Локальная терапия

 Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50—70% раствор диметилсульфоксида (ДМСО) в виде аппликаций, возможно сочетание с сосудистыми и антивоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30— 40 мин; при хорошей переносимости — повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО.

 Новым методом локальной терапии ССД и синдрома Рейно является применение сульфатированных гликозаминогликанов (сГАГ), полученных из роговицы крупного рогатого скота. Препараты содержат суммарную фракцию ГАГ или кератансульфат в дозе 100 и 200 мкг/мл. Препарат (в виде мази) наносили на кисти и нижнюю треть предплечья 2 раза в день. Выявлен четкий клинический эффект препаратов содержащих сГАГ: снижение индурации, уменьшение гиперпигментации, частоты и выраженности приступов синдрома Рейно. Наблюдалось уменьшение количества геморрагий при капилляроскопии, повышение кровотока на 50—84% (в контроле лишь на 25%), улучшение ответа на локальное нагревание. Следует отметить хорошую переносимость препаратов сГАГ, которые могут быть рекомендованы для местной терапии больных склеродермией.

 При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение тепловых процедур (парафина и др.), а также электропроцедур — электрофорез или ионофорез с лидазой на кисти и стопы, использование ультразвука, лазерной терапии, акупунктуры и др.

 Лечебная гимнастика, массаж и санаторно-курортное лечение

также входят в систему комплексного лечения больных ССД, которое показано в основном больным с хроническим течением ССД и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео-, физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов. При преимущественном поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении преимущественно опорно-двигательного аппарата — радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур — пелоидотерапия. Бальнео-грязелечение обычно сочетается с назначенной ранее медикаментозной терапией и другими видами лечения; проводится на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских минеральных вод и др.

 Симптоматические средства

Ведение больных ССД требует применения и чисто симптоматических средств. При поражении пищеварительного тракта (пептический эзофагит, гастрит, дуоденит) назначают антациды, антагонисты гистаминных Н₂-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), церукал (метоклопрамид), омепразол. Рекомендуется дробное питание малыми порциями пищи, приподнять головной конец кровати, не носить тесную одежду, стараться не употреблять газообразующих продуктов и напитков, чая, кофе, шоколада, не ложиться сразу после еды. Синдром нарушения всасывания, развивающий вследствие поражения тонкой кишки и сопровождающейся, как правило, ростом бактериальной флоры, обусловливает назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, тетрациклин и др.), салазопиридазина или сульфасалазина.

При наличии выраженного болевого синдрома преимущественно сосудистого генеза (ишемия, изъязвления, начальная гангрена пальцев рук и ног) применяли Трамал ("Грюненталь"). У больных с сильными и нестерпимыми болями после 1- 2-недельного приема трамала боли уменьшились. Переносимость трамала была удовлетворительной.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ 1

.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 3

Таблица 1. Общепринятая классификация (по химической структуре) 6

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 7

АГ. 7

Противовоспалительный эффект 7

Анальгетический эффект 7

Жаропонижающий эффект 7

Токсичность 7

 ГКС 8

Физиологическое действие 8

Механизм: 8

-клеточных митозы  дифференцировки и созревания клеток 8

ПРИМЕНЕНИЕ 9

3. Альтернирующее лечение: двойная доза через день. Достигается: 10

4. * Интермиттирующее лечение: 10

Таблица 3. 10

Показания 10

Таблица 4. Дозы ГКС, рекомендуемые для внутрисуставного введения 12

Таблица 5. ГКС, применяемые для внутрисуставного введения, и эквивалентные дозы преднизолона 12

Противопоказания, побочные эффекты и меры их профилактики 13

5. Остеопороз - Са²⁺ 13

БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 13

Таблица 6. Предполагаемые механизмы действия противоревматических препаратов при РА 13

