III. Диагностика поражений

А. Анамнез Обращайте внимание на жалобы на дисфункцию со стороны носа, пост-назальных, фарингеальных структур, рта. Расспросите о травмах, в том числе об удаленных зубах, перенесенных операциях.

Б. Наблюдение См. главы 2 и 6. Подмечайте наличие любой асимметрии со стороны парных структур, отклонения нижней челюсти. Важную информацию несут морщины на коже лица. Носогубная складка углубляется при наружной ротации верхней челюсти. При внутренней ротации лобной кости надглазничная бороздка смещена латерально. Обратите внимание на межрезцовую линию. При флексии резцы стоят правильно, но слишком сближены наверху, а при экстензии - внизу. При торсии они смещены кзади на стороне высокого крыла клиновидной кости и кпереди - на стороне низкого крыла. При боковом наклоне с ротацией резцы стоят криво.

В. Позиционная пальпация Пальпируйте лобные отростки верхних челюстей, лобно-скуловые углы, бугры и края скуловых костей, твердое небо, альвеолярные отростки и т.п., сравнивая обе стороны между собой. (См. главы 2 и 6). Проверьте, нет ли выступов в области швов, например височно-скулового, что может свидетельствовать о травме. При нефизиологическом положении какой-либо кости, уделите ей должное внимание.

Г. Пальпация с целью определения движений

1. Решетчатая кость. Поставьте указательный палец на надпереносье, а безымянный - на нижний конец межносового шва. Слегка надавите на надпереносье кверху и кзади, чтобы направить перпендикулярную пластинку решетчатой кости в положение флексии. Оцените величину этого движения и сравните его с экстензией, инициируемой надавливанием безымянного пальца.

2. Верхняя челюсть. Встаньте с противоположной стороны кушетки и поставьте указательный палец за щеку пациента на наружную поверхность верхней челюсти под скуловым отростком. Положите большой и указательный пальцы другой руки на лобно-верхнечелюстные швы и пальпируйте движение. Чтобы инициировать наружную ротацию, поверните указательный палец, находящийся за щекой, таким образом, чтобы поднять скуловой отросток и позволить бугру переместиться кнаружи. Чтобы вызвать внутреннюю ротацию, поверните нижнюю часть указательного пальца медиально.

3. Скуловая кость. Один палец контактирует со скуловой костью за щекой, второй - на щеке. Начните с того, что приведите одну из костей, с которой сочленяется скуловая кость, в положение, которое она принимает при флексии или экстензии в сфенобазилярном симфизе, и пальпируйте движение между ней и скуловой костью. Можно сравнить движение обеих скуловых костей, поставив большие пальцы на область брегмы и поместив скуловые кости между проксимальными фалангами указательного и среднего пальцев, мягко инициируйте внутреннюю ротацию одной скуловой кости и наружную ротацию другой, сравните движения. Любое сочленение можно оценить, положив пальцы по обе его стороны в форме буквы V (V-образный контакт), и направив туда ликвор.

4. Небная кость. Встаньте с этой стороны кушетки. Большой палец одной руки контролируйте большое крыло клиновидной кости. Поставьте указательный палец другой руки под верхнюю губу на зубы, а оттуда перейдите на горизонтальную пластинку. Направьте клиновидную кость в ее физиологическое положение и оцените при этом движение крыловидных пластинок в бороздках небных костей.

5. Сошник. Поставьте указательный палец на крестовидный шов. Контролируйте клиновидную кость, положив большой и указательный пальцы другой руки на большие крылья. Чередуйте флексию и экстензию клиновидной кости, чтобы оценить движения сошника с рострумом, ощущая их через небо. Затем наклоняйте клиновидную кость по отношению к ее передне-задней оси, поочередно поднимая и опуская большие крылья, и определите, на какой стороне движение более свободно.

IV. Коррекция поражений

А. Решетчатая кость

1. На эту кость преимущественно воздействуют через клиновидную, лобные и верхние челюсти. Техника, позволяющая расширить и сузить вырезку, описана в главе 8. Решетчатую кость можно удерживать в положении флексии или экстензии, как было сказано выше, и направлять ликвор от иниона и по средней линии каудально. Высвобождение достигается с помощью верхнечелюстно-лобной техники (см. главу 8). Флексия и экстензия клиновидной кости в сочетании с внутренней и наружной ротацией верхних челюстей позволят активизировать латеральные массы.

