Наложение давящей повязки

Этот способ остановки кровотечения обычно применяется при капиллярном и венозном кровотечении.

Оснащение: почкообразный тазик со стерильной салфет­кой, пинцетом; бинт стандартный шириной 6—8 см; пелот — плотно сложенная ватно-марлевая салфетка.

Последовательность действий. Встаньте лицом к постра­давшему, обработайте кожу вокруг повреждения раствором антисептика, наложите на рану стерильную салфетку пинце­том, фиксируйте ее 2-3 турами бинта, в проекции раны уло­жите пелот и туго прибинтуйте его, повязку закрепите.

Наложение кровоостанавливающего жгута

При использовании этого способа следует помнить, что жгут не только останавливает кровотечение, но и выключает из кровообращения весь расположенный дистальнее жгута участок конечности! В условиях недостатка кислорода в тка­нях неминуемо развивается некроз, что ведет к гибели конеч­ности. Во избежании такого серьезного осложнения, которое приводит к ампутации конечности, необходимо помнить сле­дующее.

• Если можно не накладывать жгут, лучше использовать другие методы остановки кровотечения. Оставьте наложение жгута на крайний случай!

• При наложении жгута необходимо ослаблять его каждые 15 минут на 5-10 минут для восстановления кровообращения в ко­нечности. Перед снятием жгута следует пальцами прижать арте­рию выше места наложения жгута. Кровообращение восстанав­ливается за счет коллатералей — другого артериального русла.

• Общее время нахождения жгута на конечности не дол­жно превышать 1,5 часа летом и 1 часа зимой и в условиях ра­диационного поражения.

Оснащение: жгут, мягкотканая прокладка, косынка меди­цинская, булавка или шина Крамера, бумага, карандаш, часы. Последовательность действий при наложении жгута:

1. — встаньте лицом к пациенту, прижмите артерию паль­цами к кости выше места ранения; приподнимите конечность на 20—30 см выше уровня сердца для создания венозного от­тока и ее обескровливания;

2. — наложите мягкую прокладку без складок на кожу выше раны; растяните умеренно жгут руками и наложите первый циркулярный тур вокруг конечности, зафиксируйте его паль­цами; проверьте, правильно ли наложен жгут. Об этом свиде­тельствуют прекращение кровотечения из раны, исчезновение пульса, побледнение кожи конечности. Если эти признаки от­сутствуют, жгут растянут слабо;

3. — не растягивая жгут, продолжайте накладывать его на конечность по спирали, виток к витку вплотную, но не поверх друг друга;

4. — зафиксируйте конец жгута крючком к цепочке или на застежку; напишите записку и прикрепите ее к жгуту, указав в ней дату, время наложения (час и минуты), фамилию и дол­жность оказавшего первую помощь; наложите асептическую повязку на рану, не бинтуя жгут — он должен быть виден! Фиксируйте конечность косыночной повязкой или шиной Крамера, не закрывая жгут.

Катетеризация подключичной вены

Доступ к вене является важным моментом в проведении инфузионной терапии при кровопотере. Для быстрого восста­новления ОЦК и гемодинамики используют пункцию двух-трех вен. Не утратила своего значения и венесекция — вскрытие вены и введение в нее катетера для длительной ин­фузионной терапии. Самой надежной в настоящее время яв­ляется пункция с последующей катетеризацией крупных ма­гистральных венозных стволов — подключичная вена, бедренная вена. Медицинская сестра должна уметь ассистиро­вать врачу при этих манипуляциях и осуществлять уход за подключичным катетером с целью продления его срока дейст­вия и исключения возможных осложнений.

94

95

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

TEMA3

Вся работа с кровью выполняется только в хирургических перчатках, и все предметы и перевязочный материал, сопри­касавшиеся с кровью, замачиваются в дезрастворе.

Для контроля за эффективностью инфузионной терапии используется метод измерения центрального венозного давле­ния. По его показателям судят о том, увеличивать или умень­шать объем и скорость введения жидкостей. Повышение ЦВД свидетельствует о перегрузке правых отделов сердца, а следо­вательно, необходимо уменьшить объем и скорости вливания,

и наоборот.

Показания к катетеризации подключичной вены:

• интенсивная продленная инфузионная терапия;

• недоступность периферических вен;

• контроль за ЦВД;

• необходимость многократного длительного введения препаратов внутривенно.

Противопоказания:

— воспалительные заболевания, раны, ожоги в области

пункции;

• тромбофлебит вен верхних конечностей;

• прием массивных доз антикоагулянтов или нарушения свертывающей системы крови.

Возможные осложнения в момент пункции и катетеризации:

• воздушная эмболия;

• пневмоторакс;

• пункция подключичной артерии;

• ранение органов шеи и средостения;

• миграция проводника или катетера при их отрыве (ухождение в полость сердца);

• аллергические реакции на новокаин.