Метотрексат 15

 Соли золота 15

 D-пеницилламин 16

 Сульфопрепараты – сульфасалазин и салозопиридазин 16

 Антималярийные препараты (Аминохинолоновые производные) 17

Клиническое применение. 18

Таблица 7. Побочные эффекты базисных препаратов 20

.Иммуномодулирующие препараты, подавляющие продукцию различных цитокинов и оказывающие селективное депрессивное действие на иммунную систему человека 20

 Циклоспорин (сандиммун) 21

 Тенидап 21

 Синтетические иммуноактивные вещества 23

 Антагонисты цитокинов и их рецепторов и растворимых рецепторов цитокинов, моноклональные антитела к ним 24

I. ''Антивоспалительные" цитокины: 24

ИФ- 24

Трансформирующий фактор роста  24

II. Растворимые цитокиновые рецепторы 24

III. Антагонисты цитокиновых рецепторов: 24

IV. Моноклональные антитела к цитокинам и мембранным антигенам лимфоцитов: 24

V. Аутоантигенные пептиды, индуцирующие толерантность 24

VI. Другие ингибиторные механизмы: 24

 Интерфероны 27

 Иммуноглобулин (внутривенно) 28

 Гормоны тимуса 29

 Другие 29

.Нелекарственные методы терапии 29

. Местная терапия 30

Широко используются НПВП в виде мазей или гелей 30

.РА + амилоидоз 31

Опосредованное влияние (вследствие торможения ревматоидного воспаления) 31

Подавление функции клеток, продуцирующих предшественник амилоида – SAA. 31

Прямое воздействие на отложение амилоида в тканях 31

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ И Болезнь РЕЙТЕРА 31

Урогенные (SARA) артриты 31

АБТ 31

Таблица 8. Антибиотики, применяемые для лечения урогенитального хламидиоза при РеА 32

Иммуномодуляторы: 33

 НПВП: 33

Кортикостероиды 33

Цитостатики 33

Постэнтероколитические артриты 33

АБТ 33

Кортикостероиды 33

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 33

 Сульфасалазин 33

 Бифидумсодержащие препараты 33

Рекомендуется приём (15-20 доз в сутки в течение 1,5-2 месяцев) 33

Лайм-боррелиоз 34

Антибактериальная терапия 34

Таблица 9. Антибактериальная терапия ЛБ 34

 НПВП, внутрисуставное введение ГКС 35

Ревматическая лихорадка 35

Антибактериальная терапия 35

. НПВП 37

.ГКС 37

Остеоартроз 38

НПВП 38

 Медленно действующие препараты (действие min через 6-8 недель от начала терапии) 38

Хондростимуляторы 38

Хондропротекторы 39

Преобладающее действие на хрящ: 39

Ингибиторы активных радикалов и их продукции – супероксиддисмутаза 39

Преобладающее действие на субхондральную кость: 39

Миорелаксанты 39

Локальная терапия 39

.Реабилитационные мероприятия 40

Трансплантация аутологичных хондроцитов 40

Хирургическое лечение коксартроза и гонартроза 40

Подагра 40

 Диета и другие общие мероприятия 40

 Купирование острого подагрического артрита 40

 Колхицин 40

 НПВП 41

ГКС 41

 Лечение рецидивирующего подагрического артрита вне приступов 41

 Аллопуринол (=зилорик, милурит) 41

 Урикозурические средства 41

 Пробенецид (бенемид, бенурил) 41

 Сульфинпиразон (антуран) 42

 Бензобромарон (=нормурат, хипурик, дезурик) 42

Комбинация аллопуринола с урикозурическими средствами 42

 Лечение рецидивирующего подагрического артрита вне приступов при наличии МКБ или другого поражения почек. 42

Средства, повышающие растворимость мочевой кислоты в моче 42

Смесь цитратных солей (магурлит, уралит U) 42

 Бикарбонат натрия 42

Диакарб (фонурит) – ингибитор карбоангидразы 42

 «Острая подагрическая почка» 42

 Форсированный диурез 42

Аллопуринол 43

Средства, ощелачивающие мочу 43

Гемодиализ 43

Системные васкулиты 44

Базисная терапия для индукции ремиссии 45

 ГКС 45

 Цитостатики 45

Побочные эффекты: 48

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ ЦИТОСТАТИКОВ (ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ) 48