2. Внутрикостные поражения. (Кости основания черепа закладываются в хряще). Решетчатая кость к моменту рождения младенца состоит из трех частей: двух латеральных масс и центральной части в виде перпендикулярной и решетчатой пластинок. Нарушение взаимоотношений между пре- и постсфеноидом в ходе внутриутробного развития или между большими крыльями и телом клиновидной кости до завершения оссификации может обусловить внутрикостное поражение решетчатой кости. Решетчатая пластинка может испытывать компрессию на стороне выпуклости при латерофлексии с ротацией, поскольку большое крыло уходит кзади, увлекая за собой L-образную площадку лобной кости. (См. главу 2). Коррекция поражения осуществляется через прилежащие структуры.

Б. Верхняя челюсть Примечание. Здесь необходимо высказать предостережение. Корригируя положение верхних челюстей, можно повлиять на прикус. При наличии нарушения прикуса вследствие какой-то травмы с болями при жевании, коррекция поражения может нарушить взаимоотношение, искусственно достигнутое при надевании зубных коронок и протезировании. Нужно объяснить это пациенту до выполнения остеопатической коррекции. Ношение протеза верхней челюсти может привести к изменению контура твердого неба. Поэтому после остеопатической коррекции пациенту может потребоваться другой протез. Предупредите его об этом до начала лечения и сделайте соответствующую запись в его карточке. Проинструктируйте пациента, что при снятии слепка он должен задержать дыхание на глубоком вдохе, чтобы верхние челюсти оказались в положении максимальной наружной ротации. У детей целесообразно делать гипсовые слепки до начала лечения и по завершении краниальной терапии.

1. Моделирование. Нужно отчетливо представлять себе расположение центров окостенения. Начав лечение в раннем возрасте, можно существенно помочь ребенку и избавить его от ортодонтического лечения. Стимуляция центров роста и спред (расширение) одной или обеих альвеолярных дуг (на верхней или нижней челюсти) значимо способствуют нормальному развитию. Моделирование твердого неба и альвеолярных дуг очень важно при искривленной носовой перегородке и кривых зубах. Матерей можно обучать простейшим техникам типа V-спреда для р асширения альвеолярной дуги.

2. Наружная и внутренняя ротация. Встаньте с противоположной стороны кушетки. Положите указательный палец за щеку пациента на наружную поверхность верхней челюсти под скуловым отростком. Инициируйте этим пальцем внутреннюю или наружную ротацию верхней челюсти и позвольте ликвору привести все в точку баланса. Второй рукой контролируйте крыловидно-небный комплекс через большое крыло. Посылайте ликвор от противоположной ламбды.

3. Лобно-верхнечелюстное сочленение. Поставьте указательный палец за щеку латеральнее альвеолярного отростка, ладонная поверхность его дистальной фаланги, лежащая на бугре, контролирует верхнюю челюсть. Другой рукой осуществляйте лифт лобной чешуи, чтобы высвободить сочленение. Доведите верхнюю челюсть до точки баланса и направьте ликвор от затылочной чешуи на противоположной стороне. (См. также технику для лобно-верхнечелюстного сочленения в главе 8).

4. Сочленение между сошником и верхними челюстями. См. ниже сошник.

5. Сочленение между верхней челюстью и скуловой костью. См. ниже скуловую кость.

6. Сочленение между верхней челюстью и небной костью. См. ниже небную кость.

7. Сочленение между верхней челюстью и решетчатой костью. Фиксируйте верхнюю челюсть и приведите решетчатую кость с помощью лобной кости в точку баланса. Направьте ликвор от затылочного угла противоположной теменной кости.

8. Межверхнечелюстной шов. Раздвиньте верхние челюсти. Это может быть достигнуто с помощью V-спреда, осуществляемого двумя пальцами одной руки или указательными пальцами обеих рук. Направьте ликвор от ламбды и по средней линии каудально. Сам пациент может осуществлять V-спред большими пальцами, слегка наклонив голову кпереди.

9. Внутрикостные поражения верхней челюсти. К моменту рождения младенца верхняя челюсть состоит из двух частей -premaxilla или резцовой части и maxilla. Линия демаркации между ними проходит между резцами и клыками. Если premaxilla ротирована кнутри, то это приведет к сужению передней части горизонтальной пластинки и выстоянию резцов. При этом сама maxilla может стоять в положении наружной ротации, соответственно горизонтальная пластинка сзади будет широкой, низкой (нефизиологическая ситуация). Встречается и противоположная (также нефизиологическая) картина. Коррекция осуществляется с помощью прямого моделирования с посылом ликвора для усиления пластических изменений.

