БИЛЕТ №1

1. Интенсивная терапия тяжелых пневмоний с инфекционно-токсическим шоком.Непрерывная регистрация клинических данных. Состояние легочного кровотока (ф-цию ЛЖ) - катетер Свана-Ганца или ЦВД. ЦВД выше 12-14 см вод. ст. угроза развития отека легких. 2. Пульсовое давление – велич. ударного объема сердца. 3. Сужение кожных сосудов - сопротивлении периферич. (наруш. кровотока в почках, мозге или киш-ке). 4. Почасовой диурез - уровень кровотока во внутр. ор-нах и степень их перфузии.. ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ! (недостаточный венозный возврат). АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ, инфузионная терапия. (отек легких, мозга). Инфузию начинают с рео-, Эффект недостаточен - плазма, альбумин, раствор Рингера с лактатом . При тяжелом шоке, (отеке легких) вазопрессорные средства. препараты гидроксиэтилкрахмала. Инфукол ГЭК (рефортан, стабизол)в/в кап. Вазопрессорные средства. Дофамин, 5-20 мкг/кг/мин в/в (уменьш. дозу до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин); норадреналин, 0,5-30 мкг/ мин в/в. Инотропные средства. При низком сердечном выбросе добутамин, 5-20 мкг/кг/мин. Для коррекции гемостаза (борьба с ДВС синдромом) гепарин 20000 ЕД, (ингибитор БАВ). АБ В/В. В разгар инфекционно-токсического шока АБ по сокращенной программе - разовые и суточные дозы АБ уменьшены в 2 раза . Примен. курантила или изоптина (финоптина) как средств защиты миокарда от гипоксии. Компламин и трентал. При необходимости мочегонные препараты (20-60 мг лазикса, буфенокс или 200 мл 10% маннитола (при наличии сердечной недостаточности). У многих больных с ИТШ Ро₂ арт. крови снижено. Оксигенотерапия. При норм. АД, инфуз. терап. гемодеза (200-400 мл 2 дня). При обширном воспалит. проц. в легких (поражение доли, 3 сегментов) рекомендуется НПВС (индометацин, вольтарен по 100-125 мг/сутки).

2.Варианты БА: атопическая, инфекционно-зависимая астма. Клинико-патогенетич. варианты течения БА. Атопический вариант формируется аллергенами анафилактического типа реакции. Как правило, выявляются несколько аллергенов одновременно.Инфекционно-зависимый вариант БА вызывается продуктами метаболизма бактерий, грибов и вирусов, обладающие способностью вызывать анафилактические реакции (цитотоксические и иммунокомплексные). Дисгормональный вариант - глюкокортикоидная нед-ть, гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия (при хр. инф. или аллергич. повреждениях коры надпочечников, дизовариальных заболеваниях). Глюкокортикоидная нед-ть приводит к формированию гиперреактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина, тонуса мышечного слоя бронхов, усилению активности воспаления в бронхах. Гиперэстрогенемия повыш. уровень гистамина, активность альфа-адренорецепторов и пониж. активность бета-адренорецепторов бронхов. Гипопрогестеронемия пониж. синтез АКТГ, воздействует на рецепторы бронхов. Нервно-психический вариант изменение бронхиального сопротивления формируется безусловными и условными рефлексами. В состоянии возбуждения находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи в бронхах, а также дыхательный центр. Больные БА постоянно фиксируют внимание на обстоятельствах, кот. могут вызвать приступ. Аутоиммунный механизм возникновения БА приводит к формированию гормонозависимой бронхиальной астмы с тяжелым течением.

