7. Каковы основные характеристики гепатита с?

Вирус HCV является РНК-содержащим вирусом из семейства Flaviviridae, имеющим 6 генотипов и более 50 субтипов. Нуклеотидные последовательности генотипов различаются в диапазоне 30-50%. HCV обладает выраженными мутационными способностями. Отсутствие активного Т-клеточного иммунного ответа на инфицирование приводит к высокой частоте формирования хронической инфекции. Генетическая гетерогенность HCV создает диагностические и клинические трудности, осложняет создание вакцин и эффективных лечебных препаратов. Для генотипа 1 HCV, являющегося в 70-75% случаев причиной гепатита С в США, характерен крайне низкий ответ на проводимую терапию.

HCV реплицируется в основном в гепатоцитах, приводя к персистирующей инфекции, однако не обладая прямым цитопатогенным действием. Показано, что уровень вирусных геномов/мл плазмы или сыворотки крови при острой инфекции составляет 105 -107. Уровни РНК HCV при хронической инфекции весьма вариабельны и варьируют от 50000 до 5 млн. Однако у конкретного пациента уровни РНК HCV относительно стабильны.

Эпидемиология В соответствии с результатами исследований Национального института здоровья и службы питания (NHANES) за 1988-1994 гг. 3,9 млн американцев инфицировано HCV, из них 2,7 млн имеют хроническую форму инфекции. Однако данные NHANES в основном базируются на изучении состояния здоровья лиц из благополучных семей, без учета заболеваемости заключенных, бездомных или лиц, страдающих душевными расстройствами.

Несмотря на некоторые статистические погрешности, установлено, что инцидентность HCV-инфекции резко уменьшилась в конце 80-х годов. Инфицирование через кровь и ее компоненты при медицинских манипуляциях стало фактически невозможным в связи с внедрением чувствительных тестов выявления анти-HCV в середине 1992 г. В настоящее время инцидентность острой HCV-инфекции составляет примерно 35000 случаев в год. В связи с высокой степенью хронизации процесса ожидается 4-кратное увеличение числа лиц с хронической HCV-инфекцией к 2015 г. Превалентность гепатита С в настоящее время составляет 1,8%, что свидетельствует о лидирующем положении этой инфекции среди заболеваний, передающихся через кровь. С наибольшей частотой HCV выявляется в возрастной группе 40-59 лет, особенно у афроамериканцев(6,1 %).

Как правило, HCV передается с зараженной кровью при использовании наркотиков, гемотрансфузии, трансплантации органов, при наличии большого числа гетеросексуальных партнеров, а также ребенку при рождении от инфицированной матери. Высокий показатель серопревалентности (15-50%) установлен для определенных групп, таких, как бездомные лица и больные гемофилией, а 70-90% для инъекционных наркоманов.

Острая инфекция РНК HCV может быть обнаружена в крови через 1-3 недели после инфицирования. Анти-HCV выявляются с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) лишь у 50-70% больных при появлении симптомов, достигая 90% спустя 3 месяца. Через 2-8 недель о поражении печени свидетельствует повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ). Острая инфекция может протекать тяжело, но фульминантные формы встречаются крайне редко. Симптомы заболевания не являются специфичными, могут отмечаться слабость, анорексия и небольшая желтушность, исчезающие через несколько недель после снижения уровня АЛТ.

Хроническая инфекция Диагноз хронической инфекции ставят на основании выявления РНК HCV в крови качественными или количественными тестами как минимум в течение 6 месяцев. Проспективными исследованиями установлено, что у большинства лиц, инфицированных HCV, развивается хроническая форма инфекции. Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являются молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов главного комплекса гистосовместимости. Спонтанное исчезновение HCV реже встречается у афроамериканцев.

Наиболее серьезными последствиями хронической HCV-инфекции являются фиброз печени, прогрессирующий в цирроз, терминальная стадия заболевания печени (ТСЗП) и ГЦК. Частота развития цирроза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17-55% при ретроспективных и 7-16% при проспективных исследованиях. Не установлено существенного влияния на риск прогрессирования заболевания печени таких вирусологических факторов, как вирусная нагрузка, генотип и число квазивидов. В то же время риск развития тяжелых осложнений возрастает при инфицировании лиц пожилого возраста, мужского пола и наличии иммунодефицитных состояний, например, ВИЧ-инфекции. Гепатит В также увеличивает риск прогрессирования заболевания печени. Важную роль в развитии осложнений играет регулярное употребление более 60г/день алкоголя (соответствует 6 кружкам пива, 4 бокалам вина или 3 коктейлям) для мужчин и 40г/день для женщин. Другие факторы, включающие повышенное содержание железа, неалкогольный стеатоз печени, шистосомальную коинфекцию, прием потенциально гепатотоксических препаратов, наличие загрязнения окружающей среды, также могут оказывать негативное влияние.

В США летальные исходы при хронической HCV-инфекции чаще связаны с ТСЗП, чем с ГЦК. В 1999 г. в стране было зарегистрировано около 4000 случаев смерти, связанной с HCV-инфекцией. Единственным подходом к лечению больных с ТСЗП (декомпенсированным циррозом) является пересадка печени. В настоящее время хроническая HCV-инфекция является наиболее частой причиной трансплантации в США. Практически отсутствуют данные о течении хронического гепатита С у больных, инфицированных более 20 лет назад.

HCV ответственен за треть всех случаев ГЦК в США. ГЦК редко развивается без предшествующего цирроза или прогрессирующего фиброза печени. Во всем мире продолжается рост инцидентности HCV-обусловленной ГЦК в связи с увеличением числа хронически инфицированных в течение десятилетий лиц, наличием отягощающих факторов и удлинением срока жизни больных за счет лечебных мероприятий. Факторы риска развития ГЦК у пациентов с хронической HCV-инфекцией в основном те же, что и при формировании декомпенсированного цирроза печени.

Внепеченочные проявления НСУ-инфекции У больных хроническим гепатитом С могут присутствовать иммуно-опосредованные внепеченочные проявления, такие, как ревматоидные симптомы, кератоконъюнктивит, красный плоский лишай, гломерулонефрит и смешанная криоглобулинемия. Криоглобулины определяются в сыворотке крови у трети пациентов с хронической HCV-инфекцией, но клинические проявления заболевания встречаются значительно реже. Хронический гепатит С также связан с поздней кожной порфирией.