Часть I. Глазница

I. Прикладная анатомия

А. Основные компоненты и расположение

Глазница представляет собой эластичный конус, состоящий из 7 костей (в двух глазницах 12 костей). Все эти кости должны свободно двигаться для полноценной функции органа зрения, все наружные мышцы глаза должны также работать нормально. Задняя выстилка глазницы переходит в твердую мозговую оболочку, поэтому краниальные поражения сказываются на органе зрения. Спинномозговая жидкость имеет непосредственный доступ к склере и даже ко всему глазному яблоку, что также указывает на важность нормальных взаимоотношений и движений.

1. Лобная кость образует крышу глазницы и верхнюю треть ее края. К ней прикрепляется блок верхней косой мышцы, она содержит лобную пазуху и надлежит над лобными долями головного мозга.

2. Тело и крылья клиновидной кости образуют заднюю и латеральные стенки глазницы, разделенные клиновидными щелями. Латеральные стенки являются самыми мобильными частями глазничной полости. Между ними и дном находятся клиновидно-верхнечелюстные щели, которые расширяются и сужаются при дыхании. У верхушек глазничных конусов расположены зрительные отверстия, у которых берут начало все наружные мышцы глаза за исключением нижней косой.

3. Верхние челюсти формируют большую часть дна глазниц и внутреннюю треть края. Там берут начало нижние косые мышцы медиальнее от подглазничных бороздок и каналов.

4. Скуловые кости являются самыми подвижными компонентами, образующими остальную часть латеральных стенок и отчасти - дно. Они завершают наружную треть глазничного края.

5. Небные кости через свои глазничные отростки завершают формирование дна. Они расположены таким образом, чтобы предупредить избыточное натяжение подглазничных нервов, служа как бы «ограничителем скорости» движения между клиновидной костью и верхними челюстями.

6. Решетчатая кость своими латеральными массами участвует в формировании медиальных стенок. В них находятся решетчатые пазухи и бороздки, которые помогают образовать переднее и заднее решетчатые отверстия для носовых нервов и носослезных каналов.

7. Слезные кости составляют небольшую часть медиальных стенок.

Б. Движения

При флексии клиновидной кости глазные яблоки становятся более выпуклыми, скуловые кости поворачиваются кверху, косой диаметр глазниц увеличивается, а сами глазницы уплощаются. Наружные мышцы благодаря этому «уходят» несколько вперед, и соответственно слегка изменяется расстояние между зрачками. В. Влияние на прилежащие структуры и основы лечения

1. Кости. Восстановление нормальных движений костей, образующих глазницу, особенно важно при заболеваниях глаз, носа и пазух. При наличии фиксаций развивается венозный застой со всеми вытекающими из этого последствиями. Неправильное наложение щипцов в родах с захватом лобной области может привести к серьезным фиксациям с таким последствием, как диплопия. Эта зона подвержена травмам как в родах, так и позже. Нередким последствием травм является косоглазие. Воздействие травмы может распространяться через кости глазницы и приводить к фиксациям в швах черепа, например, через скуловую дугу и височную кость может быть обусловлена рестрикция затылочно-сосцевидного шва.

2. Нервы. Нервы, проходящие через верхушку конуса глазницы. (ветви кавернозного сплетения, II, III, IV, VI нервы и ветви V), могут раздражаться из-за натяжения твердой мозговой оболочки там, где она их инвестирует, или в тех местах, где она формирует особые структуры типа, например, клиновидно-каменистой связки. Носовые веточки, проходящие через решетчатое отверстие, также могут быть заинтересованы.

3. Артерии. Они тоже испытывают на себе влияние остеопатического поражения, особенно это касается ветвей сонной, глазной и глазничной артерий.

4. Вены. Глазная вена дренируется через кавернозный синус в каменистые. Ток крови по ней усиливается под влиянием прокачивающего действия респираторного движения в каменисто-клиновидном сочленении и замедляется при избыточном натяжении стенок кавернозного синуса, нарушении подвижности костных компонентов, сужении клиновидной щели и т.п. Венозный застой может привести к повышению внутриглазного давления, глаукоме и др.

