3. У больных с артериальной гипертензией и диабетической нефропа-

тией.

Короткодействующие блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина (прежде всего нифедипин) не рекомендуются для дли­тельного лечения гипертонической болезни, особенно для лечения артери­альной гипертензий у больных ИБС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), вследствие возникающей тахикардии и повышения по­требности миокарда в кислороде.

Средние дозы блокаторов кальциевых каналов представлены в табл. 20.

81

Таблица 20

Средние дозы и кратность приема антагонистов кальция при лечении артериальной гипертензии

Препарат	Средние дозы (мг/сут)	Кратность приема
Амлодипин	5-10	1
Верапамил	120-480	3-4
Верапамил-ретард	240-480	1-2
Дилтиазем	180-360	3-4
Дилтиазем-ретард	180-360	2
Исрадипин	5-10	1
Лацидипин	2-6	2
Никардипин	60-120	2
Нитрендипин	10-40	1
Нифедипин	30-60	3-4
Нифедипин-ретард	30-60	1
Фелодипин-ретард	5-10	1

Блокаторы кальциевых каналов используются в комбинированной ан-тигипертензивной терапии. Их можно назначать в качестве второго препа­рата при недостаточной эффективности тиазидных диуретиков, ингибито­ров АПФ и антагонистов АТгангиотензиновых рецепторов. При недоста­точной антигипертензивной эффективности р-адреноблокаторов полезным и безопасным является добавление препаратов II класса. Комбинации (3-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом считаются нецеле­сообразными для длительного лечения вследствие потенцирования угне­тающего действия на синусовый узел и проводящую систему сердца.

Побочные эффекты и противопоказания для длительного примене­ния блокаторов кальциевых каналов описаны в разделе «Средства для лечения ишемической болезни сердца».

Другие вазодилататоры

К средствам, преимущественно влияющим на тонус артериол, отно­сятся гидралазин (апрессин), диазоксид и миноксидил. Они снижают тонус сосудов и уменьшают общее периферическое сосудистое сопротив­ление за счет влияния на активность ферментов, регулирующих транспорт макроэргических соединений в стенке артериол. Кроме того, эти препараты способны уменьшать кальциевые токи в эндотелиальных клетках, что при­водит к релаксации сосудов.

Гидралазин метаболизируется в печени, причем на этот процесс ока­зывает влияние как функциональное состояние печени, так и генетически 82

детерминированный тип ацетилирования. Самостоятельно практически не применяется, входит в состав адельфана, поэтому необходимо помнить о его побочных эффектах - рефлекторной тахикардии, повышении потреб­ности миокарда в кислороде, головной боли, диспепсии. Редко вызывают такие тяжелые осложнения, как желтуха, лейко- и тромбоцитопения, «вол-чаночноподобный» синдром. В целях безопасности суточные дозы гидра-лазина не должны превышать 100 мг.

Особенностью диазоксида, которую следует учитывать при примене­нии, является его быстрое и полное связывание с белками плазмы крови. Связанный препарат не оказывает гипотензивного действия, поэтому диа­зоксид применяется внутривенно струйно при гипертоническом кризе.

Миноксидил при тяжелой гипертензии и почечной недостаточности более эффективен, чем гидралазин и диазоксид. Назначается внутрь. При длительном применении вызывает вторичное повышение сердечного вы­броса и задержку жидкости. Эти эффекты устраняются совместным назна­чением с диуретиками и р-адреноблокаторами. Специфическое побочное действие - профузный рост волос и оволосение лица.

Нитропруссид натрия (ниприд) в печени превращается в тиоциани-ды, которые имеют тропность к сосудистой стенке, где и вызывают высво­бождение факторов релаксации мышечной оболочки. Действие препарата кратковременно, поэтому он применяется только для купирования гиперто­нических кризов, а также для лечения и профилактики эклампсии.

По тем же показаниям может быть использован нитроглицерин для парентерального введения. Нитраты влияют на тонус и артериол, и венул, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротив­ления и снижению венозного возврата крови к сердцу.