Оснащение:

— раствор хлбргексидина биглюконата (или другой) для

обработки операционного поля;

• раствор новокаина 0,25%-ный;

• клеенка;

• гепарин и физиологический раствор натрия хлорида;

• почкообразный тазик;

• емкость с дезраствором;

• штанглаз с корцангом и ножницами в растворе переки­си водорода;

96

— лейкопластырь;

• чистые перчатки. Оснащение на стерильном кювезе:

• стерильные перчатки для врача;

• помазки;

• салфетки средние и малые;

• полотенце 2 шт.;

• мензурки 2 шт.;

• шприцы 20 и 5 мл;

• иглы для инъекций;

• игла для пункции подключичной вены (по Зельдингеру);

• проводник для введения катетера;

• подключичный катетер;

• резиновая «заглушка» для катетера;

• иглодержатель с кожными иглами;

• шелк;

• ножницы.

Этапы и методика выполнения катетеризации подключичной вены

1. Правильное расположение пациента на столе для улуч­ шения доступа к подключичной вене и для профилактики воздушной эмболии сосудов головного мозга.

Под плечевой пояс пациента со стороны пункции медсест­ра подкладывает клеенку (верхняя половина туловища при этом обнажена), под лопатки — валик. Голова должна быть запрокинута и повернута лицом в сторону, противоположную пункции. Руки вытянуты вдоль туловища. На стороне пунк­ции медсестра прижимает руку пациента в области локтевого сустава к его туловищу и ротирует (поворачивает) кнаружи. Санитарка удерживает руку в заданном положении.

2. Обработка операционного поля. Медсестра надевает чис­тые перчатки, корнцангом подает стерильные перчатки врачу и ассистирует при обработке операционного поля, подавая необходимые инструменты корнцангом. После того как опе­рационное поле подготовлено, медсестра корнцангом подает врачу стерильные полотенца для отгораживания стерильной операционной зоны.

3. Проведение местной анестезии. Медсестра заполняет мензурку раствором новокаина, корцангом подает врачу шприц и инъекционную иглу.

97

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

TEMA3

4. Выполнение пункции и катетеризации подключичной вены. Медсестра подает врачу корнцангом шприц и иглу для пункции подключичной вены, заполняет по мере надобности мензурку раствором новокаина. Когда пункция подключич­ной вены выполнена, медсестра подает врачу проводник и по­сле его введения через иглу в вену и удаления иглы подает подключичный катетер, а использованные иглу и проводник погружает в емкость с дезинфицирующим раствором. Прове­рив, находится ли катетер в вене (при оттягивании поршня шприца, присоединенного к катетеру, появляется кровь), мед­сестра подает врачу резиновую заглушку или систему внутри­венного введения для присоединения к катетеру.

5. Фиксация катетера. Медсестра фиксирует катетер к коже лейкопластырем, предварительно подготовленным в виде «штанишек», или (по показаниям) подает врачу иглодер­жатель, кожную иглу и шелк для подшивания катетера к коже. Фиксированный катетер закрывается стерильной салфеткой так, чтобы большая его часть была доступна для визуального наблюдения.

По окончании манипуляции перчатки врача и медсестры погружают в емкость с дезраствором. Больному придают удоб­ное положение. Для профилактики воздушной эмболии все ма­нипуляции с катетером (введение проводника в иглу, установка заглушки, присоединение системы к катетеру) проводятся при задержке пациентом дыхания или, если тот без сознания, на выдохе.

чатки, карту наблюдения за пациентом. Затем пациента укла­дывают в строго горизонтальном положении без подушки.

Сама манипуляция состоит из определения нулевого уров­ня отсчета и непосредственно измерения ЦВД.

Не закрывая зажим, систему внутривенного введения отсо­единяют от флакона с переливаемым раствором. Трубку сис­темы начиная от подключичного катетера укладывают по грудной клетке пациента до средней подмышечной линии на уровне 2-3-го межреберья (проекция правого предсердия), свободный конец трубки поднимают вертикально вверх.

Когда кровь из подключичного катетера перестает посту­пать в трубку системы и устанавливается ее горизонтальный уровень (граница между кровью и переливаемым раствором), металлической линейкой измеряют высоту столба крови от средней подмышечной линии до горизонтального уровня.

При переливании крови ЦВД измеряют после замены ее на физиологический раствор, иначе определить горизонтальный уровень невозможно.

По окончании манипуляции систему внутривенного влива­ния вновь подсоединяют к флакону с переливаемым раство­ром, предварительно вытеснив из трубки воздух. Данные из­мерения вносят в карту наблюдения за пациентом.

