2.2.1.2. Внутрижелудочные манипуляции

Небольшая травматичность лапароскопической га­стростомии позволяет несколько расширить показания к наложению свища на желудок. Например, при рубцовом сужении пищевода лапароскопическая гастростома может быть использована не только для питания больных, но и для ретроградной катетеризации стрик­туры и бужирования пищевода “за нить”. Кроме того, ее можно применять для интубации двенадцатиперст­ной кишки.

Ретроградная катетеризация пищевода. Одной из причин неудачи консервативного лечения при рубцовом стенозе пищевода является безуспеш­ность попыток катетеризации или проведения направ­ляющей нити за стриктуру через рот. Чаще всего это обусловлено эксцентричным расположением орального входа в суженный участок и выраженного супрастенотического расширения пищевода с наличием “слепых” карманов. В таких условиях даже пероральная эзофа­госкопия не всегда позволяет верифицировать истин­ный вход в суженный сегмент пищевода и произвести его катетеризацию.

Мы наблюдали 34 больных, у которых провести нить за сужение и катетеризировать пищевод не удавалось даже с помощью повторных эзофагоскопий. Всем им была наложена лапароскопическая гастростома и после ее формирования произведена ретроградная катетери­зация пищевода с последующим проведением направля­ющей нити для бужирования.

Методика ретроградной катетеризации заключалась в следующем. Через свищ в просвет органа вводили дет­ский ректоскоп и осматривали полость желудка. Обна­ружив кардию, ректоскоп устанавливали в абдоминаль­ный отдел пищевода и продвигали его до стриктуры. Дистальный участок сужения, в отличие от проксимального, не деформирован застаивающейся пищей и чаще всего имеет вид воронки, что облегчает его катетериза­цию. Через тубус ректоскопа в сужение вводили сельдингеровский проводник или тонкий термопластичный буж и проталкивали его вверх. За конец проводника, вышедший изо рта больного, фиксировали нить, которую при вытягивании проводника протаскивали по пищеводу и извлекали через гастростому. Концы нитей связы­вали.

Бужирование стриктур пищевода “за нить”. Серьезным недостатком перорального бужиро­вания рубцовых сужений пищевода является риск перфорации. Вероятность ее особенно велика при бужировании “вслепую”. Наличие гастростомы позволяет про­вести сквозную направляющую нить через суженный участок и бужировать “за нить” без риска развития этого тяжелого осложнения.

Бужирование “за нить” с применением лапароскопической гастростомии было произведено 98 больным. В 64 случаях его проводили антеградно путем проглатывания больным дробинки с привязанной к ней нитью. После прохождения дробинки в желудок ее извлекали через гастростому. В ряде случаев для извлечения дро­бинки с нитью достаточно было через гастростому за­полнить желудок водой и удалить гастростомическую трубку — вытекающая вода вымывала нить с дробинкой наружу. 34 больным, как уже указывалось выше, сквоз­ная нить была проведена с помощью ретроградной ка­тетеризации пищевода через гастростому. При дальней­шем бужировании с использованием направляющей нити осложнений и неудач не было.

Интубация двенадцатиперстной кишки. Необходимость введения зонда через гастростому в просвет двенадцатиперстной кишки возникает нечасто. Как правило, она обусловлена нестандартностью ситуа­ций: сочетанием стеноза пищевода с прогрессирующим рубцовым стенозом привратника вследствие химическо­го ожога желудка; сочетанием сужения пищевода с пилороспазмом; повреждениями и свищами двенадцати­перстной кишки, требующими активной аспирации со­держимого из ее просвета, и т. д. Мы наблюдали 4 боль­ных, у которых потребовалось наложить лапароскопическую гастростому для интубации двенадцатиперстной кишки.

Процедура интубации привратника через гастросто­му технически несложна, но достаточно трудоемка. Для ее выполнения можно использовать детский ректоскоп или фиброхоледохоскоп, например, типов В₃ или В₃R фирмы “Olympus”.

Первым этапом процедуры является проведение ап­парата в двенадцатиперстную кишку и установка про­водника Сельдингера в ее просвет через манипуляционный канал эндоскопа. После извлечения аппарата по проводнику в просвет кишки вводят трубку нужного диаметра. Следует помнить, что для активной аспирации содержимого из двенадцатиперстной кишки необходима

интубация толстым перфорированным зондом, причем конец введенного зонда должен располагаться ниже боль­шого дуоденального сосочка и места перфорации, а бо­ковые отверстия должны быть как на дуоденальной, так и на желудочной частях введенной трубки. Только в этом случае постоянная аспирация под небольшим отри­цательным давлением позволит надежно выключить две­надцатиперстную кишку из пассажа пищи и активных пищеварительных

Рис. 2.8. Схема выключения пассажа пищи по двенадцатиперстной

кишке с помощью гастростомы и еюностомы

соков (рис. 2.8). При этом пероральный прием пищи должен быть прекращен. Для энтерального питания возможно использование более тонких тру­бок. В одном из наблюдений интубация двенадцати­перстной кишки была выполнена одновременно для аспи­рации и проведения энтерального питания. Через про­свет толстого аспирирующего дренажа была проведена тонкая резиновая трубка с оливой на конце. После ми­грации оливы в тощую кишку на глубину 30—40 см введение по ней питательной смеси и возвращение аспирированного дуоденального содержимого перестало при­водить к забрасыванию инфузата в двенадцатиперстную кишку, что позволило обеспечить выключение пассажа содержимого по двенадцатиперстной кишке и проведение энтерального питания на протяжении всего периода за­крытия дуоденального свища без дополнительной еюностомии.

Накопленный опыт лапароскопических операций на желудке свидетельствует о большой надежности метода. Разработанная техника хирургического вмешательства позволяет вскрывать просвет полого органа с агрессивным содержимым, выполнять достаточно сложные внутрипросветные манипуляции и завершать лапароскопическую операцию наложением наружного свища или ушиванием раны желудка. Риск внутрибрюшных осложнений при этом минимален.

С практической точки зрения наибольший интерес представляет лапароскопическая гастростомия, которая во многих случаях превосходит традиционные методики гастростомии по целому ряду характеристик, обладая несравненно меньшей травматичностью.