Остальные вазодилататоры в настоящее время утратили клиническое значение. Дибазол менее эффективен, чем современные препараты, приме­няемые парентерально для снижения артериального давления. Гипотензив-ное действие препарата при приеме внутрь невелико и непродолжительно. Магния сульфат, назначаемый внутримышечно, вызывает боль в месте вве­дения. Внутривенное введение препарата опасно развитием гипермагнемии.

тактика применения антигипертензивных средств для купирования гипертонического криза

Гипертонический криз - это внезапное повышение АД, сопровож­дающееся клиническими симптомами и требующее немедленного сниже­ния АД для предупреждения повреждения органов-мишеней. Быстрое повышение диастолического давления создает реальную угрозу развития

83

энцефалопатии вследствие нарушения компенсаторной вазоконстрикции церебральных сосудов при выраженном повышении АД. Опасность кризо-вого подъема АД заключается в появлении следующих осложнений: гемор­рагический или ишемический инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; отек мозга; расслаивающая аневризма аорты; левожелудочковая недос­таточность, отек легких; острый коронарный синдром; эклампсия; ост­рая почечная недостаточность; гематурия; тяжелая ретинопатия.

Начальной целью лечения больного с гипертоническим кризом явля­ется снижение АД не более чем на 25-30%. Эта цель должна быть достиг­нута за период времени от нескольких минут до двух часов. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ише­мию почек, головного мозга или миокарда. АД следует контролировать с 15-30-минутными интервалами. При угрожающих жизни состояниях про­водят парентеральное введение антигипертензивных средств (см. табл. 17; 21). В менее тяжелых случаях возможно применение препаратов с быст­рым началом действия внутрь (петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, а2-агонисты).

При необходимости быстро ликвидировать периферическую вазоконст-рикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвоту, возбуж­дение и т. д.) средствами выбора являются быстродействующие вазодилата-торы - нитропруссид, диазоксид, ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин), диуретики (фуросемид, этакриновая кислота). Нитропруссид натрия, нитро­глицерин и пентамин обычно вводят тяжелобольным в условиях палаты ин­тенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, т. к. даже небольшая передозировка этих препаратов может вызвать коллапс. При ме­нее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение АД вызывает внут­ривенное введение диазоксида. В комплексном лечении криза большое ме­сто отводится петлевым диуретикам, которые назначаются внутривенно.

Для устранения судорог и усиления диуреза вводят внутримышечно или внутривенно медленно раствор сульфата магния. Препарат показан при эклампсии. Однако в больших дозах он может угнетать дыхательный центр. В качестве противосудорожных средств используется диазепам.

При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение дибазола (5,0-10 мл 0,5% раствора). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее и единственное средство лечения при гипертонических кризах, т. к. его гипотензивное дей­ствие недостаточно. Еще меньшим антигипертензивным эффектом обла­дают папаверин, дротаверин (но-шпа), оказывающие спазмолитическое действие, но слабо влияющие на АД. После купирования гипертонического криза необходимо начать адекватную антигипертензивную терапию. 84

Таблица 21 Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат	Доза и способ введения	Начало/ продол­жительность действия	Специальные показания, комментарии, предостережения
Нитропруссид натрия	в/в инфузия	Немедленное / 2-5 мин	эолышнство неотложных со­стояний с повышением АД. Связь с повышенным внутриче­репным давлением, азотемией
Нитроглицерин	в/в инфузия	2-5 мин / 3-5 мин	Коронарогенная ишемия мио­карда
Эналаприлат	в/в	15-30 мин /6 ч	Острая левожелудочковая не­достаточность; избегать при остром инфаркте миокарда
Гидралазина гидрохлорид	в/в инфузия	10-20 мин 20-30 мин / 3-8 ч	Эклампсия
Диазоксид	в/в болюс, можно повторно или в/в инфузия	2-4 мин /6-1 2 ч	Отсутствие возможности интен­сивного мониторирования
Фентоламин	в/в	1-2 мин /3-10 мин	Избыток катехоламинов
Фуросемид	в/в или в/м	5 мин / 2-3 ч	-
Пентамин	в/м	5-15 мин /3-4 ч	Осторожно в пожилом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в предродовом периоде, при почечной недостаточности
Клон иди н	в/в медленно, в/м перорально, сублингвально	3-6 мин / 2-8 ч 30-60 мин 15-20 мин/ 8-12 ч	Осторожно при сердечной не­достаточности, депрессии. С осторожностью у пациентов с атрио-вентрикулярной блокадой 2-3-й степени, брадикардией, синдромом слабости синусово­го узла
Нифедипин	перорально/ сублингвально	5-10 мин 15-20 мин /4-6 ч	Опасность чрезмерного непро­гнозируемого снижения АД с усугублением ишемии миокарда и/или мозга
Каптоприл	перорально/ сублингвально	1 5-60 мин / 4-6 ч	Опасность неуправляемой ги­потонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии

При лечении больных с АГ следует придерживаться рекомендаций по выбору антигипертензивных средств, созданных на основе контроли­руемых клинических исследований (табл. 22).

85

Таблица 22 Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Группа препаратов	Показания		Противопоказания
	Обязательные	Возможные	Обязательные	Возможные
Диуретики	Сердечная не­достаточность; систолическая гипертензия; пожилой возраст	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия; сексуально ак­тивные мужчины
(5-адрено-блокаторы	Стенокардия; перенесенный инфаркт миокар­да; тахиаритмии; сердечная не­достаточность	Беременность; гипертиреоз; мигрень; сахар­ный диабет	Бронхиальная астма и хрониче­ские обструктив-ные заболевания легких; атрио-вентрикулярная блокада 11-111 степени	Дислипидемия; спортсмены и физически ак­тивные больные; заболевания периферических сосудов
Блокаторы каль­циевых каналов	Стенокардия; пожилые пациен­ты; систоличе­ская гипертензия (дигидропириди-ны длительного действия)	Поражение пе­риферических артерий	Атриовентрику-лярная блокада 11-111 степени (верапамил и дилтиазем)	Застойная сер­дечная недоста­точность (вера­памил и дилтиа­зем)
Ингибиторы АПФ	Сердечная не­достаточность; дисфункция ЛЖ; перенесенный инфаркт миокар­да; диабетиче­ская нефропатия	ИБС; сахарный диабет	Беременность; гиперкалиемия; двухсторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Непереноси­мость ингибито­ров АПФ (кашель)	Сердечная не­достаточность	Беременность; гиперкалиемия; двухсторонний стеноз почечных артерий
а-адрено-блокаторы	Доброкачествен­ная гиперплазия предстательной железы	Нарушение толе­рантности к глю­козе; дислипиде-мия		Ортостатическая гипотония

ления или прогрессирования поражения органов-мишеней. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосу­дистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

Таблица 23 Критерии эффективности антигипертензивной терапии

Краткосрочные (1-6 месяцев от начала терапии):

• снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;

• отсутствие гипертонических кризов;

• сохранение или улучшение качества жизни;

влияние на модифицируемые факторы риска._________________

Среднесрочные (> 6 месяцев от начала терапии):

• достижение целевого уровня АД;

• отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевших­ся осложнений; » устранение модифицируемых факторов риска.__________________

Долгосрочные:

• стабильное поддержание АД на целевом уровне;

• отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

• компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, современная фармакология обладает большим набо­ром антигипертензивных средств, которые позволяют не только контролиро­вать АД, но существенным образом улучшать прогноз, снижая риск развития осложнений. Рациональное применение антигипертензивных средств, с уче­том фармакодинамики и фармакокинетики, не только продлевает жизнь и трудоспособность, но и повышает качество жизни и позволяет достичь хороших фармакоэкономических результатов лечения.

При оценке эффективности лечения больных с АГ выделяют кратко­срочные, среднесрочные и долгосрочные цели (табл. 23). Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД при хорошем само­чувствии больного. Среднесрочная цель лечения - предупреждение появ-

Сравнительная характеристика блокаторов кальциевых каналов

Эффект

Верапамил

Нифедипин

Дилтиазем

Снижение АД

+

+++

++

ЧСС

Урежение

Учащение

Нет влияния

AV-проведение

Замедление

Нет эффекта

Некоторое замедление

Тонус коронарных артерий

Снижение

Значительное снижение

Снижение

Снижение сократительной способности миокарда

++

+/-

+

Противоаритмический эффект

Выраженный

Отсутствует

Умеренный