Плазмозамещающие средства гемодинамического действия

К гемодинамическим плазмозамещающим средствам относятся препараты, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.

Природные коллоиды

В клинической практике широкое распространение получило применение таких природных коллоидов как растворы белков плазмы, в первую очередь растворов альбумина человека различных концентраций (2,5%, 5%, 20% и 25%).

Растворы альбумина человека низкой концентрации (2,5% и 5%) не обладают преимуществами перед растворами искусственных коллоидов, но при этом имеют существенно более высокую стоимость. Этим обусловлено стремление к замене их в клинической практике растворами искусственных коллоидов. Растворы альбумина человека высокой концентрации (20% и 25%) часто используют при выраженном снижении содержания общего белка или альбумина в плазме крови, а также при низких показателях коллоидного осмотического давления.

Искусственные коллоиды

С учетом тяжести травматического повреждения, сложности оперативного вмешательства и особенностей организма для лечебных целей используют плазмозамещающие средства гемодинамического (противошокового) действия, изготовленные на основе декстрана, желатина, гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) и полиэтиленгликоля.

Плазмозамещающие средства на основе декстрана

Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Его получают из культур бактерий-продуцентов, выращиваемых на среде, содержащей сахарозу, например свекольный сок. Нативный декстран не пригоден для использования в качестве плазмозамещающего средства, так как имеет очень большую ММ, значительную вязкость, обладает токсическим действием и изменяет иммунореактивные свойства организма. С целью снижения ММ декстран подвергается частичному гидролизу. Из полученной смеси выделяют среднемолекулярную фракцию, очищают и на ее основе изготавливают лекарственную форму с заданным молекулярно-массовым распределением. По этому критерию плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы:

• низкомолекулярные декстраны (ММ 30000–40000)

• среднемолекулярные декстраны (ММ 50000–70000)

Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямопропорциональна ММ и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что, обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с ММ 40000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии.

Полиглюкин. Полиглюкин представляет собой 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому (противошоковому) действию превосходит многие имеющиеся кровезаменители и донорскую кровь.

Полиглюкин имеет среднюю ММ 60000±10000 и представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость. Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен.

Механизм лечебного действия. После введения полиглюкин длительно циркулирует в кровеносном русле (до 3–4 сут), покидая его постепенно (половина введенного препарата выделяется в первые сутки). Такая длительная циркуляция в крови по сравнению с солевыми растворами объясняется тем, что полиглюкин, обладая относительно большой молекулярной массой, не проникает через сосудистые мембраны. За счет высокого осмотического давления (в 2,5 раза выше, чем у белков плазмы крови) он притягивает в кровоток тканевую жидкость и удерживает ее, поэтому при инфузии полиглюкина ОЦК возрастает на величину, несколько большую, чем объем введенного препарата (объемный эффект до 130%).

Показания к применению. Применение полиглюкина оправдано при травматическом и операционном шоке, острой кровопотере, острой циркуляторной недостаточности.

Реакции и осложнения. Реакции и осложнения после переливания полиглюкина наблюдаются весьма редко. Внутривенное введение первых 3–10 мл полиглюкина может вызвать стеснение в груди, затрудненное дыхание, тахикардию. Для предупреждения развития реакции через 1 мин после начала капельного вливания полиглюкина делают перерыв на 2–3 мин. Если реакция не наступила, инфузия продолжается.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к применению полиглюкина нет.

Реополиглюкин. Реополиглюкин – 10% раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней ММ 35000. Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая ОЦК. Наряду с этим обладает антиагрегантными свойствами – дезагрегирует форменные элементы крови и поэтому назначается при нарушениях микроциркуляции, в частности тем пациентам, у которых после хирургических операций наблюдается агрегация клеток крови в мелких сосудах.

Механизм лечебного действия. Реополиглюкин является производным низкомолекулярного декстрана и, следовательно, обладает свойством гиперонкотичности. Это означает, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10–15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК и, соответственно повышается артериальное давление. Кроме коррекции гемодинамики на макроуровне реополиглюкин действует и на уровне микроциркуляторного русла. Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонированию крови из капиллярной сети. Основное количество препарата выделяется из организма с мочой в первые же сутки после инфузии. Оставшаяся часть препарата выводится в течение 2–3 сут.

Показания к применению. Реополиглюкин назначают при травматическом, операционном и ожоговом шоках.

Реакции и осложнения. В отдельных случаях после введения реополиглюкина наблюдаются аллергические реакции. Поэтому индивидуальную чувствительность больного на препарат проверяют биологической пробой как и при введении других декстрансодержащих плазмозамещающих средств.

Противопоказания. Реополиглюкин нельзя назначать больным с хроническими заболеваниями почек, а также больным, которым противопоказано внутривенное введение больших количеств жидкости (отек легких, недостаточность кровообращения, анурия).

