2. Какие подходы являются оптимальными для диагностики и мониторинга заболевания у пациентов?

Существуют различные методы для диагностики и мониторинга HCV-инфекции. К тестам, с помощью которых определяют антитела к вирусу, относится метод ИФА, включающий наборы, содержащие антигены HCV из core и неструктурных генов, и рекомбинантные иммуноблот методы (RIBAs). Одни и те же антигены используются в ИФА и RIBA. Тесты направленной амплификации, включающие полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТОА), разработаны для выявления РНК HCV. Биопсия может дать гистологическую характеристику поражения печени, но не диагностировать HCV-инфекцию.

Серологические методы диагностики НСУ-инфекции Методы ИФА являются воспроизводимыми, недорогими и одобренными FDA для диагностики НСV-инфекции. Они пригодны для скрининга групп риска и рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациентов с клиническими признаками заболевания печени. Высокая чувствительность и специфичность методов ИФА третьего поколения (чувствительность выше 99%, специфичность 99%) позволили отказаться от проведения подтверждающих тестов при постановке диагноза у лиц из групп риска. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения диагноза НСV-инфекции у иммунокомпетентных лиц. Редко ложноотрицательные результаты встречаются у больных с иммунодефицитами и лиц, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечаются у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что свидетельствует о необходимости выявления РНК HCV. RIBA остается полезным дополнительным методом при проведении массового скрининга продуктов крови.

Качественные методы определения HCV У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие персистирующей НСV-инфекции необходимо подтвердить методом качественного определения РНК HCV. Автоматизированный, одобренный FDA, метод имеет лимит выявления, равный 50 МЕ/мл. Недавно был разработан новый транскрипционно-опосредованный метод амплификации с лимитом выявления, сопоставимым с ПЦР. Для использования теста еще требуется разрешение FDA. Специфичность методов составляет 98%. Наличие единственного положительного результата выявления РНК HCV подтверждает активную репликацию вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требуется последующее определение РНК HCV качественным методом для подтверждения отсутствия активной репликации HCV. При наличии хронической НСV-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех пациентов сохраняется виремия, а негативный результат может отражать транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чувствительности метода.

Количественные методы определения HCV Тестирование уровней РНК HCV (или вирусной нагрузки) с помощью таких методов, как количественная ПЦР (кПЦР) или тест амплификации разветвленной ДНК, дает точную информацию. Внедренный стандарт выявления РНК HCV определяется в международных единицах (ME). Количество ME не является точным числом вирусных частиц в исследуемом материале. Отмечаются существенные различия при сравнении данных различных методов. Необходимо динамическое наблюдение с помощью каждого теста и соответствующие разведения в образцах для получения точных количественных результатов. Клиническая значимость титров вируса в динамике основывается на использовании одного и того же метода. Несмотря на слабую корреляцию между тяжестью и прогрессированием заболевания с уровнем РНК HCV, количественное определение вируса дает важную информацию об эффективности проводимого лечения.

Определение уровней АЛТ является наиболее дешевым и неинвазивным методом оценки активности течения гепатита С. Однако однократно полученные данные дают ограниченную информацию о тяжести заболевания. В большинстве исследований отмечается слабая корреляция между повышением уровня АЛТ и тяжестью гистопатологических изменений при биопсии печени. Определение концентрации АЛТ в динамике может предоставить более важную информацию относительно поражения печени, однако точность этого подхода пока не подтверждена. У пациентов с изначально нормальными значениями АЛТ необходимо проводить ее определение в течение нескольких месяцев для подтверждения данных о нормальных уровнях фермента. Несмотря на то, что редукция РНК HCV является первым признаком ответа на антивирусную терапию, снижение повышенного уровня АЛТ является также важной характеристикой эффективности лечения. Рекомендуется динамическое наблюдение за содержанием АЛТ в сыворотке крови при мониторинге больных, однако этого недостаточно при оценке прогрессирования заболевания в цирроз печени.

Имеется большое число неинвазивных тестов для наблюдения пациентов с хронической HCV-инфекцией. К ним относятся такие рутинные методы, как биохимические, подсчет числа тромбоцитов и определение протромбинового времени, а также оценка специфичных сывороточных маркеров фиброза и воспаления, которые не всегда доступны. Не существует специальных тестов для точного определения промежуточных стадий фиброза печени. Количественные методы оценки функции печени и ее рентгенографических проявлений применимы для диагностики прогрессирования фиброза, но бесполезны на его начальных стадиях.

Биопсия печени Биопсия печени позволяет получить информацию о степени фиброза и гистологических данных, недоступную при других методах исследования. Различные неинвазивные методы, основанные на биохимических или серологических реакциях, необходимо проводить в динамике. На основании данных об уровнях печеночных ферментов трудно прогнозировать развитие фиброза. Экстрацеллюлярные матрикс-тесты позволяют определять финальные стадии фиброза, но с их помощью нельзя классифицировать промежуточные стадии. Более того, только биопсия печени предоставляет информацию о содержании железа, наличии стеатоза и сопутствующем алкогольном поражении печени, ведущем к прогрессированию HCV-инфекции в цирроз. Данные, полученные при биопсии печени, позволяют принять решение в пользу начала или отмены противовирусной терапии. У пациентов взрослого и детского возраста с нормальными или незначительно повышенными уровнями АЛТ и отсутствием фиброза, подтвержденным биопсией печени, может быть благоприятный прогноз и принятие решения об отсрочке антивирусной терапии. Поскольку положительный ответ на лечение у больных, инфицированных генотипами 2 и 3 HCV, отмечается в 80% случаев, требуется дальнейшее изучение необходимости проведения предварительного лечения перед биопсией печени. Оценка основных данных гистологической картины печени предполагает стандарт принятия дальнейших решений. Это небольшая информация, однако она дает необходимый интервал времени для последующих выводов.

Скрининг ГЦК ГЦК является осложнением цирроза печени, обусловленного HCV. Установлено, что ГЦК встречается в 0-3% случаев после развития цирроза. В некоторых исследованиях изучена стратегия скрининга пациентов с ГЦК при хронической HCV-инфекции. Определение содержания альфафетопротеина (АФП) и УЗИ раз в 6 месяцев были использованы при проведении исследования больных циррозом печени, обусловленным HCV. Выявление ГЦК в этой популяции не было существенно выше. Требуются дальнейшие исследования в области идентификации новых маркеров и протоколов тестирования ГЦК.