Задача 3

Первородящая 24 лет с доношенным сроком беременности поступила в родильное отделение через 4 часа после начала родовой деятельности. Воды излились в приёмном покое.

Объективно: состояние удовлетворительное. Схватки через 3-4 мин., по 40-45 сек., интенсивные. Предлежит тазовый конец плода, фиксированный во входе в малый таз. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края тонкие, податливые. Плодный пузырь отсутствует. Предлежат ягодицы, фиксированные во входе в таз. Крестец слева, спереди, linea intertrochanterica в левом косом размере. Мыс недостижим.

Через 4 часа после поступления ягодицы опустились на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,142 уд. и мин.

Роженица начала тужиться. Плод родился до нижнего утла передней лопатки. Поступательное движение плода прекратилось, несмотря на хорошо выраженную родовую деятельность.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 3

1.Можпо ли методами наружного исследования определить предполагаемый вес плода при тазовом предлежании? Не желательно, так как метод не достоверен.

2.Какие методы можно использовать для диагностики тазового предлежания плода? Ультразвуковое исследование.

3. Сформулируйте клинический диагноз. Роды I, срочные. Период раскрытия. Чистоягодичное предлежание плода. Раннее излитие околоплодных вод.

4. Как вести роды и данном случае? Какое пособие следует оказать и в чём его суть? Необходимо оказать пособие по методу Цовьянова для чистоягодичного предлежания плода. Пособие направлено на сохранение нормального членорасположения плода при чистоягодичном предлежании.

5. Вследствие чего может наступить остановка поступательного движения плода? Какие причины могли привести к этому осложнению в данном случае? Слабость родовой деятельности, запрокидывание ручек, разгибание головки. Учитывая остановку в продвижении плода по родовому каналу после его рождения до нижнего угла передней лопатки при хорошо выраженной родовой деятельности, следует думать о запрокидывании ручек.

6. Что следует предпринять в данной ситуации? Какие этапы включает в себя эта операция? Оказать классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Эта операция состоит из 2 этапов: Освобождение плечевого пояса и выведения последующей головки. Освобождение плечевого пояса всегда начинается с освобождения задней ручки, а затем - передней. Головка вводится одним из 2-х способов: по Морисо-Левре-Ляшапель или по Смелли-Файту.

7. Какое осложнение характерно для родов в тазовом предлежании и когда оно возникает? Асфиксия плода. Она наступила вследствие сдавления пуповины последующей головкой в момент рождения плода до нижнего угла передней лопатки.

Задача 4

Повторнородящая 32 лет поступила с родильное отделение с доношенным сроком беременности, излитием околоплодных вод и регулярными схватками, начавшимися 6 часов назад. Схватки через 7-8 мин. по 25 с., недостаточной силы.

При влагалищном исследовании обнаружено, что открытие зева 4 см, края средней толщены, умеренно податливые. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Мыс не достижим.

В анамнезе - 1 срочные роды, которые носили затяжной характер и в послеродовом периоде - осложнились метроэндометритом. Настоящая беременность - II, протекала без осложнений.

Роды были предоставлены спонтанному течению, и через 16 часов от начала родовой деятельности роженица разрешилась живой доношенной девочкой массой 4 кг, длиной 56 см.

Через 15 мин. самопроизвольно отделилась плацента и выделился послед. Плацента без видимых дефектов плацентарной ткани. Оболочки все. Кровопотеря составила 300,0 мл. Через 10 мин. после отделения последа началось кровотечение, матка стала мягкой, дно её на 2 поперечных пальца выше пупка. Общее состояние состоять удовлетворительное. АД 110/ 70 мм. рт. ст. на обеих руках. Пульс- 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Кровопотеря 600 мл.

Произведен наружный массаж матки - без эффекта. Матка остается мягкой, кровотечение продолжается, и составило 1000, 0 мл. Через 10 мин. от начала кровотечения состояние родильницы ухудшилось: кожные покровы побледнели, пульс-90 уд/мин. АД=100/60 мм рт. ст., шоковый индекс =0. 9.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 4

1. Признаки каких осложнений Вы находите у роженицы? Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности.

2. Назовите возможные осложнения в дальнейшем течении родов. Вторичная слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода; кровотечение в последовом периоде (в связи с возможной аномалией, прикрепления плаценты); гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; хорионамнионит в родах.

3. Как следовало вести роды, и какие были допущены ошибки? Не была диагностирована слабость родовой деятельности, не было проведено её лечение. Следовало провести родостимулирующую терапию (простагландинами, окситоцином), применить спазмолитики, пронести профилактику гипоксии плода. Через 12 часов после отхождения околоплодных вод начать антибактериальную терапию (ампициллин).

4. Какая ошибка допущена в ведении III периода родов и что следовало сделать? Не проведена профилактика кровотечения в III периоде родов у роженицы со слабостью родовой деятельности и наличием крупного плода. В конце II периода родов, с последней потугой, ввести в/в средства тономоторного действия (метилэргометрин или окситоцин). Лёд на низ живота.

5. Сформулируйте клинический диагноз. Роды II, срочные. Раннее излитие околоплодных вод. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок (I стадия). Отягощённый акушерский анамнез.

6. Перечислите возможные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде у данной роженицы. Слабость родовой деятельности, крупный плод; отягощенный акушерский анамнез.

7. Укажите принципы, методы, средства терапии родильницы.

А). С целью остановки кровотечения:

а) Ручное обследование полости матки и наружно-внутренний массаж.

б) Для закрепления эффекта: тампон с эфиром в задний свод или шов по Лоснцкон.

в) В/в метилэргометрин.

г) При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий и продолжающемся кровотечении (кровопотеря до 1300. 0-1500, 0) - приступить к чревосечению с последующей перевязкой сосудов по Цицишвилли. В случае отсутствия сокращения матки и продолжающемся кровотечении - произвести надвлагалищную ампутацию матки.

Б) Восполнение ОЦК следует начать введением плазмозамещающих растворов, а также гемотрансфузии. Объем вводимой жидкости должен превышать кровопотерю в 1 л: пр - в 1, 5 раза, при кровопотеря 1, 5 л - в 2 раза. При этом необходимо восполнить 70 % потерянного объема в первые 1-2 часа.