Задача 25

Больная С., 46 лет доставлена в стационар с жалобами на резкую боль внизу живота, тошноту, рвоту, вздутие кишечника. Заболела-2 дня назад, когда появились боли ноющего характера внизу живота. Для снятия болей использовала грелку, после чего боли резко усилились, появилась тошнота, дважды была рвота.

Менструации с 12 лет, по 5-6 дней, через 25-26 дней. В прошлом были 1 срочные роды (без осложнений). Последние месячные, 10 дней назад, в течение 6 дней, обильные. В течение 2-х лет наблюдается в женской консультации по поводу миомы матки, соответствующей по размерам 9/10 недельному сроку беременности.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы лица гиперемированы. Язык суховат, обложен белым налетом. Температура тела 37,5°С. Пульс 98 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=110/70 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Здесь же выражены симптомы раздражения брюшины. В з еркалах: без патологических изменений

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки болезненные Матка превращена в плотную бугристую опухоль, соответствующую по величине 12/13 недельному сроку беременности, болезненную при исследовании. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в параметральной клетчатке не обнаружено. Своды свободные. Выделения сукровичные, незначительные.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 25

1. Какие заболевания могут сопровождаться указанными симптомами? Острое воспаление придатков матки. Перекрученная киста яичника. Миома матки с нарушением питания узла. Острый аппендицит. Кишечная непроходимость.

2.Какие формы миомы матки Вам известны? Типичные (субмукозная, интрамуральная, субсерозная). Атипичные: (анте- и ретроцервикальные, интралигаментарные, круглой маточной связки, забрюшинная).

3. Сформулируйте клинический диагноз. Множественная миома матки с нарушением питания узла. Пельвиоперитонит.

4. Перечислите методы обследования, необходимые для уточнении диагноза.

Клинический анализ крови; группа крови, резус-фактор; а-з мочи. При наличии пельвиоперитонита будет выражен лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. УЗИ.

5. Укажите осложнении, которые развились у данной больной и какие ещё осложнения могут возникнуть? Множественная миома матка осложнилась нарушением питания узла и пельвиоперитонитом. Кроме того, могут возникнуть разлитой перитонит, саркоматозное перерождение.

6. Обоснуйте тактику врача и данной ситуации. Учитывая признаки нарушения питания узла (резкие боли внизу живота, тошнота, рвота) и наличие симптомов пельвнопернтонита (температура тела 37,5°; язык суховат, обложен белым налетом, живот вздут, болезненный в нижних отделах; здесь же выражены симптомы раздражения брюшины; данные влагалищного исследования: движения за шейку матки болезненные, матка при пальпации болезненная), показано срочное оперативное лечение. Объём операции - надвлагалищная ампутация матки с трубами.

Задача 26

Больная М., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и в пояснице. Боли резко усиливаются накануне и во время менструации. Подобные боли беспокоят, в течение 4-х лет. 3 года назад за 2-3 дня до срока ожидаемой менструации и 1-2 дня спустя после менструаций стали появляться мажущие кровянистые выделения из влагалища. По поводу диагностированного в ЖК воспаления придатков матки многократно получала противовоспалительное лечение, которое оказывалось неэффективно. Дважды госпитализировалась с подозрением на апоплексию яичника и аппендицит, диагнозы не подтвердились. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, болезненные. Очередную менструацию ожидает через 2-3 дня. Половая жизнь с 23 г.ст. В 24 года - искусственный аборт, прошедший без видимых осложнении, в течение последующих 4-х лет больше не беременела.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. Живот слегка вздут, мягкий, слабо болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптомов раздражения брюшины нет.

D зеркалах: слизистая шейхи матки и влагалища не изменена. На передней губе шейки матки (на 10 и 12 часах) 2 очага (кисты) заполненные темно-кровянистым содержимым, вытекающим из иx просвета.

Влагалищное исследование: шейка матки конической формы. Наружный зев закрыт. Матка несколько больше нормы, с неровными контурами, плотная, смещена несколько кпереди к влево, ограниченно подвижная, умерено болезненная при движениях. Справа и сзади от него прощупывается плотное, бугристое образование, размерами 10х8х7см., чувствительное, резко ограниченное в подвижности, интимно связанное с маткой. Левые придатки не пальпируются. Боковые своды свободные. Высоко за задней поверхностью шейки матки через влагалищный свод прощупываются небольшие (2-4 мм в диаметре) болезненные уплотнения, местами сливающиеся друг с другом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 26

1. О каких заболеваниях можно думать, исходя из анамнеза? Распространённый генитальный эндометриоз (поражение матки, яичников, шейки матки, ретроцервикальный). Хроническое воспаление придатков матки с наличием правостороннего аднексита. Предменструальный синдром. Опухоль яичников.

2. Какие факторы предрасполагают к возникновению одного из приведенных Вами заболеваний? Искусствснный аборт при первой беременности, осложнившийся, вероятно, воспалением придатков матки следствием которого явилось вторичное бесплодие. Этот фактор может способствовать развитию любого из вышеназванных заболеваний.

3. Сформулируйте клиническим диагноз. Распространенный генитальный эндометриоз (аденомиоз, эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз шейки матки, ретроцервикальный эндометриоз). Вторичное бесплодие.

4. Перечислите методы обследования необходимые для уточнения диагноза.

а) цервико-гистерография,

б) кольпоскопня,

в) УЗИ матки и придатков.

г) обследование с использованием тестов функциональной диагностики,

д) эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия, цистоскопия, ректсроманоскопия, колоноскопия;

е) гистологическое исследование взятого при эндоскопии материала;

5. Укажите основные принципы лечения дайкой больной. Наличие эндометриоидной кисты яичника является показанием к хирургическому лечению, которое, учитывая возраст больной, должно производиться максимально бережно и сводиться, по возможности, к резекции одного или обоих яичников. В послеоперационном периоде обязательна длительная гормонотерапия. Применяются гестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты ЛГ-РГ.

Обязательным компонентом лечения является применение диеты, фзиотерапевтических методов лечения (электрофорез йодида калия, тиосульфата натрия, сульфата магния), десенсибилизирующей терапии, лечение нейрогенных и вегетативно-эндокринных расстройств, нарушений функции печени и других органов, а также иммуностимулирующая терапия. Санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, орошения, микроклизмы). Лечение больных, в том числе и профилактическими курсами, следует проводить длительное время (годы).

6. Прогноз при данном заболевании. Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья и репродуктивной функции - сомнительный, т.к. в настоящее время нет ни одного способа лечения, который бы гарантировал полное выздоровление больной. При отсутствии должного наблюдения и адекватного лечения болезнь может прогрессировать, распространяясь на другие органы, что неминуемо приведёт к инвалидизации больной и тяжким её страданиям.