ЦВД определяется в миллиметрах водного столба и в нор­ме составляет 6—12 см в. ст.

Измерение центрального венозного давления

Показаниями к измерению ЦВД служат:

• контроль за показателями гемодинамики (давление кро­ви в малом круге кровообращения);

• контроль за эффективностью проводимой инфузионной терапии.

Противопоказаний к процедуре при наличии подключич­ного катетера нет.

На подготовительном этапе измерения ЦВД собирают не­обходимое оснащение: металлическую линейку, чистые пер-

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Переливание крови и ее компонентов следует производить только по строгим показаниям, при этом предпочтительнее использовать не цельную кровь, а отдельные ее компоненты (плазму, эритроцитарную массу) в зависимости от целей гемо-трансфузии или кровезамещающие растворы.

Перед переливанием крови собирают трансфузионный, а у женщин и акушерский анамнез. При неблагоприятном транс-Фузионном или акушерском анамнезе (осложнения и реакции при предыдущих гемотрансфузиях, самопроизвольные выки­дыши, мертворождения, рождение детей с желтухой или во­дянкой) пациента следует считать «опасным реципиентом»,

98

99

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

ТЕМАЗ

так как возможна иммунологическая реакция. Таким реципи­ентам кровь переливают только после индивидуального под­бора.

Обязательно определяется группа крови и резус-принад­лежность пациента, и эти данные сверяются с аналогичными данными на флаконе переливаемой крови.

При плановой трансфузии крови не ранее чем за три дня до процедуры производится общий анализ мочи и клиниче­ский анализ крови.

Переливается только одноименная по группе и резус-фак­тору кровь и только после проведения проб на индивидуаль­ную и биологическую совместимость. Биологическую пробу надо выполнить и перед переливанием плазмозаменителеи (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль).

Прежде чем переливать кровь, убедитесь в ее пригодности по макроскопическим признакам — сохранность герметично­сти упаковки, длительность срока хранения, отсутствие сгуст­ков, хлопьев, четкое разделение слоев крови во флаконе, от­сутствие «лаковой» окраски плазмы.

Переливать кровь нескольким пациентам из одного флако­на недопустимо.

Во время трансфузии врач или медицинская сестра должны постоянно наблюдать за пациентом.

После трансфузии пациент в течение 4 часов находится в постели, а медсестра ведет за ним дневник наблюдения, в ко­тором отражает следующие параметры:

• артериальное давление

• температура тела:

• через 1 час после гемотрансфузии

• через 2 часа после гемотрансфузии

• через 3 часа после гемотрансфузии

• цвет и количество первой порции мочи после гемотран­сфузии

• суточный диурез:

• выпито

• выделено

Флакон с остатками крови (не менее 10 мл) оставляют и хранят в холодильнике в течение 24 часов для проведения не­обходимых исследований при возникновении осложнений ге­мотрансфузии.

Проведение биологической пробы на совместимость

После установки внутривенной системы введите струйно 10-15 мл крови, прекратите введение и в течение 3 минут на­блюдайте за состоянием пациента. При отсутствии реакции на первую порцию введите еще 10—15 мл крови и вновь прекра­тите процедуру, наблюдая за пациентом в течение 3 минут.

Если реакции снова не последовало, повторите свои дейст­вия в третий раз.

Если реакция пациента на введение третьей порции отсутству­ет в течение 3 минут, переходите на капельное введение крови.

При любой реакции пациента на введение препаратов кро­ви следует немедленно прекратить трансфузию и оказать не­отложную помощь.

При проведении трансфузионной терапии медсестра дол­жна позаботиться о том, чтобы под рукой были все необходи­мые медикаменты для оказания экстренной помощи, если возникнут осложнения.

К осложнениям на трансфузию препаратов крови относят­ся: пирогенная реакция; аллергическая реакция; анафилакти­ческий шок; гемотрансфузионный шок; цитратный шок; воз­душная и тромбэмболия; синдром массивной трансфузии.

Первыми признаками начинающегося осложнения в виде шоковой реакции являются внезапное беспокойство пациен­та, жалобы на головную боль, головокружение, озноб, давя­щие боли в пояснице. Затем появляются боли в груди и уду­шье, снижение артериального давления и нарастание тахикардии, цианоз слизистых оболочек губ и ногтей. Позднее и грозное проявление гемотрансфузионного шока — развитие через один-два дня явлений острой почечной недостаточности с олигурией или анурией за счет гемолиза эритроцитов и бло­кады почечных канальцев.

Действия медсестры при развитии осложнения

1. Немедленно прекратить переливание крови и заменить ^ее на физиологический раствор натрия хлорида.

2. Не оставляя пациента, вызвать врача.

100

101

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