В. Скуловая кость. Работайте кончиком указательного пальца или мизинца за щекой под телом скуловой кости в качестве фулькрума для высвобождения. Для высвобождения скуловой кости от лобной, височной кости или верхней челюсти палец, находящийся снаружи, действует, как рычаг, направляя ее в точку баланса при флексионном/экстензионном положении клиновидной кости или наружной/внутренней ротации других костей. Направьте ликвор от противоположной ламбды, а также каудально. См. также работу на лобно-скуловом сочленении в главе 8 и височно-скуловом сочленении в главе 7.

Г. Небная кость. Небные кости заслуживают особого рассмотрения, учитывая ту важную роль, которую они играют в суставном механизме. Они служат не только как «ограничители скорости» между клиновидной костью и верхними челюстями, но и выполняют аккомодационную функцию при нарушениях прикуса, позволяя верхним челюстям несколько «выровняться». Чрезвычайно важно помнить об их взаимоотношениях с клиновидно-небным узлом.

1. Крыловидно-небное сочленение.

а. Встаньте со стороны поражения. Контролируйте крыловидный комплекс большим и средним пальцами, лежащими на больших крыльях. Этот компонент сочленения нужно будет привести в движение для высвобождения небной кости. Визуализируйте «бегунов», бегущих по «беговой дорожке» или передненижние края крыловидных пластинок по обе стороны от щели, скользящие в бороздках пирамидного отростка небной кости.

б. Поставьте указательный палец другой руки на первый моляр, где будет фулькрум, и мягко положите подушечку этого пальца на горизонтальную пластинку небной кости. Представьте себе реципрокную взаимосвязь между «бегунами», упомянутыми выше, и «беговыми дорожками» или бороздками на пирамидном отростке небной кости. Обратите внимание на то, что эти бороздки расходятся в задненаружном направлении.

в. Пронируйте указательный палец, стоящий на фулькруме, образуемом первым моляром, так, чтобы его ладонная поверхность была обращена к щеке. Это переместит заднюю часть небной кости кнаружи и расцепит ее с крыловидной пластинкой в той части сочленения, где имеется дивергенция бороздок. Механизм высвобождения вполне понятен. На стороне низкого стояния крыла, где крыловидная пластинка уходит медиально, контакт в области крыловидно-небного сочленения еще более усиливается. Однако на стороне высокого крыла крыловидная пластинка перемещается в латеральном направлении дальше, чем небная кость, из-за того, что «бегуны» следуют по ходу «беговой дорожки». Тем самым мы выводим пирамидный отросток небной кости далее по ходу заднелатеральной дивергенции и восстанавливаем реципрокную функцию суставного механизма.

г. Удерживайте достигнутое расцепление и приведите большое крыло в точку баланса. Для этого может потребоваться некоторая флексия, экстензия или ротация клиновидной кости вокруг переднезадней оси, чтобы получить полное высвобождение сочленения. Направьте ликвор от противоположного теменного бугра и каудально.

2. Небно-верхнечелюстное сочленение. Верхняя челюсть наверху имеет скос, поэтому может быть придется слегка приподнять небную кость для достижения высвобождения. Поставьте указательный палец на небный отросток верхней челюсти. С помощью больших крыльев приведите крыловидно-небный комплекс в точку баланса. Направьте ликвор от противоположной ламбды и каудально.

3. Сочленение между небными костями и сошником. Приведите сочленение в точку баланса с помощью контакта с большими крыльями и горизонтальной пластинкой. Направьте ликвор от средней линии.

4. Межнебный шов. Поставьте указательный палец на межнебный шов и попросите пациента наклонить голову на грудь, а затем поднять ее, чтобы расцепить небные кости. Можно направить ликвор от средней линии.

Д . Сошник. Сошник, как «стойка», расположен между клиновидной костью и твердым небом. При их чрезмерном сближении или, если «опора стойки» деформируется или наклоняется, происходит искривление носовой перегородки, или появляются «шпоры». Благодаря анатомическому расположению сошника через него можно эффективно влиять на носовые ямки и пазуху клиновидной кости.

