Задача 18

Больная А., 33 лет доставлена в стационар с жалобами на боли внизу живота, общую слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела, гнойно-кровянистые выделения из влагалища.

В анамнезе: роды-1, Искусственные аборты-3 (последний из них 4 дня назад при сроке беременности 11-12 недель), воспаление придатков матки.

На второй день после аборта больная выписана из стационара. К концу дня - озноб, повышение температуры тела до 39,3°, недомогание, слабость, боли в нижних отделах живота. Госпитализирована на 4 день болезни.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы нормальной окраски. Язык сухой, обложен белым налетом, пульс 110 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД= 105/65 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах, здесь же небольшое напряжение передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах

В зеркалах: гнойно-кровянистые выделения из цервикального канала.

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Движения за шейку резко болезненные. Матка больше нормы, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Придатки четко не контурируются. Пальпация их области с обеих сторон резко болезненна. Своды свободные, инфильтратов в параметральной клетчатке нет.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К. ЗАДАЧЕ 18

1. Укажите осложнения искусственного аборта и назовите возможные пути распространения инфекции у больной. Перфорация стенок матки, остатки плодного яйца, присоединение инфекции, кровотечения, обострение хронических воспалительных процессов гениталий, вплоть до генерализованных форм инфекции. Пути распространения инфекции: каналикулярный, лимфогенный, гематогенный.

2. Сформулируйте клинический диагноз. Метроэндометрит. Обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки. Пельвиоперитонит.

3. Перечислите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из уретры, цервикального канала к влагалища, актибиотикограмма.

4. Укажите принципы терапии больной. Строгий постельный режим. Лед на низ живота. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра). Инфузионная, дезинтоксикационная терапия (антисептический р-р, реополиглюкин, гемодез, кристаллоидные р-ры, альбумин, витамины), десенсибилизирующая, иммуномодулирующая терапия. Спазмолитики, анальгетики. Физиотерапевтическое лечение.

5. Оцените прогноз заболевания у больной (возможные последствия осложненного искусственного аборта, в том числе для беременности и последующих родов). Прогноз для выздоровления благоприятный. Возможные осложнения: рубцово-спаечные процессы в малом тазу, внематочная беременность, вторичное бесплодие, осложнения в родах (различная степень патологии прикрепления плаценты, разрыв матки, аномалии родовых сил, хорионамнионит).

Задача 19

Больная 33 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, Т 39°С. Заболела в последний день месячных. Месячные с 13 лет, по 4 дик, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные - неделю тому назад. Половая жизнь с 18 лет. Брак 2, роды -1, искусственный а борт- 1 (5 лет назад). В течение 4-х лет страдает воспалением придатков матки, лечились в стационаре и амбулаторно.

Объективно: Состояние средней tяжести. Кожные покровы лица гиперемированы. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс-116 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=125/85 мм рт. ст. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, там же (+) с-м Щеткина-Блюмберга.

В зеркалах: из цервикального канала гнойные выделения.

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, движения за шейку резко болезненные. Матка обычных размеров, плотная, отклонена влево, ограничена в подбкжности, чувствительная при пальпации. Левые придатки увеличены, без четких контуров, плотноватой консистенции, болезненные. Справа в области придатков, пальпируется резко болезненное образование размерами 14*12*6 см, без четких контуров, ограниченное в подвижности. Инфильтраты в параметральной клетчатке не обнаружены. Своды глубокие.

В анализе крови: лейкоциты-15*10 9/л, ПЯ нейтрофилы -6, СЯ -70, . СОЭ=25мм в час.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 19-

1. Сформулируйте клинический диагноз. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки. Правостороннее гнойное тубовариальное образование. Пельвиоперитонит. Перекрученная опухоль яичников, рак яичников, рак сигмовидной кишки (11-ГП ст.).

2. Перечислите наиболее тяжелые осложнения при наличии данного заболевания. Разрыв тубоварнального образования, разлитой гнойный перитонит, бактериально-токсический шок, опорожнение гнойника в соседние органы.

3. Перечислите основные принципы лечения данной больной. Показано срочное оперативное лечение. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии в предоперационном и послеоперационном периодах (белковые препараты, реополиглюкин, гемодез, мафусол, р-р Рингер-Локка), антибактериальная терапия, десенсибилизирующие средства, витаминотерапия иммуномодулирующая терапня. Используют адаптоге ны, усиливающие неспецифический иммунитет, физические факторы, среди которых ведущее место занимает ультразвук, лекарственый электрофорез; нормализация функций органов и систем.

4. При необходимости оперативного лечения укажите его особенности и объем. Удаление правых придатков и левой маточной трубы. Широкое дренирование брюшной полости.

5. Укажите возможные послеоперационные осложнения у больной? Легальный исход (до 4-5% оперированных больных). рубцово-спасчный процесс в брюшной полости с возможным развитием спаечной болезни; вторичное бесплодие; нарушение овариально-менструальной функции (у 70% больных).