Глава 6 лапароскопические операции на сосудах

Ангиографические исследования, длительная регионарная инфузия лекарственных веществ, эндоваскулярные вмешательства и другие процедуры, связанные с катетеризацией сосудов брюшной полости, приобретают все большее практическое значение в хирургической га­строэнтерологии. В то же время практическое исполь­зование подобных методик сдерживается отсутствием условий для выполнения сложных ангиографических про­цедур в большинстве хирургических стационаров. Селек­тивная и суперселективная катетеризация сосудов брюш­ной полости пока остается уделом крупных специализи­рованных центров, располагающих специалистами и не­обходимой аппаратурой.

Указанные обстоятельства объясняют интерес хирур­гов к лапароскопическим способам катетеризации сосу­дов брюшной полости. В 1964 г. Yamamoto, Reynolds [55], выполняя лапароскопию по поводу портальной гипертензии, обратили внимание на наличие расширен­ных вен в подвижной части большого сальника. Биопсионными щипцами они захватили и извлекли наружу че­рез просвет гильзы лапароскопа прядь большого саль­ника с расширенной веной и катетеризировали ее для ангиографии. В дальнейшем этот метод был применен у 7 больных, у 4 из них были получены хорошие ангиограммы портальной системы. Michel, Bertrand 142] при­менили подобную методику у 30 больных циррозом пе­чени для портографии и портоманометрии.

Способ выполнения лапароскопических операций, предложенный И. Д. Прудковым, позволяет значитель­но упростить лапароскопическую катетеризацию сосу­дов брюшной полости и расширить ее возможности. Ос­новными условиями, обеспечивающими успех и надеж­ность методики, являются: извлечение сосудов из брюшной полости под лапароскопическим контролем через небольшой разрез, выполненный над местом их расположения; вскрытие и катетеризация сосудов в ра­не под контролем зрения и фиксация вскрытого сосуда в тканях передней брюшной стенки вне свободной брюш­ной полости. Дальнейшее изучение возможностей лапароскопической катетеризации сосудов проводилось со­вместно с Е. В. Малышко [7].

Для лапароскопической катетеризации сосудов брюшной полости необходимы следующие инструменты: набор для выполнения операций на мягких тканях, зажим с 1 пробкой на уровне оси замка, сосудистые ножницы, кровоостанавливающие зажимы типа “москит”, набор бужей для пупочной вены, катетеры (мочеточниковые, для пупочной вены, детские носовые катетеры и т. д.), иглы с заглушками, проводники, атравматический шовный материал.

Лучше использовать катетеры, имеющие канюлю для шприца и заглушку, или простые катетеры с иглами, подходящими к заглушкам от катетеров для подклю­чичной вены, еще более удобны специальные канюли с резиновой мембраной, герметизирующей катетер. За­глушки, имеющие прокалываемую мембрану, удобны тем, что все инъекции и инфузии производятся в герме­тичных условиях, значительно снижен риск воздушной эмболии и катетер ретроградно не заполняется кровью, что уменьшает вероятность его тромбирования. Особен­но удобны мембранные заглушки при катетеризации артериальных сосудов.

Послеоперационное ведение больных после лапаро­скопической катетеризации имеет некоторые особенно­сти. Прежде всего, к ним относится уход за катетером. Для профилактики тромбирования катетер следует заполнять концентрированным раствором гепарина (5000 ЕД в 1 мл) дважды в сутки. Дополнительно ка­тетер промывают после каждой ангиографии или лечеб­ной инфузии. Необходимо следить, чтобы столб гепаринизированного раствора не вымывался из катетера обратным током крови в момент отсоединения шприца от катетера. В противном случае дистальный конец ка­тетера оказывается отмытым от гепарина и легко тромбируется. Особое значение этот механизм играет в тромбировании артериальных катетеров в связи с высоким давлением крови в артериальном русле. Избежать осложнения в значительной степени позволяет применение канюль с прокалываемой мембраной, жидкость по кате­теру движется при этом только в одном направлении и введенный гепариновый замок заполняет весь катетер. Профилактикой тромбообразования является длитель­ная, без перерывов инфузия растворов с добавлением небольших количеств гепарина (0,5—1 ЕД на 1 мл раст­вора).

Если тромбирование катетера произошло, его прохо­димость можно восстановить с помощью достаточно про­стого приема. Инсулиновым шприцем в просвет катетера вводят 0,1—0,3 мл раствора концентрированного гепа­рина или фибринолитиков и оставляют его на сутки. В результате катетер с тромбом нередко реканализируется и может быть использован еще некоторое время.

Катетер из сосуда можно удалить в любой момент после операции. Его постепенно вытягивают из раны, осторожно придерживая переднюю брюшную стенку. Культя сосуда несколько вытягивается, а интима в зоне сдавления лигатурами травмируется, что облегчает по­следующее тромбирование. Если кровотечение из раны все же возникает, его останавливают наружным прижа­тием в течение 5—10 мин. При неэффективности наруж­ного прижатия сосуд выделяют и перевязывают в ходе ревизии раны. Если операция выполнена правильно и вскрытый участок сосуда фиксирован в подкожной клет­чатке, то кровотечения в свободную брюшную полость можно не опасаться.