Антиагреганты. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)
•Широко распространено применение ацетилсалициловой кислоты, обладает доказанным положительным влиянием на летальность и частоту повторного ИМ в случае ОКС с подъемом ST и предотвращает возникновение ИМ в случае ОКС без подъема ST, начиная с ранних сроков заболевания.
•Рекомендована пероральная нагрузочная доза 300 мг перорально или 80-150
мг внутривенно, в последующем с переходом на поддерживающую дозу 75100 мг в день
Антиагреганты. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)
Механизм действия
•Препарат данной группы необратимо блокирует циклооксигеназный путь (а
именно ЦОГ-1) метаболизма арахидоновой кислоты, в результате чего подавляет синтез тромбоксана A 2 в тромбоцитах и, как следствие,
препятствует агрегации и вазоконстрикции
•Также обладает противовоспалительным, жаропонижающим,
анельгезирующем действием за счет блокады циклооксигеназы – 2 (ЦОГ-2)
Ингибиторы циклооксигеназы
Основные показания к применению как антитромбоцитарного препарата:
•ИБС
•наличие нескольких факторов риска ИБС
•безболевая ишемия миокарда
•нестабильная стенокардия
•инфаркт миокарда
•повторная преходящая ишемия мозга
•ишемический инсульт
•протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий)
•баллонная коронарная ангиопластика и установка стента (снижение риска повторного стеноза)
•клапанные митральные пороки сердца и мерцательная аритмия
•рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии
Ингибиторы циклооксигеназы
Основные побочные эффекты: тромбоцитопения, лейкопения, НПВС-
гастропатия (диспепсия, боль в эпигастральной области, изжога, тошнота и
рвота, тяжелые кровотечения в ЖКТ), нарушение функции печени, реакции гиперчувствительности, «аспириновая триада» (эозинофильный ринит,
рецидивирующий полипоз носа, гиперпластический синусит).
Основные противопоказания: гиперчувствительность, в том числе
«аспириновая триада», геморрагический диатез, расслаивающая аневризма,
острые и рецидивирующие язвенные заболевания ЖКТ, острая почечная или
печеночная недостаточность, тромбоцитопеническая пурпура.
Блокаторы P2Y12 рецепторов
•Из препаратов данной группы в настоящее время используются клопидогрел и тикагрелор. Блокаторы P2Y12 рецепторов назначаются в дополнение к ацетилсалициловой кислоте
•Механизм действия основан на ингибировании P2Y12 рецепторов на мембране тромбоцитов, играющих ключевую роль в АДФ-опосредованной активации и агрегации тромбоцитов
•Нагрузочная доза препаратов: 180 мг для тикагрелора, 600 мг для клопидогрела
•Поддерживающая доза: тикагрелор – 90 мг 2 раза в день, клопидогрел – 75 мг в сутки
Блокаторы P2Y12 рецепторов
Показания к применению:
•Предотвращение атеротромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий;
•у пациентов с ОКС (в комбинации с АСК) без подъема сегмента ST, включая пациентов, которым было проведено стентирование при ЧКВ и с подъемом ST
•при фибрилляции предсердий у взрослых с мерцательной аритмией, которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты
Двойная антиагрегантная терапия
Тикагрелор
нагрузочная доза: 180 мг per os
поддерживающая доза: 90 мг два раза в сутки
Ацетилсалициловая кислота
нагрузочная доза: 150-300 мг per os
ИЛИ
или 80-150 мг в/в
поддерживающая доза: 75-100 мг в сутки
Клопидогрел
нагрузочная доза: 600 мг per os
поддерживающая доза: 75 мг в сутки
Антикоагулянты. Гепарины
Парентеральное введение антикоагулянтов следует использовать у всех больных, не
имеющих противопоказаний. Показано применение следующих препаратов:
нефракционированного гепарин, эноксапарин натрия, фондапаринукс, бивалирудин
К гепаринам относятся: нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярный
(НМГ) - эноксапарин натрия. Предпочтительнее использовать низкомолекулярный
гепарин, так как он имеет более предсказуемый и дозозависимый эффект, больший период
полувыведения, что делает возможным назначать его 1-2 раза в сутки, в отличие от
нефракционированного (6 раз в сутки), меньшее количество побочных эффектов
Взаимодействует с катионным участком антитромбина III
Комплекс антитромбин III + гепарин связывается с активным центром тромбина
Инактивирует тромбин
Останавливает переход фибриногена в фибрин
Гепарин
Необратимо связывается и ингибирует IXa,Xa,XIa,XIIa
Уменьшают образование фибриновые тромбов
Антикоагулянтное действие
Сорбируется на мембранах эндотелия сосудов и форменных элементов крови
Препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, тромбоцитов и высвобождению из них агрегирующих факторов
Антиагрегантное
действие
Гепарин (НФГ и НМГ)
•НФГ применяется под контролем активированного тромбопластинового частичного времени (АЧТВ), референсные значения которого – 21,1 – 36,5 секунд. Увеличение АЧТВ указывает на склонность к кровотечению, что в данном случае говорит о необходимости коррекции дозы препарата.
•При использовании НМГ нет необходимости в регулярном контроле АЧТВ.
•Гепарины применяются как сопровождение тромболитической терапии (ТЛТ) внутривенно в течении 48 часов, во время чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов. НФГ первоначально вводят болюсом и начинают постоянную инфузию. НМГ показан для более длительной терапии, что значительно повышает его эффективность.