъемом ST
Тактика
Госпитализация по поводу внезапной сильной боли в грудной клетке
Рабочий диагноз: ОКС (правомерен до 48 часов)
Изменения |
Нормальная |
ST-T на ЭКГ |
ЭКГ |
Повышение тропонина |
Нормальный тропонин |
ИМ без |
Нестабильная |
подъема ST |
стенокардия |
Стратификация риска ОКС без подъема ST
|
Высокий риск |
Промежуточный риск |
Низкий риск |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
Учащение ангинозных приступов в |
ИМ в анамнезе, коронарное |
Нет данных |
|
|
||
Анамнез |
предшествующие 48 ч |
|
шунтирование, атеросклероз в др. |
|
|
|
|
|
|
|
областях. Прием АСК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Продолжительные боли, более 20 |
Продолжительные боли, более 20 |
Впервые |
возникшая |
и |
||
|
минут в покое |
|
минут боли в покое, |
в настоящее |
прогрессирующая стенокардия |
||
Характеристика |
|
|
время купированные. Стенокардия |
III или IV класса в течение 2 |
|||
болей |
|
|
покоя менее 20 мин или приступы, |
недель без |
продолжительных |
||
|
|
|
проходящие в покое и после |
болей. |
|
|
|
|
|
|
приема нитроглицерина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физикальное |
Отек лёгких, хрипы, |
артериальная |
Возраст старше 70 лет |
Норма |
|
|
|
гипотензия, |
брадикардия, |
|
|
|
|
|
|
исследование |
|
|
|
|
|
||
тахикардия Возраст старше 75 лет |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
ЭКГ |
Транзиторное смещение сегмента ST |
Инверсия зубца Т> |
чем на 0,02 |
Нормальная ЭКГ |
|
||
более чем на 0,05 мВ |
|
мВ. Патологические зубцы Q |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечные |
Повышение ровня тропонина Т или |
Незначительное |
повышение |
Норма |
|
|
|
тропонина I выше 0,1 нг/мл |
тропонина |
|
|
|
|
||
тропонины |
|
|
|
|
|||
|
|
Т от 0,01 до 0,1 нг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ранняя стратификация риска по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
Шкала позволяет оценить риск летальности и развития ИМ. Учитывает клинические параметры, возраст, ЧСС, САД, степень СН по Killip, ЭКГ, кардиоспецифичные маркёры, уровень креатинина, факт остановки сердца
1.Очень высокий риск – рефрактерная стенокардия + ОСН ± НРС ± нестабильность гемодинамики
2.Высокий риск – GRACE>140
3.Умеренный риск – GRACE 109-140
4.Низкий риск – GRACE ≤108
Лечение
Обезболивание: нитраты
В целях обезболивания применяют короткодействующие нитраты, которые помимо этого оказывают антиангинальное и вазодилатируещее действие
•Доза: 0,4 мг в виде таблеток сублингвально или спрея
•Внутривенное введение более
эффективно в |
отношении |
|
уменьшения |
симптомов |
и |
регрессии депрессии сегмента ST |
|
|
•Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов – показание для введения наркотических анальгетиков
Увеличение содержание свободного радикала NO
Активация гуанилатциклазной системы и увеличение содержания ЦГМФ
Дефосфорилирование легких цепей миозина в ГМК
Дилатация вен и крупных артерий
Снижение венозного возврата к сердцу (преднагрузки) Снижение ОПСС и АД (постнагрузки)
Уменьшение потребности миокарда в кислороде, повышение кровоснабжения ишемизированного участка
Обезболивание: наркотические анальгетики
•Данные препараты следует вводить только внутривенно (обычно применяются при ОКС с подъемом ST). Средство выбора – морфин, который помимо обезболивания способствует уменьшению страха, возбуждения, симпатической активности,
увеличивая тонус блуждающего нерва вызывает расширение периферических артерий и вен.
•10 мг морфина гидрохлорида разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первоначально вводят 2-4 мг лекарственного вещества,
при необходимости повторяют каждые 5-15 минут по 2-4 мг до купирования боли.
Кислородотерапия
•Чаще актуальна при ОКС с подъемом ST
•Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом <95 %), острой СН. При тяжелой СН, отеке легких для коррекции выраженной гипоксемии могут потребоваться различные способы поддержки дыхания, включая интубацию трахеи с ИВЛ.
Препараты, влияющие на гемостаз
•Пациенты с ОКС, начиная с момента первого контакта с медицинским персоналом, должны получать двойную антиагрегантную терапию в виде комбинации ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов рецепторов аденозиндифосфата — Р2Y12 (клопидогрела или тикагрелора)
•После перенесенного ОКС риск неблагоприятного исхода остается высоким, что обусловливает необходимость в длительной вторичной профилактике тромбообразования, включающей прием антиагрегантов и антикоагулянтов.