 Экстракорпоральные методы лечения 48

 Иммуноглобулин для внутривенного введения (ВИГ) 49

Другие иммунотропные препараты 49

Антиагреганты, антикоагулянты и другие вазотропные средства 49

Антиагреганты 49

Лечение ДВС-синдрома 50

Применяется также концентрат антитромбина III (Cybernin) и белка С 50

Флеботропные средства 50

Вазодилататоры 50

Узелковый полиартериит 51

ГКС 51

Цитостатики 51

 HBV -положительные больные 51

ВИГ 51

 Другое 51

Синдром Черга—Страусса 52

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром) 52

Салицилаты 52

Иммуноглобулина для внутривенного введения. 52

Другое 52

Гранулематоз Вегенера 52

ГКС 52

Цитостатики 53

Экстракорпоральные методы лечения 53

Противомикробные препараты 53

ВИГ 54

Другое 54

Микроскопический полиартериит 54

ГКС 54

Цитостатики 54

Экстракорпоральные методы лечения 54

Противомикробные препараты 54

ВИГ 54

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) 54

ГКС 54

Цитостатики 55

Экстракорпоральные методы лечения 55

Оперативное лечение 55

Сосудистые препараты 55

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) 55

Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия 56

ГКС 56

Цитостатики 56

Болезнь Бехчета 56

ГКС 56

Цитостатики 56

Противомикробные препараты 56

Другое 56

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) 56

Препарат сульфонового ряда дапсон (диафенилсульфон) 56

Антиагреганты 56

Антикоагулянты 57

Антигистаминные препараты 57

 Трансфузионная терапия 57

НПВП 57

ГКС 57

Цитостатики 58

Плазмаферез 58

Другое 58

 Апробируются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при нефритах 58

 Специальная гипоаллергенная диета с исключением экстрактивных веществ, яиц, шоколада, какао, кофе, цитрусовых, клубники, земляники, красных яблок, сдобы, продуктов промышленного консервирования, а также индивидуально непереносимых видов пищи. При абдоминальном синдроме назначается диета №1, а при нефрите - №7 (без соли, мяса, творога). Соль добавляют в готовые блюда из расчёта 0,5 г/сут, через 1,5-2 мес. – 3-4 г/сут. 58

 Постельный режим назначают до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний (в среднем 3-4 недели), расширяют через 10-14 дней после последних высыпаний. 58

 Энтеросорбенты - полифепан (0,5-1 г/кг/сут 3 р/д 1-2-4 нед.), энтеросорб, смекта, тиоверол, активированный уголь – широко используются , т.к. активно связывают в просвете кишечника токсины и биологически активные вещества(гистамин, серотонин и пр.) 58

Системная красная волчанка (СКВ) 58

ГКС 58

 Цитостатики 59

 Экстракорпоральные методы лечения 59

Антималярийные препараты (АМП) 59

НПВП 60

Антикоагулянты 60

Антиагреганты 60

Лечение ДВС-синдрома 61

Новые иммуномодулирующие методы лечения 61

 Интерфероны 61

 Моноклональные антитела (МАТ) 61

 ВИГ 62

 Другие иммунотропные средства 62

 Рентгеновское облучение лимфоузлов 62

 Спеленоперфузия через изолированную ксеноселезёнку (свиньи) 62

Другое 62

Дермато-(поли-)миозит 63

ГКС 63

Таблица 11. Характеристика подтипов идиопатических воспалительных миопатий 63

 Цитостатики 63

 Антималярийные препараты (АМП) 64

ВИГ 64

 Экстракорпоральные методы лечения 64

Общее рентгеновское облучение 64

Неполная нормализация 65

Резистентная форма, плохой прогноз 65

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) 66

Таблица 12. Основные виды терапии при ССД 66

Таблица 13. Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии 67

.Антифиброзные средства 67

 Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты 69

Сосудистые препараты 69

Локальная терапия 70

 Лечебная гимнастика, массаж и санаторно-курортное лечение 71

 Симптоматические средства 71

 Применение таких схем возможно при достижении стойкой ремиссии РА, в период проведения поддерживающей терапии ГКС малыми дозами.