5. Мышцы. Наружные мышцы глаза заслуживают особого внимания, поскольку поражения лобной, клиновидной костей, верхних челюстей, височных костей часто приводят к их дисбалансу (см. далее). Подергивание века (orbicularis oculi) может быть обусловлено нарушением иннервации из-за «неполадок» со скуловой костью.

6. Глазное яблоко. Краниальные поражения могут приводить к застою и воспалению. Восстановив свободную подвижность скуловых костей и других костей, составляющих глазницу, вы сможете избавить пациента от конъюнктивита. При перенапряжениях органа зрения полезно поработать на глазных яблоках.

а. Гиперопия сопровождает укороченное глазное яблоко, когда сетчатка находится спереди от точки, где фокусируются лучи света. В этой ситуации решающим фактором может быть флексионное поражение в сфенобазилярном симфизе. Его устранение позволит удлинить глазное яблоко с хорошим эффектом.

б. Миопия и удлиненное глазное яблоко со смещением сетчатки кзади от точки фокусировки могут сопровождать экстензионные поражения сфенобазилярного симфиза.

в. Астигматизм с неравномерностями контура глазного яблока может быть следствием давления со стороны мягких тканей или напряжения мышц.

//. Механизм поражений

A. Первичные поражения глазницы. См. текст, посвященный отдельным костям.

Б. Вторичные поражения, обусловленные положением клиновидной кости. См. главу 2.

B. Поражения травматического генеза. Травма может привести к нефизиологическому положению лобных, скуловых костей, верхних челюстей по отношению к клиновидной кости. Поскольку травма является весьма распространенной причиной косоглазия, рассмотрим здесь его механизм.

1. Анатомия

Четыре прямых мышцы прикрепляются кпереди от экватора глазного яблока и управляют его движениями.

I.O. нижняя косая (III N) S.R. верхняя прямая (III N) L.R. наружная прямая (VIN) M.R. внутренняя прямая (IIIN) S.O. верхняя косая (IV N) I.R. нижняя прямая (IIIN) Схема мышц и их нервов Верхняя и нижняя прямые мышцы обеспечивают также медиальное движение глазного яблока. Верхняя косая мышца двигает его книзу и кнаружи, а нижняя косая - кверху и кнаружи.

2. Механизм поражений

Сходящееся косоглазие является распространенной формой. Определите его характер - постоянный или перемежающийся. Проверьте, может ли пациент удерживать глазное яблоко. Посмотрите, присутствует ли это косоглазие постоянно или бывает обусловлено усталостью, перенапряжением глаз.

а. В соответствии с законом Davis в том случае, когда расстояние между точками прикрепления мышцы на какое-то время увеличивается, мышца утрачивает свой тонус и расслабляется. Если же точки прикрепления сближены, мышца напрягается. Таким образом, нарушается эффективное функционирование мышцы.

б. Нарушение иннервации мышцы может иметь разные последствия. Раздражение нерва может привести к гиперстимуляции, и мышца начнет доминировать. При парезе или полном параличе мышцы начинает доминировать ее антагонист.

в. Отсутствие латеральной ротации глаза может быть обусловлено слабостью наружной прямой мышцы из-за нарушения функции 6-го черепного нерва или спазмом внутренней прямой мышцы из-за нарушения функции 3-го черепного нерва.

г. Часто встречается парез наружной прямой мышцы. Проследите 6-ой нерв от моста под клиновидно-каменистой связкой и через кавернозный синус до глазницы. Убедитесь в отсутствии дисфункции височных, клиновидной, лобных костей. Если глазное яблоко смещено кверху, это указывает на возможное поражение верхней косой мышцы и лобной кости. При отклонении книзу подозрение падает на наружную косую мышцу и верхнюю челюсть.

д. Фибрилляция, встречающаяся при родовых травмах, указывает на поражение среднего мозга с вовлечением ядер 3-го,

4-го и 6-го черепных нервов. Нистагм при родовой травме бывает обусловлен поражением вестибулярных ядер.