Задача 22

Больная 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 3 лет половой жизни. Месячные с 14 лет, по 3-5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Беременностей не было. Муж обследован - здоров, спермограмма в пределах нормальных значений. Гинекологические и венерические заболевания отрицает. Последние месячные 3 недели назад

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Пульс 72 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД==110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Рост волос по женскому типу.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Симптом зрачка+++, симптом папоротника +- Натяжение шеечной слизи - 8см.

Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 22

1. Сформулируйте клинический диагноз. Бесплодие I. Ановуляторный менструальный цикл.

2.На основании чего установлен диагноз? Наличне на 21 день цикла симптома «зрачка» +++ и натяжение шеечной слизи - 8 см.

3. Какие дополнительные методы обследования следует провести и предполагаемые результаты? Измерение базальной температуры в течении 3-х менструальных циклов. Кольпоцитологическое исследование в динамике. Симптом "зрачка" и арбонизация шеечной слизи. УЗИ органов малого таза (матка, личинки). Штрих-биопсия эндометрия (ЦУГ) на 21-23 день менструального цикла. Исследование уровня эстрогенов и прогестерона, тестостерона, ДЭАС, пролактина. Гистеросальпингография и -скопия. Обследование на хроническую инфекцию. Возможно лапароскопия.

При ановуляторном менструальном цикле будет монофазная, кривая базальной температуры. При гистологическом исследовании штрихового соскоба эндометрия обнаруживается низкий уровень прогестерона. При кольпоцитологическом исследовании на протяжении цикла P-III-IV, IV; ЮПИ 60-70%; на 21-23 день цикла - симптом арборизации шеечной слизи +++ и симптом "зрачка" +++.

4. Какие методы лечении могут быть использованы? а) гормональные: эстроген-гестагенные. б) негормональные витамины, физиотерапия, нейро-рефлекторные методы лечения.

5. Какой необходим контроль при гормональном лечении? При гормональном лечении необходим контроль с использованием тестов функциональной диагностики; УЗИ, исследование гормонов. А также наблюдение за свертывающей системой крови, состоянием печени и почек.

Задача 23

В приемное отделение гинекологического стационара поступила больная 46 лет с жалобами на обильное кровотечение со сгустками из влагалища в течение 10 дней, слабость, головокружение.

Кровотечение началось на фоне задержки месячных на 3 недели, боли внизу живота не беспокоят. Консервативное лечение (сокращающие средства) эффекта не дало. Подобное кровотечение возникло впервые. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 27-28 диен, умеренные, безболезненные. В прошлом: 1 срочные роды, 2 искусственных аборта без осложнений.

Объективно: состояние удовл. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 86 уд/мин., ритмичный, АД= 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Из влагалища обильные кровянистые выделения со сгустками.

В зеркалах: слизистые влагалища и влагалищной части шейки матки бледные. Из цервикального канала обильные кровянистые выделения со сгустками, с примесью слизи.

Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, матка немного больше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки кс определяются. Своды свободные.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 23

1.Какие заболевания могут сопровождаться нарушением менструального цикла и кровотечением? Миома матки. Дисфункциональное маточное кровотечение. Рак тела матки. Рак шейки малки. Опухоли яичников. Хорионкарцинома.

2. Сформулируйте клинический диагноз. Дисфункциональное маточное кровотечение.с в постменопаузальном периоде.

3. В чем заключается лечебная тактика? Показано срочное раздельное выскабливание цервикального какала и полости матки с лечебной и диагностическом целью. Введение сокращающих средств (окситоцин, метилэргометрин), глюкозы с аскорбиновой кислотой, глюконат кальция, викасол и др. Срочный клинический анализ крови. При наличии анемии - антианемическая терапия.

4. Какие методы дополнительной диагностики помогут уточнить диагноз? УЗИ, диагностическое выскабливаниес, гистероскопия, гистерография, возможно лапотоскопия. А также исследование свертывающей системы крови, гормональное обследование.

5. Возможные варианты лечения и зависимости отданных гистологического исследовании. При наличии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия показана гормональная терапия в течение 4-6 менструальных циклов: комбинированные эстроген-гестагенные препараты, гестагены (дюфастон, утрожестан, норколут) и др.

Негормональные методы лечения (витамины, антианемические средства, сокращающие матку средства, физиотерапевтические методы регулирующей терапии, нейро-рефлекторные методы (иглорефлексотерапия).