^ Терапия низкими дозами ГКС (5-7,5 мг/сут) ассоциируется с менее выраженным снижением минеральной плотности кости, чем лечение более высокими (>10 мг/сут) и низкими (<5 мг/сут) дозами. Это позволяет предположить, что ГКС могут оказывать определённое антиостеопорозное действие за счёт уменьшения выраженности воспаления и улучшения подвижности суставов.

 Другие цитостатики менее эффективны при РА. Циклофосфан используют чаще при проведении пульс-терапии ГКС (см выше). Реже – в качестве постоянной терапии (дозы – 1-1,5 мг/кг per os или 100-200 мг 1-2 р/нед парентерально)

Азатиоприн используется редко. Средняя суточная доза – 150 мг.

 водорастворимые препараты в момент введения могут вызывать головокружение, тошноту, гиперемию лица, иногда падение АД

 Влияние на лекарственную резистентность. Новый аспект фармакологической активности АХП связан с их возможным влиянием на феномен множественной лекарственной резистентности, нередко развивающийся у больных со злокачественными новообразованиями, ранее чувствительных к противоопухолевой цитотоксической терапии. Один из механизмов развития устойчивости к химиотерапии у онкологических больных связан с экспрессией на биомембране опухолевых клеток особого гликопротеина, который функционирует как насос, вымывающий препараты из клеток. В то же время развитие устойчивости к ранее эффективным базисным препаратам (в том числе цитотоксическим) является известным феноменом, наблюдаемым в процессе лечения ревматологических больных, в первую очередь страдающих ревматоидным артритом (РА). В этой связи особый интерес 'представляют данные о способности АМП in vitro ингибировать насосную функцию этого гликопротеина и таким образом способствовать преодолению лекарственной резистентности. Эти данные могут иметь очень важное значение для разработки подходов к лечению РА, резистентного к базисной терапии

^ Анальгетическая активность. Недавно получены данные о том, что гидроксихлорохин обладает определенной анальгетической активностью, которая не связана с его противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Полагают, что анальгетический эффект аминохинолиновых производных может быть связан с тем, что, повышая рН в цитоплазме различных клеток, они способны изменять активность нейротрансмиттеров, регулирующих болевые реакции.

 ДМСО для лучшего вкуса обычно разбавляют соками или другими напитками

 У послеоперационных больных эффективно однократное введение кортикотропина (синактен) 80 Ед в/м

^ При уровне мочевой кислоты 0,6 ммоль/л (10 мг%), отсутствии гиперурикозурии и тофусов чаще назначают колхицин (0,5-1,5 мг/сут) или НПВП в средних дозах в сочетании с малопуриновой диетой. Хотя возможно и назначение аллопуринола. Это определяется переносимостью препаратов.

 Может тормозить всасывание мочевой кислоты в кишечнике, а также синтез пуриновых оснований

1 Механизм действия – см Ревматоидный артрит

Трентал также обладает противовоспалительной активностью, т.к. подавляет синтез ФНО-.

 ГКС противопоказаны, т.к. могут обусловить увеличение частоты образования аневризм

 Осторожно при наличии люпус-ЦНС: препараты могут усиливать судорожную активность мозга.

 Через некоторое время лечения ГКС мышечная сила может вновь снизиться, это может быть признаком стероидной миопатии. Отличительная особенность – нормальный уровень КФК.

^ В/м введение ГКС противопоказано!

76