3.Синдром дисфагии. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Расстройство глотания, прохождения пищи - нарушение поступления пищи в пищевод, заброс пищи в полость носа или рта. Ротоглоточная, глоточно-пищеводная, пищеводная. Глоточная: Этиология: нарушение ЦНС (ОНМК; пораж. ЧМН, иннервирующих глотку. ; Эндогенные болезни (микседема, токсич. зоб, СД, амилоидоз); Добро- и злокачественные заб-я ротоглотки; Восп. заболевания. Клиника: 1.нарушение сразу после попадания еды в рот, 2.невролог. с-мы (опущение угла рта, птоз), 3.регургитация (носовая), 4.аспирац. бронхит, пневмонии, 5.осиплость голоса (повреждение голосовых связок пищей). Пищеводная: Этиология: 1.Дисфункция тела пищевода (хр/острые эзофагиты, врожд. стенозы, операции, облучение, опух., склеродермия; ахалазия пищевода, кардии; дивертикулы; ожоги, состояние после ваготомии, б-нь Крона, сдавление извне, аневризма аорты,  ЛЖ), 2.Дисфункция нижнего сфинктера (диффузный спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит). Клиника: 1.более 2 сек от глотка, 2.глотание не нарушено, отсутствие регургитации, аспирации, осиплости (нет шейных симптомов), 3.задержка пищи ассоциируется с болевым симптомом, комком в горле, чувством «лома», распирания за грудиной, 4.с-м кислого рефлюкса (отрыжка, боли за грудиной – диф.с ИБС; изжога или боль, гиперсаливация – с-м мокрой подушки). Классификация: по хар-ру пищи (жидкая - спазмы, твердая, смешанная – механич.обструкция); по времени (постоянная, периодическая – спазм, дивертикулы); по распространенности (постоянно на одном уровне, прогрессирующая – увеличение препятствия – стриктуры, опухоли, эзофагит, склеродермия). Диф.диагноз: РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ - воспаление слизистой пищевода. Причины – жирная пища, курение, шоколад, алкоголь, лежание после еды, тугая одежда, Клиника: боль сразу после еды, увеличивается в горизонтальном положении, наклонах вперед, нитраты не помогают; Лечение: Н2-блокаторы, антациды, при стриктурах - хирургическое. АХАЛАЗИЯ КАРДИИ - нервно-мышечное заболевание гладкой муск-ры – беспоряд. перистальтика, нарушение расслабления м-ц, нарушение открытия НПС. Клиника: 1.дисфагия зависит от Т пищи, 2.предшествует нервно-эмоц. стресс, 3.парадокс- дисфагия после жидкой пищи, проходит после твердой, 4.регургитация - пищеводная рвота, 5.боль за грудиной, 6.ночные «стенокардические» боли – заболевание интрамурального нервного аппарата, помогают нитраты. Лечение: бужирование, нитраты, антагонисты Са (снижабт тонус сфинктера – нифидипин, коринфар), седатики, миогенные спазмолитики (но-шпа, платифиллин. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА - ограниченное выпячивание стенки из-за слабости с/т. Фаринго-эзофагеальные– Ценкера, бифуркационные, эпифренальные – при эзофагите – кратковременный спазм с форм-ем выпячивания. Клиника: 1.от дискомфорта до дисфагии от р-ров, 2.при ценкеровском – выбухание на шее, при определенном положении - регургитация, 3.запах изо рта, 4.осложнения (дивертикулит, перфорация стенки – медиастинит /боль, Т, изменения крови, размягчение в области шеи, гиперемия тканей, интоксикация/, кровотечение, малигнизация), 5.боли при дивертикулите, 6.легочные осложнения. ). Лечение: хирургическое – ушивание и фиксация стенки (при больших р-рах, задержке бария > 2 мин, постоянных дивертикулитах, осложнениях).ГРЫЖИ ПИЩ.ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ - 1.Скользящие - пищеводно-желуд. переход – в средостение (Без и с укорочением. 2.Параэзофагеальная – перемещение низлежащих отделов в средостение (фундальная, антральная, кишечная, желудочно-кишечная). Клиника: 1.боли в эпигастрии, за грудиной, 2.кислая изжога, усиливается при наклонах вперед, 3.кардиореспираторные нарушения, 4.параэзофагеальные грыжи ущемляются, 5.кровотечения вследствие эзофагита. Лечение: хирургическое при рефлюкс-эзофагите с тяжелой дисплазией, б-ни Баррета, кардиоресп. нарушениях: фундопликация - искусственный клапан для предотвращения регургитации; Параэзофагеальные – низведение органа в бр.полость, ушивание, пластика хиатального кольца.