Чрескожное коронарное вмешательство
(ЧКВ)
Рис. 1
Балонная ангиопластика
• Термин «баллонная» означает, что восстановление просвета |
|
поражённой артерии (рис.1) происходит путём проведения |
|
катетера с баллоном и последующем его раздуванием. Рисунок |
Рис. 2 |
|
|
2 демонстрирует восстановление просвета артерии путём |
|
раздувания баллона. |
|
Стентирование |
Рис. 3 |
|
|
• В некоторых случаях в просвет артерии после этого |
|
устанавливается стент (рис.3) для поддержания просвета |
|
сосуда |
|
Процедура баллонной ангиопластики [электронный ресурс]
URL: https://noatero.ru/ru/procedura-ballonnoy-angioplastiki-so-stentirovaniem
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Наиболее эффективно проводить в течении 90 минут, которые, согласно рекомендациям
ESC 2017 года, отсчитываются с момента диагностики ИМ с подъемом ST (то есть, с
момента проведения ЭКГ). Первичное ЧКВ проводится на фоне двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) (наилучшие результаты получены при комбинации АСК с тикагрелором).
Сопутствующая антикоагулянтная терапия представлена НФГ, НМГ.
Основное противопоказание: невозможность назначения ДАТ.
Относительное противопоказания: ОПН, ХБП, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза, активный инфекционный процесс, острый
инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная АГ, выраженные нарушения КОС.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
АКШ – это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.
При аортокоронарном шунтировании используют «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА), дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.
Если состояние больного стабилизировано, предпочтительно отсрочить операцию КШ. Через 2-3 недели после ИМ с подъемом ST риск КШ снижается и сопоставим с риском в более отдаленном периоде (через 3-6 месяцев).
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Показания к неотложному АКШ
•Неудачная попытка ЧКВ при продолжающихся ангинозных болях
•Противопоказания или невозможность ТЛТ и ЧКВ при продолжающихся болях
•При «механических» осложнениях ИМ, требующих неотложного хирургического вмешательства
•При поражении ствола ЛКА (или эквивалентном поражении), у больных с КШ в пределах 36 часов от начала ангинозного приступа, если операция может быть проведена не позже 18 часов от развития шока
•При жизнеугрожающих желудочковых аритмиях на фоне стеноза ствола ЛКА > 50% или другом эквивалентном поражении
•При невозможности ТЛТ или ЧКВ, особенно если обнаружено поражение общего ствола ЛКА или другое эквивалентное поражение
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Абсолютными противопоказаниями являются: диффузное поражение всех
коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности.
Относительными противопоказаниями являются: тяжелые сопутствующие
заболевания, в частности, хронических неспецифические заболевания легких
(ХНЗЛ), почечная недостаточность, онкологические заболевания, пожилой
возраст.
Сопутствующая терапия. Бета –адреноблокаторы
Оказывают действие за счет блокирования β-1 рецепторов:
Локализация |
Эффект активации рецептора |
|
|
Синоатриальный узел |
Повышение возбудимости атипичных кардиомиоцитов → Повышение |
|
автоматизма → Повышение ЧСС |
|
|
Атриовентрикулярный узел |
Повышение возбудимости атипичных кардиомиоцитов → Повышение |
|
скорости проведения импульса → Укорочение атриовентрикулярной |
|
задержки |
|
|
Сократительные кардиомиоциты |
Накопление Ca2+ → Усиление сокращения → Положительные |
|
кардиотропные эффекты → Повышение АД |
|
|
Юкстагломерулярный аппарат |
Повышение возбудимости клеток тёмного пятна (нейротрансдукторов) |
почки |
→ Усиление секреции ренина → Активация РААС → Повышение АД |
|
|
Бета –адреноблокаторы
В остром периоде ИМ за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, включая фибрилляцию желудочков, а по некоторым данным и частоту разрывов сердца.
Абсолютные противопоказания к использованию бета-блокаторов:
•Кардиогенный шок
•Тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения
•АВ блокада II-III ст. у больных без искусственного водителя ритма сердца
•Аллергия
Бета –адреноблокаторы
•В рандомизированных, контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены атенолол и метопролол, при достаточно длительном применении – карведилол, метопролол и пропранолол
•Польза от беда-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Первоначальная доза может быть введена внутривенное, особенно у больных с АГ, сохраняющейся ишемией,
тахикардией при отсутствии признаков СН с последующим переходом на прием препаратов перорально
Ингибиторы РААС
ИАПФ
БРА II
Ангиотензин |
Ренин |
Ангиотензин I |
Ингибитор ренина |
|
Ангиотензин II
Анктивация СНС |
Задержка Na и воды |
Пролиферация клеток |
↑АД
Ингибиторы РААС
•Препараты данных групп следует применять с первых суток заболевания и начинать с минимальных доз. Назначаются пациентам, имеющим дисфункцию левого желудочка, артериальную гипертонию, сахарный диабет.
•Наиболее изучено применение ИАПФ. Доказано, что при приеме нескольких групп препаратов РААС, применение более дорогостоящих препаратов (БРА-2,
расилез) не даёт видимых преимуществ перед монотерапией ИАПФ.
•Наиболее часто используется каптоприл.