6. Каковы основные направления исследований?

 Необходимо создание надежной, воспроизводимой и эффективной культуральной системы для размножения HCV. Это важно не только для разработки вакцинных препаратов, но и для проведения фундаментальных исследований в области биологии вируса, его гепатотропности и репликации. Более того, это окажет существенную помощь в создании новых терапевтических средств и понимании механизма лекарственной устойчивости.

 Требуется дальнейшее изучение роли генетических факторов в патогенезе HCV-инфекции, включая иммунный ответ, спонтанную элиминацию вируса, ответ на лечение.

 Приоритетным является создание менее токсичных лекарственных препаратов и средств, специфично ингибирующих вирусную репликацию и/или трансляцию РНК HCV.

 Основным осложнением хронической HCV-инфекции является фиброз печени, ведущий к развитию цирроза или ТСЗП. Направленное изучение развития и прогрессирования фиброза является необходимым для эффективного лечения больных. Важно определить фундаментальные механизмы формирования фиброза при HCV-инфекции и стадии его прогрессирования при длительном течении заболевания. Требуется изучение специфических особенностей развития фиброза в различных субпопуляциях, таких, как дети, старики, ВИЧ-коинфицированные пациенты, афроамериканцы и больные гепатитом С с нормальными уровнями АЛТ. Оценку прогрессирования фиброза лучше проводить в сочетании с неинвазивными методами, позволяющими определять промежуточные стадии. Крайне необходима разработка неинвазивных тестов.

 С учетом роста числа больных с хронической HCV-инфекцией и пациентов, не получающих лечение, NIH рекомендуется создать единую Сеть гепатологических клинических исследований. Цель работы этой Сети будет заключаться в курировании исследований, связанных с течением, профилактикой и лечением гепатита С.

 Требуется проведение рандомизированных контролируемых исследований в специальных группах населения, обычно не входящих в испытания, для определения специфики лечения, подбора оптимальных доз и длительности терапии. К ним относятся дети, больные острым гепатитом, гемофилией, внутривенные наркоманы, лица, страдающие алкоголизмом, пациенты, получающие в качестве антидепрессантов избирательные ингибиторы серотонина, заключенные и лица, коинфицированные ВИЧ. Лечение должно быть дифференцированным для различных групп, включая лиц, не отвечающих на терапию, пациентов с декомпенсированным циррозом, после трансплантации и с заболеваниями почек.

 Практически отсутствует информация о характере HCV-виремии на протяжении 20 или более лет. Необходимо изучение динамики прогрессирования заболевания у больных, инфицированных не менее 20 лет назад.

 Важным представляется изучение этиологии и клинико-эпидемиологических особенностей HCV-инфекции у таких групп населения, как сексуальные меньшинства, дети, лица старше 65 лет, ВИЧ-НСУ-коинфицированные пациенты, внутривенные наркоманы и больные с нормальными уровнями АЛТ. Требуется больше данных о превалентности и клинических проявлениях внепеченочных поражений.

 Необходимо оценить эффективность стратегий контроля за предупреждением HCV-инфекции, включая отделения гемодиализа и практику применения инъекционных инструментов. Следует разъяснять, что имеется риск заражения при половых контактах и существуют способы его снижения. Должна быть дана оценка возможности использования кесарева сечения для предотвращения передачи вируса от матери к ребенку.

 Требуется проведение клинических испытаний эффективности комбинированного лечения HCV-инфекции у нонреспондеров или нетолерантных пациентов с помощью антифиброзных и противовоспалительных препаратов, а также иммуномодуляторов и противовирусных веществ. Следует дать оценку эффективности использования способов и средств альтернативной или нетрадиционной медицины.

 В связи с немногочисленными данными по острому гепатиту С необходимо проведение клинических исследований на больших контингентах больных, что позволит определить показания к лечению и время начала терапии. Наблюдение в течение 2-3 месяцев представляется оправданным для выявления лиц со спонтанной элиминацией вируса. Важно изучить эффективность еженедельной монотерапии ПЭГ-интерфероном.

