6.1. Катетеризация притоков воротной вены

Необходимость катетеризации притоков воротной вены бывает обусловлена различными причинами. В их числе разнообразные диагностические процедуры: портография, портогепатография, спленография и другие рентгенологические исследования; измерение давления в воротной вене; исследование состава крови и т. д. В ряде случаев катетеризация этого отдела сосудистого русла может быть использована для регионарной инфузионной терапии в лечении гнойного холангита и пече­ночно-почечной недостаточности, различных форм гепа­тита, пилефлебита и тромбозов воротной вены, абсцессов печени, портальной бактериемии и др. Кроме того, катетеризацию вен системы воротной вены можно использо­вать и для выполнения эндоваскулярных операций, на­пример, окклюзии расширенных желудочно-пищеводных вен.

Существующие методы катетеризации притоков во­ротной вены достаточно сложны и небезопасны, требуют сложного технического оснащения и не всегда удаются. К таким методам относится чрескожная чреспеченочная катетеризация ветвей воротной вены, катетеризация во­ротной вены через ткань печени из просвета одной из полых вен и т. д. Исключение составляют лишь пункция варикозно расширенных вен пищевода под контролем пероральной эндоскопии и лапароскопическая пункция печени и селезенки, но возможности использования этих доступов для катетеризации вен и, тем более, для внутрипросветных инфузий или манипуляций крайне ограничены.

Лапароскопия позволяет создать короткий и прямой доступ к притокам воротной вены, сравнимый только с лапаротомным. Лапароскопические вмешательства — один из перспективных путей развития катетерной эндоваскулярной хирургии портальной системы.

6.1.1. Лапароскопическая катетеризация вен

Условиями выполнения лапароскопических операций по И. Д. Прудкову являются достаточная мобильность оперируемых органов и тканей и возможность их выве­дения в рану передней брюшной стенки. Этим требова­ниям отвечают следующие отделы портальной системы: круглая связка печени с пупочной веной, желудочно-сальниковые вены, вены большого сальника и внутрипеченочные вены поверхностных слоев печени, прилегаю­щих к передней брюшной стенке. Поскольку транспече­ночный доступ к мелким внутрипеченочным ветвям воротной вены в достаточной степени не разработан, в дальнейших разделах мы не будем касаться этого воп­роса.

6.1.1.1. Лапароскопическая катетеризация пупочкой вены

Круглая связка печени с проходящей в ее составе пупочной веной представляет собой тяж, располагаю­щийся между передней брюшной стенкой и левой сагиттальной бороздой печени. Внутрибрюшной отдел пупоч­ной вены проходит по свободному краю круглой связки и при не увеличенной печени отклоняется вправо от сред­ней линии. Направление хода пупочной вены зависит от индивидуальных особенностей, размеров печени и на­личия объемных образований в этой зоне. Полное заращение пупочной вены происходит лишь на наиболее дистальном участке длиной 4—6 см. Вблизи печени вена, как правило, проходима и сливается с левой ветвью во­ротной вены. При выраженной портальной гипертензии иногда оказывается проходимой вся пупочная вена. На­иболее мобильным отделом круглой связки печени яв­ляется средняя треть ее внутрибрюшного отдела.

Методика лапароскопической катетеризации заклю­чается в следующем. Во время лапароскопической ре­визии уточняют положение круглой связки печени и про­екцию ее средней трети на переднюю брюшную стенку. На этом уровне делают небольшой продольный разрез кожи, прокалывают мыщечно-апоневротические слои троакаром и растягивают края прокола зажимом. В сформированный раневой канал вводят зажим с проб­кой на уровне оси замка, герметизируют брюшную по­лость и вновь накладывают пневмоперитонеум. Наибо­лее подвижный сегмент в средней части внутрибрюш­ного отдела круглой связки захватывают зажимом и извлекают в канал брюшной стенки, одновременно вы­пуская газ из брюшной полости. На выведенном участке круглой связки по свободному краю рассекают брюши­ну и выделяют пупочную вену из жировой клетчатки. Под вену проводят 2 шелковые лигатуры, но не затя­гивают их. Острым скальпелем рассекают стенку вены в поперечном направлении, одновременно растягивая края надреза умеренным натяжением вены. Это позво­ляет обнаружить момент вскрытия облитерированного просвета пупочной вены по гладкой эндотелиальной вы­стилке.

Реканализацию вены чаще всего выполняют с помо­щью тонкого бужа или мочеточникового катетера. Ас­систент умеренно натягивает вену за держалку, а хирург, наблюдая через лапароскоп, продвигает катетер по вене. В месте впадения пупочной вены в левую ветвь воротной почти всегда встречается умеренное сопротивление про­движению катетера. В дальнейшем просвет реканализированной вены расширяют бужами.

В выполнении этого этапа у больных с ожирением есть свои особенности. Учитывая, что участок пупочной вены, расположенный в канале брюшной стенки, имеет вертикальное направление хода, а внутрибрюшной от­дел — косое, продвижение всех бужей следует контро­лировать лапароскопически или выпрямлять изгиб пу­почной вены с помощью направителя (рис. 6.1). После бужирования в просвете вены появляется кровь.

Рис. 6.1. Выпрямление хода пупочной вены

с по­мощью полого металли­ческого направителя

Убе­дившись, что пупочная вена реканализирована правиль­но, через нее в левую ветвь воротной вены вводят кате­тер и фиксируют его в сосуде 2 лигатурами. Катетер сначала вводят на максимальную глубину, при этом его кончик обычно упирается в стенку из-за слияния левой ветви воротной вены с пупочной почти под прямым уг­лом. Затем катетер подтягивают на 0,5—1 см и фикси­руют в этом положении. Вскрытый участок вены фикси­руют к подкожной клетчатке над апоневрозом (рис. 6.2). В заключение проводят контрольный лапароскопический осмотр брюшной полости и всей круглой связки печени.

Рис. 6.2. Фиксация кате­тера и вскрытого участ­ка

пупочной вены в ране брюшной стенки

Катетеризация пупочной вены была выполнена у 35 больных. Опыт показал, что она удается не всегда. Ос­новной причиной неудачи в 5 наблюдениях было отсут­ствие просвета в дистальном отделе вены и безуспеш­ность попыток реканализации и бужирования. Ослож­нения катетеризации пупочной вены также были связаны с реканализацией и бужированием. У 4 больных прои­зошла перфорация вены при бужировании. В одном из этих наблюдений из-за нарушения методики при конт­рольном лапароскопическом осмотре круглая связка не была ревизована на всем протяжении и перфорация пупочной вены в свободную брюшную полость осталась нераспознанной. Больная погибла. У 2 больных разви­лись воспалительные инфильтраты круглой связки, обнаруженные при выполнении лапаротомии и основной операции. Еще у 1 больного катетеризация пупочной вены осложнилась подпеченочным абсцессом и нагное­нием послеоперационной раны. Больной выздоровел после обнаружения и вскрытия гнойников.