6.1.1.2. Лапароскопическая катетеризация желудочно-сальниковых вен

Желудочно-ободочная связка также располагается достаточно близко к передней брюшной стенке и при отсутствии грубых изменений легко перемещается. По­ложение венозных сосудов в ней довольно стабильно. Они находятся между листками брюшины, разграничи­вающими брюшную полость и полость сальниковой сумки. Толщина жировой клетчатки, окружающей со­суды желудочно-ободочной связки, зависит не только от наличия или отсутствия общего ожирения. Она наиболее значительна в отделах связки, прилегающих к антральному отделу желудка, и уменьшается в области его тела, нередко до толщины двух слоев брюшины. Венозные со­суды связки имеют достаточный диаметр для катетериза­ции и применения катетеров диаметром не менее 1,5— 2 мм.

Самым удобным отделом связки для лапароскопической катетеризации правой желудочно-сальниковой ве­ны является граница антрального отдела и тела желуд­ка. Венозная дуга в этом месте, как правило, имеет 1— 2 основных ствола, располагающихся на расстоянии около 1 см от края желудка, а толщина желудочно-обо­дочной связки уже небольшая. Особенности слияния дальнейших притоков портальной системы позволяют достичь основного ствола воротной вены простым про­движением катетера из этого отдела “вслепую”

(рис. 6.3). Левую желудочно-сальниковую вену можно вывести в рану только при благоприятных анатомических условиях. Чаще ее катетеризацию удается выпол­нить, продвигая катетер в сторону селезенки из правой желудочно-сальниковой вены.

Указанные обстоятельства необходимо учитывать при лапароскопической катетеризации желудочно-сальниковых вен.

Рис. 6.3. Катетеризация воротной вены через пра­вую

желудочно-сальниковую вену

После лапароскопического осмотра брюш­ной полости, определения проекции желудочно-ободоч­ной связки и места предстоящей катетеризации сосуда выполняют небольшой разрез передней брюшной стенки до брюшины. Через прокол в брюшине вводят зажим с пробкой на оси замка и определяют мобильность при­легающих отделов желудка и самой связки путем прихватывания и приподнимания участков ткани. Выводить связку в рану можно, захватив ее ткань вблизи сосуда или путем выведения в рану большой кривизны желуд­ка. В последнем случае при дальнейшей ревизии стенка желудка будет служить ориентиром.

После выведения связки в рану стенку желудка фик­сируют 2 прошивными держалками, а зажим снимают. Далее отыскивают желудочно-ободочные сосуды путем препарирования тканей или с помощью следующего при­ема. Изогнутым зажимом Бильрота или диссектором проходят через связку в полость сальниковой сумки по краю большой кривизны желудка. Конец зажима выка­лывают из просвета сальниковой сумки на расстоянии 0,5—1 см от стенки желудка таким образом, чтобы по­верх инструмента остался мостик ткани связки вместе с сосудами (рис, 6.4). Если в выделенной пряди связки сосудов нет, то ее перевязывают, пересекают и таким же образом захватывают следующую прядь. При выде­лении стенки вены следует соблюдать осторожность. Пережимание ножки выве­денной пряди желудочно-сальниковой связки нередко приводит к спадению вен и прекращению пульсации ар­терий. Отличительными при­знаками вен, по сравнению с артериями, служат их значи­тельный диаметр, тонкие стенки, более темная окрас­ка и отсутствие пульсации при ослаблении натяжения. Под контролем зрения стен­ку вены выделяют на протя­жении 1—1,5 см и подводят под нее 2 лигатуры. Одну из лигатур завязывают и в даль­нейшем используют в качест­ве держалки, а другую при­меняют для остановки крово­течения (рис. 6.5) .Затем че­рез разрез в просвет вены вводят конец мягкого катетера, продвигают его на глубину 5—10 см в сторону печени или

Рис. 6.4. Выведение желудоч­но-сальниковых сосудов

Большая кривизна желудка фикси­рована прошивной держалкой.

Сом­кнутый зажим проведен через про­свет сальниковой сумки

под прядью желудочно-ободочной связки

с рас­положенными в ней сосудами

селезенки и фиксируют к стенке сосуда завязыванием 2-й лигатуры. Катетери­зация желудочно-сальниковой вены нередко осложняет­ся тем, что после вскрытия она легко спадается и это затрудняет поиск ее просвета. Ослабление натяжения нити для возобновления кровотечения облегчает этот этап операции. В ряде случаев используют гидравличе­ское расправление стенок вены или канюляцию по про­воднику. После катетеризации и фиксации катетера этими же нитями прошивают края апоневроза и ушива­ют рану таким образом, чтобы вскрытый участок сосуда находился в тканях брюшной стенки.

Лапароскопическая катетеризация желудочно-саль­никовых вен была предпринята у 84 больных, из них у 14 больных она не удалась. В 11 случаях одной из при­чин неудачи было недостаточное владение методикой: у 8 пациентов катетер оказался введенным паравазально; у 3 в рану вывели вены слишком малого диаметра. У 3 больных успешной катетеризации препятствовали

Рис. 6.5. Вскрытие про­света желудочно-сальни­ковой вены

Одна из лигатур завязана и служит держалкой. Натяже­ние

не завязанной нити пере­крывает просвет вены и пре­кращает

кровотечение из раз­реза ее стенки

неблагоприятные анатомические условия — желудочно-ободочная связка оказалась фиксированной из-за вовле­чения в опухолевый процесс.

70 пациентам лапароскопическая катетеризация была выполнена успешно, из них у 56 больных была катете­ризирована правая и у 14 левая желудочно-сальниковые вены.