1. Работа на сочленении между сошником и верхними челюстями или техника «перекладины колес»

а. Д-р Сазерленд приводит следующую аналогию (см. рис. 58). Представьте себе клиновидную кость в виде телеги, а крьшовидные отростки - в виде ее колес. Поместите фулькрум (треугольную подставку) под перекладину непосредственно перед колесами (у ваги упряжки), а затем надавите книзу на передний конец перекладины. Колеса должны подняться.

б. Поставьте подушечку указательного пальца на крестовидный шов, где будет фулькрум. Попросите пациента наклонить голову вперед, пользуясь этим фулькрумом. Давление передается по задней части сошника на рострум. Крыловидные отростки или «колеса» должны подняться, и клиновидная кость придет в положение экстензии. Эффект можно усилить через большие крылья. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости приходит в положение экстензии.

в. Эффект заключается в компрессии клиновидного синуса с опорожнением его содержимого и в преувеличении экстензионного положения решетчатой кости (сокращение носовых ямок) для более полной коррекции. Затем фулькрум перемещают к переднему концу межмаксиллярного шва, что позволит приподнять передний конец перпендикулярной пластинки, опустить задний конец, обеспечить флексию клиновидной кости и расширить пазухи; латеральные массы решетчатой кости расходятся, решетчатая вырезка расширяется, верхние челюсти ротируются кнаружи. Направьте ликвор от средней линии.

2 . Сочленение между сошником и клиновидной костью. Получите флексию или экстензию (в зависимости от того, что легче), как было сказано выше. Затем ротируйте клиновидную кость по отношению к ее переднезадней оси, чтобы определить, на какой стороне движение большого крыла более свободно. Найдите таким путем точку баланса и направьте ликвор от средней линии.

Е. Прочее

1. Раковины. Местное лечение не проводится. Функции раковин могут мешать поражения небных костей и верхних челюстей.

2. Нижняя челюсть. См. главу 7.

3. Носовые кости. Лечение осуществляется с помощью V-контакта и посыла ликвора.

Ж. Клиновидно-небный ганглий

1. Этот ганглий расположен в крыловидно-небной ямке, образуемой большим крылом, находящимся сверху, небной костью, лежащей медиально, верхней челюстью - спереди и крыловидным отростком - сзади. Через эту ямку проходят 2-я ветвь 5-го черепного нерва, внутренняя верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение и др.

2. Функция данного узла может страдать при поражениях сфенобазилярного симфиза, а также других поражениях, при которых мягкие ткани уменьшают пространство между телом клиновидной кости и верхней частью небной кости. Это особенно относится к экстензионным поражениям сфенобазилярного симфиза. В результате может возникнуть дисфункция слезных желез, слизистой оболочки, получающей питание и иннервацию оттуда, а также таких дистантных органов, как легкие. Местные проявления дисфункции клиновидно-небного узла состоят в таких заболеваниях, как лейкоплакия, атрофический ринит, потеря вкусовой чувствительности, сенная лихорадка. Так называемый клиновидно-небный синдром включает покраснение и переполнение кровью слизистой носа, фотофобию, резь и боль за глазами, боли в носу, ушах, шее, висках. Астма и легочная симптоматика возможной дисфункции со стороны клиновидно-небного ганглия являются следствием сниженной сопротивляемости слизистой оболочки носа инородному белку или недостаточного согревания и увлажнения воздуха, попадающего в легкие.

3. Для лечения указательный палец или мизинец ставят за щекой на альвеолярный отросток, попросив пациента сдвинуть ветвь нижней челюсти латерально, чтобы обеспечить необходимое пространство для того, чтобы палец мог пройти по наружной крыловидной пластинке до латеральной части входа в крыловидно-небную ямку. Держите палец в этой точке. Попросите пациента наклонить голову в эту сторону, при этом палец оператора давит на мягкие ткани в области крыловидно-небной ямки, тем самым стимулируя ганглий. Это воздействие несколько болезненно, поэтому величину давления, оказываемого пальцем оператора, регулирует сам пациент, наклоняя голову до терпимого предела. Появление слез указывает на стимуляцию ганглия.

3. Синусит

Краниальные техники могут оказаться весьма полезными при синусите. Для воздействия на лобную пазуху и воздухоносные ячейки решетчатой кости нужно расширить решетчатую вырезку (см. гл. 8). Воздействие на пазуху клиновидной кости осуществляется с помощью описанной выше «техники перекладины колес». На верхнечелюстную пазуху влияют через коррекцию верхних челюстей и скуловых костей (см. выше). Улучшение дает и стимуляция клиновидно-небного узла.

108