Методические руководства кафедры / Доп. материал / 03 ОКС

Фондапаринукс натрия

Модифицированная молекула высокоаффинного пентасахарида гепарина, первый синтетический селективный ингибитор активированного Х фактора, одобренный к

клиническому применению.

•Не рекомендуется использовать при первичном чрескожном коронарном вмешательстве

•При тромболитической терапии наиболее эффективны длительные подкожные инъекции, первая доза вводится

внутривенно болюсом

• Нет

необходимости

в

регулярном

Избирательно связывается с антитромбином III

Усиливает исходную нейтрализацию Xа (примерно в 300 раз)

Прерывает каскад коагуляции

Ингибирует тромбообразование

коагулогическом контроле

Варфарин

•В отличие от гепаринов, данный антикоагулянт является непрямым, то есть, не действует напрямую на факторы свертывания. Механизм действия варфарина основан на ингибировании витамина К: препятствует превращению неактивного К-эпоксида в активный витамин К-гидрохинон. В результате чего блокируется выработка К-зависимых факторов свертывания крови: II, VII, IX, X и замедляется процесс свертывания.

•Варфарин метаболизируется в печени при участии системы цитохрома P-450, что обусловливает его лекарственное взаимодействие, индивидуальную чувствительность к препарату, вплоть до полной резистентности. Препарат имеет множество побочных эффектов и обширный перечень эндогенных и экзогенных факторов, влияющих на его действие. Вышеперечисленные факторы ограничивают применение варфарина

Варфарин

Переход на варфарин показан:

•при постоянной фибрилляции предсердий

•при тромбозе полости ЛЖ с высокой вероятностью его фрагментации (рыхлый тромб)

•при ХСН с ФВ < 30%

•при механических искусственных клапанах сердца

•при венозных тромбозах и ТЭЛА, тромбоэмболиях в анамнезе

•Препарат назначает под контролем международного нормализованного отношения

(МНО), референсные значения: 2,0-3,0.

Тактика определяется после установления варианта ОКС

	ЧКВ, Тромболизис	ЧКВ + Антикоагулянты
ОКС с		ОКС без
подъемом		подъема ST
ST
	Антикоагулянты +
	Антитромбоцитарные	Антитромбоцитарные
	препараты	препараты

Восстановление коронарной перфузии

•При ОКС с подъемом ST повреждение миокарда в результате окклюзии коронарной артерии развивается быстро, и уже через 4-6 часов от начала первых симптомов большая часть ишемизированного миокарда некротизируется.

•Только восстановление коронарного кровотока в первые 12 часов от начала первых симптомов достоверно улучшает прогноз. Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 часа.

•Восстановление коронарного кровотока в течение первого часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некроза минимальными (ИМ без образования патологических зубцов Q на ЭКГ).

Тромболитическая терапия

•Суть тромболитической терапии заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз.

Показания:

•Время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или при появлении блокады левой ножки пучка Гиса

•Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T)

Тромболитическая терапия

	Фибринолитик	Доза		Польза/риск
			Кровоток удается восстановить в 55%
	Стрептокиназа	В/в 1500000 МЕ за 30-60 мин	случаев,	выраженная		антигенная
			активность
		В/в 90 мин, доза определяется по весу	> стрептокиназы,		но	наблюдается
	Алтеплаза		большее	количество внутричерепных
		(1мг/кг массы тела)
			кровотечений
		В/в 5-10 сек, доза определяется по весу	Сопоставима с алтеплазой и меньше
	Тенектеплаза	(30 мг при МT <60 кг, 35мг – 60-70кг,	риск крупных внечерепных
		40 мг – 70-80 кг, 45 мг – 80-90 кг, 50 мг	кровотечений, можно использоваться в
		– МТ >90 кг)	виде однократного введения болюса
		В/в по схеме болюс + инфузия (болюс	Преимущество		в	отсутствии
	Проурокиназа		антигенности, что позволяет в отличие
		– 2000000МЕ, инфузия – 6000000 МЕ)
	рекомбинантная		от стрептокиназы, повторно вводить в
		за 60 мин
			любое время

Тромболитическая терапия

Абсолютные противопоказания

•Перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии

•Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

•Повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации

•Недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель)

• Желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца)

•Геморрагический диатез

•Расслоение аорты

•Пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов

Тромболитическая терапия

Относительные противопоказания

•Транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев

•Наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.)

•Тяжелое заболевание печени

•Инфекционный эндокардит

•Травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация

•Для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее

•Беременность и 1-я неделя после родов

•Обострение язвенной болезни

•Прием антагонистов витамина К (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения)

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

•ЧКВ – эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии. При ОКС без подъема ST ЧКВ выполняется для лечения рецидивирующей ишемии и предотвращения ИМ и смерти.

•Если реперфузионная терапия начинается с ЧКВ – тогда ЧКВ называют первичным,

что имеет ряд преимуществ перед ТЛТ: более частое (до 90-95%) и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА; при ЧКВ существенно реже наблюдаются геморрагические осложнения; ЧКВ может быть использовано во многих случаях, когда имеются противопоказания к ТЛТ.