Плазмозамещающие средства на основе желатина

Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена костей крупного рогатого скота или из кожи свиней и расщепленный до определенной ММ нагреванием или химическим гидролизом. При попадании в кровеносное русло основная часть желатина выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза. Известно, что они замедляют тромбообразование и подавляют агрегацию тромбоцитов. Растворы желатина имеют весьма ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено тем, что их ММ приблизительно равна 35000 и концентрация 3,0–5,5%. Это существенно ограничивает область применения растворов желатина. Традиционно растворы желатина рекомендуют использовать при врожденных коагулопатиях, при развитии у больных выраженных нарушений системы свертывания крови, при тяжелых поражениях почек, а также в случаях, когда максимальные дозы других синтетических коллоидов не дают желаемого эффекта.

Желатиноль. Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с ММ 20000, легко вспенивающаяся при взбалтывании и содержащая некоторые аминокислоты.

Механизм лечебного действия. Изучение эффективности желатиноля при тяжелых и смертельных кровопотерях в эксперименте показало, что его инфузии повышают артериальное давление до исходных цифр и удерживают на этом уровне некоторое время. Через 1–2 ч после окончания инфузии препарата артериальное давление снижается по сравнению с исходным на 20%. ОЦК через 2 ч после введения всегда превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.

Показания к применению. Желатиноль применяют при травматическом и ожоговом шоках, а также для профилактики операционного шока. Используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях, а также для заполнения аппарата искусственного кровообращения при проведении операций на открытом сердце.

Противопоказания. Введение желатиноля не показано при острых заболеваниях почек. Помимо обычного желатиноля производится желатиноль декальцинированный. Он имеет те же свойства, что и простой желатиноль. Применяется в качестве плазмозаменителя при приготовлении эритроцитной массы: добавляется к эритроцитам после отсоса плазмы.

Гелофузин. Гелофузин – раствор модифицированного жидкого желатина для внутривенного вливания.

Показания к применению. Гелофузин используется при гиповолемии для восполнения ОЦК, с целью гемодилюции в системах экстракорпоральной циркуляции (аппарат сердце–легкие, искусственная почка), для профилактики возможного падения артериального давления при проведении спинальной или эпидуральной анестезии, а также как раствор-носитель для инфузии инсулина (с целью предотвращения потерь инсулина за счет адсорбции на стенках емкости и трубках инфузионной системы).

Противопоказания. Циркуляторная перегрузка, имевшие ранее место анафилактоидные реакции после введения гелофузина.

Побочное действие. Имеются сообщения о тяжелых анафилактоидных реакциях после введения гелофузина, частота которых варьирует от 1:6000 до 1:13000 инфузий. Эти реакции вызваны образованием вазоактивных компонентов и проявляются с большей частотой и с более тяжелым течением у больных с известной склонностью к аллергии.

Плазмозамещающие средства на основе гидроксиэтилированного крахмала

Сырьем для производства инфузионных растворов на основе ГЭК являются крахмал кукурузы восковой спелости и картофельный крахмал. Схема получения ГЭК включает частичный кислотный или ферментативный гидролиз нативного крахмала до заданных параметров ММ, составляющих, например, 40000 (низкая ММ), 200000 (средняя ММ) или 450000 (высокая ММ). Далее следует процесс гидроксиэтилирования. В щелочной среде с помощью окисиэтилена осуществляют включение гидроксиэтиловых групп в молекулу вещества с тем, чтобы получить молекулярное замещение, например, 0,5; 0,62, или 0,7. После этой обработки проводят нейтрализацию, а затем очистку и фракционирование, в итоге чего удаляются слишком мелкие и слишком крупные молекулы и нежелательные примеси. Полученный продукт фильтруют, экстрагируют ацетоном и высушивают распылением.

Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК являются: MМ – молекулярная масса; MS – молекулярное замещение; DS – степень замещения. Величина MS является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с MМ от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше MМ и MS, тем меньше время циркуляции препарата в плазме.

ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6% и 10% растворов ГЭК с ММ 200000.

Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок); нормоволемическая гемодилюция.

Реакции и осложнения. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.

Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, первый триместр беременности.

Плазмозамещающие средства на основе полиэтиленгликоля

Полиэтиленгликоль – гибкий линейный полимер. Полиэтиленгликоль-20000 – практически монодисперсный полимер, средневязкостная ММ которого составляет 20000.

Полиоксидин. Полиоксидин – 1,5% раствор полиэтиленгликоля-20000 в 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида.

Механизм лечебного действия. Полиоксидин, как и полиглюкин, обладает способностью привлекать межтканевую жидкость в кровеносное русло.

Показания к применению. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматический и операционный шок у взрослых.

Противопоказания. ЧМТ, протекающая с повышением внутричерепного давления; заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости.