Глава 16 желчнокаменная болезнь

В настоящее время желчнокаменной болезнью (ЖКБ), или холе-литиазом, страдают каждая пятая женщина и каждый десятый муж­чина. Примерно четверть населения старше 60 лет имеют жёлчные камни. У значительной части пациентов развиваются холедохолити­аз, механическая желтуха, холецистит, холангит, стриктуры большо­го дуоденального сосочка и другие, порой жизнеугрожающие ослож­нения (рис. 16-1).

Рис. 16.1. Осложнения желчнокаменной болезни: а — обтурация пузырного протока — причина острого холецистита, эмпиемы и водянки жёлчного пу­зыря; 6 — холедохолитиаз, приводящий к механической желтухе и гнойному холангиту; в — ущемлённый камень большого дуоденального сосочка, вы­зывающий механическую желтуху и острый панкреатит; г — пролежень стен­ки жёлчного пузыря, пузырно-кишечный свищ.

Ежегодно в мире выполняют более одного миллиона оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, а холецистэктомия является самой частой абдоминальной операцией в общехирургической практике. Таким образом, врач любой специальности, в особенности терапевт и хирург, в своей практической деятельности весьма часто встречает­ся с этим заболеванием.

Проблема выявления, своевременного распознавания и лечения этого заболевания требует от врача, с одной стороны, глубоких зна­ний и владения методикой обследования больных, с другой — уме­ния определять тактику лечения больного ЖКБ.

Этиология и патогенез холелитиаза

В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора — перенасыщение жёлчи холестерином, усиленная нуклеа-ция и снижение сократительной способности жёлчного пузыря.

Перенасыщение жёлчи холестерином

При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практи­чески нерастворимый в воде, находится в растворённом состоянии в жёлчи благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных со­лей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определён­ный предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количе­ства холестерина, находящегося в исследуемой крови, к его количе­ству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлч­ных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок.

Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется жёлчь, перенасыщенная холестерином. Сек­реция жёлчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением боль­ше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их всё же недостаточна для удержания холестерина в растворённом состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропор­ционально массе тела и её избытку, количество же жёлчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Следствием этой диспропорции и является перенасыщение жёлчи холестерином у тучных людей.

Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диа­бетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертоничес­кой болезнью, гипотиреозом, подагрой, циррозом печени, перенёсших инфекционно-паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза приём пероральных контрацептивов.

Усиление нуклеации

Первым этапом образования камней в перенасыщенной холесте­рином жёлчи является нуклеация — конденсационный и агрегаци-онный процесс, при котором в жёлчи образуются всё увеличиваю­щиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцин-гликопро-теиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёл­чного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшие­ся везикулы, перенасыщенные холестерином, представляющие собой суспензию жидких кристаллов. Со временем, при снижении сокра­тительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёр­дые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процес­се играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также служить начальными ядрами кристал­лизации холестерина.

Снижение сократительной способности жёлчного пузыря

Наличие жёлчного пузыря с нарушенной сократительной способ­ностью («отстойника жёлчи») является предрасполагающим факто­ром для застоя жёлчи и камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты.

Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает раз­личные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипо­тонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря. При гипертонических дискинезиях происходит по­вышение тонуса сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и жёлчном пузыре. Повышение дав­ления связано с поступлением в протоки и жёлчный пузырь жёлчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать кар­тину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пу­зырного протока, что также вызывает застойные явления в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадца­типерстной кишки в жёлчные протоки (возникает инфицирование протоков). На фоне атонии и плохого опорожнения жёлчного пузы­ря в нём развиваются застойные явления и воспалительный процесс. Таким образом, нарушение эвакуации жёлчи из жёлчного пузыря и протоков является необходимым фактором для камнеобразования в концентрированной жёлчи.

Классификация

/. Характер конкрементов:

• холестериновые;

• пигментные (чёрные, коричневые);

• смешанные.

II. Формы клинического течения:

• латентная (камненосительство);

• диспептическая;

• болевая.

77/. Осложнения:

• острый холецистит;

• холедохолитиаз;

• стриктура большого дуоденального сосочка;

• механическая желтуха;

• гнойный холангит;

• жёлчные свищи.

По составу принято различать холестериновые, коричневые и чёр­ные пигментные камни. Холестериновые камни — наиболее частый тип жёлчных камней, они состоят либо только из холестерина, либо он является основной их составной частью. Камни, состоящие толь­ко из холестерина, обычно крупных размеров, белого цвета или с жел­товатым оттенком, мягкие, достаточно легко крошатся, чаще имеют слоистую структуру. Смешанные холестериновые камни содержат более 50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто холесте­риновых. Они, как правило, меньших размеров и чаще бывают мно­жественными.

Пигментные камни составляют 10—25% всех жёлчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Они обычно малой величины, хрупкие, чёрного или тёмно-коричневого цвета. Их частота увеличивается с возрастом. Чёрные пигментные камни состоят либо из полимера чёр­ного цвета — билирубината кальция, либо из полимероподобных сое­динений кальция, меди и большого количества муцин-гликопро-теинов, не содержат холестерина. Такие камни чаще выявляют у боль­ных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственная сфероцитарная или серповидноклеточная анемия, сосудистые протезы, искусственные клапаны сердца и др.). Они со­ставляют примерно 20—25% камней жёлчного пузыря, могут мигри­ровать в жёлчные протоки.

Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из каль­циевых солей неконъюгированного билирубина с включением раз­личного количества холестерина и протеина. Образование коричне­вых пигментных камней связывают с наличием инфекции, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий. Камни могут образовываться как в жёлчном пузыре, так и в протоках, причём в последних они образуются гораздо реже.

Клинические формы желчнокаменной болезни Латентная форма (камненосительство)

Значительное число носителей жёлчных камней могут не предъяв­лять никаких жалоб. До 60-80% людей с камнями в жёлчном пузыре и 10—20% в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. При этом камненосительство следует рассмат­ривать скорее как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения жёлчных «немых» камней у 30—50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

Диспептическая форма ЖКБ

Жалобы больных связаны с функциональными расстройствами деятельности ЖКТ. Больные отмечают чувство тяжести в надчревье, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Чаще они возникают после еды, особенно если она вклю­чала в себя жирные, жаренные, острые блюда, алкоголь или была обильной. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

Волевая форма ЖКБ

Это наиболее частая клиническая форма симптомного холелити-аза (75% больных). Она проявляется внезапно возникающими и обыч­но периодически повторяющимися болевыми приступами печёночной (желчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря (спазм пузырного протока, обструкция его кам­нем, комочком слизи) или нарушением отхождения жёлчи по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи, прохождением камня по общему жёлчному протоку).

Клиническая симптоматика печёночной колики

Приступ болей в правом подреберье может провоцировать погреш­ность в диете или физическая нагрузка, однако у многих больных он возникает спонтанно, даже во время сна.

Боль возникает внезапно, может длиться часами, редко более су­ток. Боли носят острый, приступообразный характер, нечётко ло­кализованы в правом подреберье и надчревье (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии.

Довольно часто возникают тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение.

В 1875 г. СП. Боткиным описан холецисто-кардиальный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распрост­раняются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обыч­но после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. В против­ном случае пациенты долгое время находятся на лечении у кардиолога или терапевта без желаемого результата.

Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повыше­ния температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет Воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецисти­та). Боль обычно нарастает в течение 15—60 мин, а затем остаётся по­чти постоянной в течение от 1 до 6 ч. В дальнейшем происходит посте­пенное стихание болей, однако возможно и внезапное их прекращение, "риступ болей, продолжающийся более 6 ч, может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами ко­лики больной чувствует себя вполне удовлетворительно. У 30% боль­ных повторных приступов не бывает в течение длительного времени.

При периодическом повторении приступов острых болей в пра­вом подреберье и надчревье (болевая торпидная форма ЖКБ) каж­дый приступ следует рассматривать как острое состояние, требую­щее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Симптомы, выявляемые при печёночной (жёлчной) колике и хо­лецистите перечислены ниже.

• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей спра­ва при сравнительном поколачивание краем ладони по правой и левой рёберным дугам. В основе симптома лежит усиление болей вследствие сотрясения воспалённой стенки или напряжённого жёл­чного пузыря.

• Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря больного просят резко сделать глубокий вдох. При движе­нии диафрагмы вниз дно жёлчного пузыря наталкивается на паль­цы обследующего — увеличивается гипертензия в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи, наличии воспаления), про­исходит рефлекторный обрыв вдоха на его высоте из-за сильной боли.

• Симптом Мюсси—Георгиевского — сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева. Иррадиация болей по правому диафрагмальному нерву при­водит к большей болезненности справа.

Инструментальная диагностика

Визуализирующие методы исследования в диагностике ЖКБ пред­ставлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимуще­ства и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. За исключением УЗИ, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использо­ван рутинно (без специальных показаний).

Ультразвуковое исследование

УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ-Чувствительность и специфичность метода при данной патологии достигает 95% (рис. 16-2). Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал и финансовой доступности, метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. При УЗИ можно определить наличие и локализацию кон­крементов в жёлчном пузыре, признаки воспаления (или деструкции) стенки жёлчного пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёл­чных протоков, оценить состояние поджелудочной железы. Инфор­мативность УЗИ значительно снижается при наличии большого ко­личества газа в кишечнике, выраженном ожирении.

Эндоскопическое УЗИ — более инвазивный и дорогостоящий ме­тод. Частными примерами эндо-УЗИ являются внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Чувствительность и специфичность приближается к 100%. Исследование выполняют при эзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях спе­циальным датчиком.

Непрямая холецистохолангиография

Суть метода заключается в пероральном, внутривенном или ин-фузионном введении йодсодержащих рентгенконтрастных веществ. Эти методы диагностики называют непрямыми, так как они основа­ны на способности клеток печени выделять с жёлчью контрастное вещество, которое, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. По выявляемым дефектам напол­нения можно судить о наличии конкрементов в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках, а также получить представление о нали­чии стриктур общего жёлчного протока и большого дуоденального сосочка. Отрицательные стороны этого метода исследования — лу­чевая нагрузка на больного и персонал и относительная дороговизна метода. Информативность метода 50—60%.

Прямая холангиография

Прямая холангиография основана на введении контрастного ве­щества непосредственно в жёлчный пузырь или жёлчные протоки во время операции либо после неё через дренажи, установленные там. Метод применяют чаще при подозрении на механическую желтуху (рис. 16-3).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭРХПГ служит своего рода «золотым стандартом» в диагностике холангиолитиаза. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка с последующим введением во вне-печёночные жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Кам­ни в просвете общего печёночного и общего жёлчного протоков оп­ределяются как дефекты наполнения различного размера (рис. 16-4).

рис. 16-2. Ультразвуковая картина калькулёзного холецистита. Стрелкой указан конкремент в жёлчном пузыре.

Рис. 16-3. Холецистохолан-гиограмма через культю пу­зырного протока. Видны кам­ни в общем жёлчном протоке.

Рис. 16-4. Эндоскопическая рет­роградная холангиопанкреати-кография (видны конкременты в общем жёлчном протоке).

Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позво­ляет выполнить и целый ряд лечебных мероприятий, таких как эн­доскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия. Эти особен­ности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка) позволяют избежать длительной и травматич­ной операции на жёлчных протоках.

Билиосцинтиграфия

Метод контроля движения меченного Тс радиофармпрепара­та через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гам­ма-камеры. Дорогостоящий метод, требующий наличия специальной аппаратуры. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других методов исследования, которые являются ещё и более доступными.

Компьютерная и магнитнорезонансная томографии

КТ и МРТ представляются высокоинформативными, но дорогос­тоящими и доступными далеко не всем стационарам методами.

Дифференциальная диагностика

Основная задача дифференциальной диагностики при ЖКБ — определение того факта, что жалобы пациента обусловлены ЖКБ, а не каким-либо другим заболеванием, имеющим похожие клиничес­кие проявления. В противном случае лечение окажется неэффектив­ным и пациент будет предъявлять прежние жалобы. Далеко не пол­ный перечень сходных по симптоматике болезней приведён ниже.

1. Заболевания жёлчного пузыря:

• бескаменный холецистит;

• лямблиоз, описторхоз, актиномиоз;

• холестероз;

• аденомы и аденомиоз;

• злокачественное новообразование.

2. Заболевания других органов:

• хронический гепатит;

• хронический панкреатит;

• хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и две­надцатиперстной кишки;

• рефлюкс-эзофагит;

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой;

• опухоль правой половины толстой кишки.

Дифференциальная диагностика должна базироваться как на ана­лизе клинической симптоматики, так и на результатах инструменталь­ных методов.

В связи с этим, помимо УЗ И брюшной полости, пациенту необхо­димо выполнять целый ряд дополнительных исследований, таких как эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ЭКГ, рентгеноскопия грудной и брюшной полостей и т.д.

Лечение

Лечение ЖКБ можно разделить на хирургическое и нехирургическое.

Нехирургическое лечение

Нехирургическое лечение заключается в лекарственном раство­рении жёлчных камней и экстракорпоральной ударно-волновой ли-тотрипсии.

Лекарственное растворение камней (холестериновых)

С этой целью применяют препараты хенодезоксихолевой и урсо-дезоксихолевой кислот, чаще используемые в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффектив­ность, меньше побочных эффектов). Основным механизмом действия препаратов хенодезоксихолевой кислоты служит мицеллярное раство­рение, тогда как формирование жидкой кристаллической фазы игра­ет важную роль при использовании препаратов урсодезоксихоле­вой кислоты.

Скорость растворения камней во многом зависит от содержания жирных кислот, отношения поверхности к объёму конкрементов (по­этому мелкие камни растворяются быстрее) и скорости опорожне­ния жёлчного пузыря. Эффективной литолитическую терапию счи­тают при полном растворении камней, что должно быть подтверждено двумя последовательными УЗИ, проведёнными с интервалом в 1 мес.

При проведении данного вида лечения успех отмечают в 40-70% в сроки от 3 до 24 мес (в среднем 12 мес). Вместе с тем, рецидивы возникают у 50% больных в течение 5—7 лет после растворения, у большинства — в первые 2 года. Необходимо отметить длительность проводимого лечения и его высокую стоимость. Многие больные са­мостоятельно прекращают приём препаратов по разным причинам.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятель­ного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литоли-тической терапией с целью повышения эффективности последней.

Образование ударной волны производят различными физически­ми методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектричес­кого или магнитнорестриктивного литотрипторов. При использова­нии разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под ^водой и передаётся на тело больного посредством наполненного во­дой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной спе­циальным гелем. С целью повышения эффективности воздействия ^на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ^ткани пациента ударную волну фокусируют. Наибольшая эффектив­ность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях До 2 см в диаметре.

Как любые другие методы, литотрипсия и лекарственное раст­ворение камней имеют свои противопоказания (беременность во II III триместрах, различные коагулопатии и др.) и осложнения (ост. рый холецистит, панкреатит и др.).

Достаточно узкие показания, наличие определённого числа осло%. нений и противопоказаний делают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии весьма ограниченным. Нелишним будет подчеркнуть, что при нехирургическом лечении ЖКБ усилия специалистов оказываются направленными на устранение следствия заболевания, а не на его причину, к тому же успешное дробление не исключает повторного камнеобразования.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузы­ря — холецистэктомии, которая является патогенетически обосно­ванным методом лечения.

Показаниями к хирургическому лечению калькулёзного холецис­тита считают безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, реальную вероятность развития осложнений, снижение тру­доспособности и качества жизни пациентов.

В арсенале хирургов на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1. традиционная холецистэкгомия из срединного или косого ла-паротомного доступа;

2. видеолапароскопическая холецистэктомия;

3. «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-дос­тупа с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «опе­рации малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнес­рединного, косо-поперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. Этим обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, две­надцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практичес­ки всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства-Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёноч-ных жёлчных путях.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическая холецистэктомия чаще выполняется при ^осложнённых формах ЖКБ. Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех орга­нов брюшной полости.

Наряду с очевидными преимуществами (минимальная травмати-запия передней брюшной стенки, хороший обзор брюшной полости) подобное вмешательство имеет негативные моменты, связанные с реакцией организма на пневмоперитониум:

• ограничение экскурсии лёгких;

• рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счёт её перерастяжения;

• нарушение портального кровотока;

• тромботические осложнения — флеботромбозы нижних конеч­ностей с риском развития ТЭЛА как следствие повышенного внут-рибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа

«Открытую» лапароскопическую холецистэктомию из мини-дос­тупа выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини-ассис­тент», включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комп­лекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света. Изменением угла на­клона зеркала, зафиксированного при помощи специального меха­низма, можно при длине разреза брюшной стенки 3—5 см получить в подпечёночном пространстве зону адекватного осмотра и манипули­рования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмеша­тельств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняют трансректально вер­тикально в правом подреберье, отступя на 2-3 см от срединной ли­нии. При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной, во­локна прямой мышцы расслаивают.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и системы освещения — «открытая» лапароскопия (рис. 16-5). При правильной их установке операция технически не отличаетсяот традиционной, сохраняя при этом все достоинства малоинва-зивных операций, и выполняется при любых формах ЖКБ и её ос­ложнений.

Прогноз

При выполнении своевременной операции до развития возмож­ных осложнений прогноз благоприятный

: а — проекция кожного разреза и положения кольца, на котором фиксируют крючки-расширители и осветительную систему; б, в — расположение комп­лекта «Мини-Ассистент» в операционной ране.

.

Осложнения ЖКБ Холедохолитиаз

Частота холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30—35% общего числа больных, при этом около 20% из них имеют «немые» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено непол­ной обструкцией их просвета.

Холедохолитиаз возникает путём проникновения камней из жёл­чного пузыря через пузырный проток (чаще) либо при первичном об­разовании их в общем жёлчном протоке (реже). После холецистэкто-мии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, ре­цидивного — 3—6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного про­тока может привести к механической желтухе, холангиту или остро­му панкреатиту.

Клиническая картина

Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верх­них отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи.

Лабораторные исследования

Обычно лабораторных исследований бывает недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи наблюдают повышение кон­центрации билирубина (за счёт прямой фракции), активности транс-аминаз и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсут­ствовать стеркобилин в кале.

Инструментальная диагностика

Инструментальную диагностику можно подразделить на доопера-Ционную, интраоперационную и послеоперационную.

кооперационная диагностика

• УЗИ — скриннинг-метод, чувствительность его на предмет выявле­ния расширения общего жёлчного протока составляет до 90%.

• Эндоскопическое УЗИ через двенадцатиперстную кишку — эффек­тивность 85-100%.

• МРТ — точность до 91%.

• ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в ру­ках опытного эндоскописта эффективен в 90—95% случаев. Этод метод сопряжён с возможным развитием гиперамилаземии, холан-гита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому профилактически перед исследо­ванием вводят антибиотики широкого спектра действия, препара­ты соматостатина.

Интраоперационная диагностика

• Холангиография.

• Холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомное от­верстие.

Послеоперационная диагностика

• Фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж общего жёлчного протока).

• Холедохоскопия через дренаж.

• ЭРХПГ.

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, исследование пе­рестаёт быть диагностическим и становится лечебным за счёт выполне­ния эндоскопической папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэк-стракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима эндо­скопическая папиллосфинктеротомия перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможно­сти эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза

Оптимальное решение проблемы холедохолитиаза у больных ЖКБ — его ликвидация путём эндоскопического пособия с последующим выполнением холецистэктомии. Между тем, не всегда холедохолитиаз поддаётся эндоскопической коррекции, тогда прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из про­света протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) дренированием. В определённых ситуациях опе­рацию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернативой являются «открытые» лапароскопические опе­рации из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диаг­ностических и оперативных вмешательств при холедохолитиазе. Вме­сте с тем основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся тра­диционное вмешательство.

Холангит

Холангит — острое воспаление жёлчного дерева, как правило, на фоне холедохолитиаза. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит вос­ходящий характер и приводит к бактериемии в 25-40% случаев. Наи­более часто встречающиеся при этом микроорганизмы — Е. coli, Kleb­siella, Enterobacter, Streptococcus. Инфицирование происходит гема­тогенным, лимфогенным путями и через кишечник.

Лечение

• Инфузионная терапия. Антибиотикотерапия.

• ЭРХПГ, возможно, с устранением причины нарушения желчеоттока.

• Декомпрессия жёлчных путей.

По данным литературы 70-85% больных с лёгким и среднетяжё-лым холангитом излечиваются консервативными методами. Около 15% требуют прямой операции или экстренного эндоскопического пособия.

• Эндоскопическое дренирование снижает летальность с 30% до 10%.

• Консервативная терапия должна дополнять хирургическое или эн­доскопическое пособие.

Летальность

Летальность при холангите колеблется от 7 до 40%.

Рубцовые стриктуры

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желче-^вЬ1водящих путей возникают при повреждении слизистой оболоч­ки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см и тубу. лярными, при которых концентрическое сужение терминального от­дела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0—2,5 см и более. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномонич-ных симптомов. Выраженный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока с нарушением пассажа жёлчи проявляется симп­томами механической желтухи или холангита.

По уровню поражения стриктуры делят на высокие и низкие. Вы­сокими называют стриктуры в области бифуркации общего печёноч­ного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной час­ти общего жёлчного протока. По степени сужения протока выделяют полные и неполные стриктуры.

Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возника­ют при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печёночного протока (возможно правого или левого печёночного протоков) выполняют такие опера­ции, как гепатикодуоденостомия, гепатикоеюностомия или бигепа-токоеюностомия.

Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего жёлчного протока, после папиллосфинктеротомии и других операций на большом дуоденальном сосочке. Наиболее час­тыми вмешательствами при таких стриктурах являются холедоходуо-деностомия и холедохоеюностомия.

Внутренние жёлчные свищи

При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или жёлчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впослед­ствии между прилегающими органами при стихании воспаления про­исходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем в результате некротических изменений в стенке жёлчного пузыря, ко­торые возникают под давлением камня, а также воспалительного про­цесса может произойти перфорация стенки с образованием свища между полыми органами.

Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиоди-гестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи).

Клиническая картина внутренних жёлчных свищей часто маски­руется признаками основного заболевания, и патология может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. Одним из осложнений билиодигестивных свищей при ЖКБ бывает кишечная непроходимость, обусловленная крупным жёлчным камнем.

При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газа в жёлчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследо­вания, в частности ретроградная холангиопанкреатикография.

ЖКБ, осложнённая формированием любого из внутренних жёлч­ных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного ле­чения, с другой — значительно осложняет оперативное вмешатель­ство, особенно при синдроме Миризи.

Задача оперативного лечения — разобщение свища и создание ус­ловий для адекватного оттока жёлчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи является одной из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаротомии.

Наружные жёлчные свищи

Наружные жёлчные свищи по механизму своего развития подраз­деляют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого поврежде­ния желчевыводящих путей; к вторичным — свищи, возникшие в ре­зультате расплавления стенки жёлчного протока гнойно-некротичес­ким процессом.

Весьма важно подразделение наружных жёлчных свищей на пол­ные и неполные. При полных свищах вся жёлчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть жёлчи выделя­ется наружу, а остальная часть поступает в кишечник.