 Требуется обеспечение образовательными программами учащихся школ, а также информацией о факторах риска развития HCV-инфекции населения и медицинских работников.

 Необходима разработка эффективной медикаментозной поддерживающей терапии для уменьшения побочных эффектов, связанных с приемом противовирусных препаратов.

 Важно более четко установить показания к биопсии печени при ведении больных хроническим гепатитом С и внести ясность в трактовку данных гистологического исследования до и после проведения лечения. Требуется оценка значимости биопсии у пациентов с нормальными показателями функции печени при наличии стадии 0-1 фиброза, когда лечение откладывается. Необходимо определить связь таких гистологических характеристик, как стеатоз, отложение железа и выраженность фиброза с клиническим течением заболевания и ответом на терапию. Кроме того, следует пересмотреть необходимость проведения биопсии у пациентов с генотипом "не I". При отсутствии чувствительных неинвазивных маркеров фиброза биопсия печени остается важным диагностическим методом оценки степени его прогрессирования. Однако интервал между взятием материала в динамике нуждается в уточнении.

 Для международной стандартизации значений титров РНК HCV необходимо критическое осмысление пользы определения вирусной кинетики, как ценного прогностического индикатора УВО, и других клинически важных вариантов ответа на терапию.

 Требуется проведение рандомизированных контролируемых исследований для оценки скрининговых тестов у больных с высоким риском развития ГЦКдля предупреждения этого осложнения. Необходимо проведение исследований по определению безопасного количества употребляемого алкоголя для пациентов с HCV-инфекцией. Следует изучать влияние жирового перерождения печени, тучности, диабета и повышенного содержания железа на течение заболевания и характер ответа на лечение. Важными являются исследования в группе ВИЧ-коинфицированных пациентов в отношении длительности и исхода заболевания, лечения и патогенеза.

Заключение Инцидентность HCV-опосредованных заболеваний в США уменьшилась после повсеместного введения тестирования в службе переливания крови. Вирус передается через кровь, чаще всего при внутривенном употреблении наркотиков, активных половых контактах, выполнении профессиональных обязанностей. Большая часть острых инфекций переходит в хроническую форму, вот почему распространенность HCV-инфекции резко увеличилась за последнее десятилетие, достигнув в США 4 млн человек. В настоящее время с HCV связывают большую часть заболеваний печени, прогрессирующих в цирроз или ГЦК. Спектр клинических проявлений HCV-инфекции чрезвычайно широк. На основании проведенных исследований высказано предположение, что у 3-20% инфицированных пациентов через 20 лет разовьется цирроз печени. У пожилых лиц, больных алкоголизмом и пациентов, коинфицированных ВИЧ, терминальная стадия поражения печени развивается более стремительно. С другой стороны, у молодых европейских женщин с установленным диагнозом HCV-инфекции заболевание может протекать бессимптомно, без прогрессирования и с нормальными показателями функции печени в течение длительного времени.

Диагноз HCV-инфекции устанавливается на основании отклонений от нормы в уровнях АЛТ, положительных результатов в ИФА, подтвержденных выявлением РНК HCV. В настоящее время разработано несколько автоматизированных чувствительных и специфичных тестов количественного определения вирусной нагрузки. Несмотря на слабую степень корреляции между вирусной нагрузкой и тяжестью заболевания, эти тесты полезны для выявления лиц с высоким риском инфицирования, пациентов с хорошими прогностическими признаками эффективности лечения и, особенно, эрадикации вируса, о чем свидетельствует УВО. Биопсия печени показана для оценки гистологических изменений в органе и принятия решения относительно проведения антивирусной терапии. Неинвазивные тесты не позволяют получить подобную информацию. Диагностическим методом, имеющим прогностическую ценность, является определение генотипа вируса. При инфицировании генотипом 1 HCV, наиболее распространенным в США, отмечается меньшая эффективность лечения, чем при других генотипах. Вот почему при клинических исследованиях требуется проведение генотипирования для правильной стратификации пациентов.

Результаты последних исследований убедительно продемонстрировали, что комбинированное лечение интерфероном и рибавирином является более эффективным, чем монотерапия. Более того, применение ПЭГ-интерферона чаще приводит к УВО и уменьшает выраженность нейропсихологических побочных эффектов. Показано, что при генотипе 1 HCV снижается частота УВО, отмечаются более высокие уровни РНК HCV и выраженные фибротические изменения. При инфицировании генотипом 1 длительность лечения должна составлять 48 недель, в то время как для генотипов 2 или 3 HCV возможен укороченный курс. Ранний вирусологический ответ (снижение уровня РНК HCV > 2 log) свидетельствует об улучшении клинической картины заболевания. УВО ниже у больных с прогрессирующим заболеванием печени, чем у пациентов без цирроза.

Значительное число исследований посвящено изучению эффективности комбинированной терапии среди различных групп больных. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что ответ на лечение является примерно одинаковым среди внутривенных наркоманов, лиц, коинфицированных ВИЧ, детей и других специфических групп пациентов. При наличии острого гепатита С рекомендации по необходимости проведения лечения и срокам его начала могут быть даны только после определения возможной элиминации вируса.

Основными превентивными мерами при HCV-инфекции, кроме безопасной практики в службе крови, являются выявление инфицированных лиц, предупреждение перинатальной передачи вируса, проведение безопасных инъекционных процедур и проведение обучения по поведенческому риску заражения. Некоторые из этих мер были успешно использованы при контроле за ВИЧ-инфекцией, и есть веские основания предполагать, что они окажутся успешными для снижения частоты передачи HCV.

Дальнейшие достижения в области диагностики и лечения больных гепатитом С связаны с повышенным вниманием к распространению этой инфекции, расширению контингентов, которым показано лечение, и внедрению новых эффективных терапевтических подходов.

Рекомендации

 Проводить обучение населения США в отношении гепатита С с целью лучшего выявления HCV-инфицированныхлиц и принятия превентивных мер.

 Разработать надежную, воспроизводимую и эффективную культуральную систему для размножения HCV и расширить проведение фундаментальных исследований в области изучения патогенетических механизмов развития фиброза.

 Провести стандартизацию и обеспечить для диагностики HCV-инфекции и ее осложнений широкую доступность тестов, способствующих ранней диагностике и проведению адекватного лечения заболевания.

 Установить спектр клинических проявлений HCV-инфекции, перечень неинвазивных тестов, определить роль биопсии печени с тем, чтобы уточнить параметры терапевтических подходов.

 Создать сеть гепатологических клинических исследований с целью курирования исследований, связанных с течением, профилактикой и лечением гепатита С.

 Организовать проведение рандомизированных контролируемых исследований в специальных группах населения, обычно не входящих в испытания, таких, как дети и подростки, больные острым гепатитом, гемофилией, внутривенные наркоманы, лица, страдающие алкоголизмом, хронической депрессией и коинфицированные ВИЧ, пациенты с декомпенсированным циррозом и после трансплантации печени. Эти усилия позволят снизить показатели заболеваемости и смертности, а также уменьшить резервуар источников HCV.

 Определить стратегию прерывания передачи HCV от матери новорожденному ребенку.

 Оценить новые терапевтические подходы у нонреспондеров, включающие не только применение антивирусных препаратов, но и их комбинацию с лекарственными агентами противофибротического действия, иммуномодуляторами и средствами альтернативной медицины.

 Поддержать всестороннее сотрудничество работников органов здравоохранения, занимающихся проблемой наркомании, и специалистов в области HCV-инфекции и ее осложнений с целью трактовки комплексных данных социальных, медицинских исследований и индивидуальных особенностей заболевания у внутривенных наркоманов, страдающих гепатитом С.

 Получить соответствующую поддержку от правительственных органов и частного сектора в плане незамедлительного проведения исследований и решения вопросов, касающихся эпидемиологии и лечения HCV-инфекции.

	Информация для профессионалов здравоохранения !		Соглашение об использовании

март 2003

medi.ru »» Фармацевтические компании »» Шеринг-Плау »» Вирусные гепатиты