Глава 23 неопухолевые заболевания прямой кишки и перианальной области

Геморрой

Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой киш­ки. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удель­ный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Этиология

Геморроидальные узлы в норме представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое пря­мой кишки над анальным каналом (внутренние геморроидальные узлы). Наружные геморроидальные узлы, значительно меньшие по размерам, располагаются в анальном канале над кожей промежности.

Причиной увеличения и последующего выпадения геморроидаль­ных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающе­го их в нормальной позиции (над аноректальной линией). Наруше­ние кровообращения в геморроидальных узлах может быть следстви­ем ряда неблагоприятных факторов, таких как пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, зло­употребление алкоголем и др. Замедление кровообращения, в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связоч­ного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удержива­ющей функции. Последнее обстоятельство и приводит к необрати­мому выпадению геморроидальных узлов.

Клиническая симптоматика

Основным клиническим проявлением геморроя является кровоте­чение из прямой кишки во время дефекации, отсюда и само название заболевания. Второй важный симптом — выпадение геморроидаль­ных узлов, которое происходит сначала только при натуживании, а в поздних стадиях заболевания — постоянно. Наряду с этим больные

нередко испытывают боли в заднем проходе, иногда внезапно прини­мающие острый характер.

Начавшись с малозначительных (по мнению заболевших) предве­стников — лёгкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации — заболевание постепенно принимает хронический характер. Больные замечают, что в кале, особенно плотном, всё чаще появляются прожилки алой крови, в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Выраженность и периодич­ность кровотечений очень индивидуальна и зависит от многих об­стоятельств (особенностей питания, характера стула, степени увели­чения геморроидальных узлов и застоя в них крови и т.п.). В то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с выражен­ной хронической анемией. Боли при геморрое носят скорее характер неприятных ощущений в заднем проходе, именно усиление их во вре­мя дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачам.

Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно про­грессируя, приводит ко всё более выраженной симптоматике. Всё боль­ше и чаще выпадают узлы, всё реже удаётся вправить их после дефека­ции. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время де­фекации, но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут учащаться кровотечения и воспаление.

В клиническом течении хронического геморроя принято разли­чать четыре стадии (рис. 23-1).

• I — периодическое выделение алой крови при дефекации без выпа­дения геморроидальных узлов.

• II — наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморрои­дальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал.

• III — узлы выпадают всё чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.

• IV — узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и руч­ное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периоди­ческие кровотечения и обострения воспалительного процесса.

Лечение

Лечение геморроя определяется стадией заболевания. В началь­ный период показано консервативное лечение, направленное на нор­мализацию функций пищеварительного тракта, прежде всего, устра­нение запоров. С этой целью рекомендуют диету с повышенным содержанием клетчатки, регулярные физические упражнения, различ­ные слабительные препараты.

При повторяющихся кровотечениях необходимо, невзирая на воз­раст больных, исключить какую-либо иную причину, прежде всего опухоль. Лишь после этого следует назначать свечи с эпинефрином, менадиона натрия бисульфит и другие гемостатические средства либо использовать хирургические методы лечения.

При хроническом течении заболевания применяют так называе­мые малоинвазивные хирургические методы лечения. К ним отно­сятся склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция и др. Эффективный способ лечения геморроя — лигирование гемор­роидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения исполь­зуют при поздних стадиях заболевания. Методика данного вме­шательства заключается в том, что через аноскоп при помощи ваку­умного или механического лигатора набрасывают латексное коль­цо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается вместе с лигатурой на 10-12-й день. Все процедуры проводятся ам-булаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех сим­птомов заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся хирургическая операция — геморроидэктомия. Наибольшее распро­странение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидаль­ных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), поэтому они должны выполняться специалистами.

В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в ос­новном три типа геморроидэктомии.

• Первый — закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизис­той оболочки анального канала узловыми или непрерывными кет-гутовыми швами (рис. 23-2). Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии чётких гра­ниц между наружными и внутренними геморроидальными узлами.

Рис. 23-1. Стадии хронического геморроя: а — I — узлы не выпадают; б — II — выпавшие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; в — III — выпавшие узлы требуют ручного вправления; г — IV — постоянное выпадение узлов вместе со слизистой оболочкой, ручное вправление невоз­можно.

• Второй тип — открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с пе­ревязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложнённых анальной трещи­ной или парапроктитом.

• Третьей методикой является подслизистая геморроидэктомия. Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку аналь­ного канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассе­кают дугообразными разрезами, после чего из под слизистого слоя острым путём при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю уда­лённого узла в подслизистом слое.

Наиболее частое осложнение геморроидэктомии — рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение возникает в 18% случаев, а после открытой подслизистой операции — у 6% пациентов. Кровотечение из ран анального канала случается у 1,5% пациентов.

Осложнения

Основное осложнение обычного течения заболевания — острый геморрой, который чаще возникает в качестве обострения хроничес­кого течения либо появляется сразу, внезапно, на фоне казалось бы полного благополучия. В клинической картине острого геморроя вы­деляются два основных компонента — тромбоз геморроидальных уз­лов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя.

• I — тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластической консис­тенции.

• II — к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных уз­лов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и рез­ко болезненны при пальпации.

• III — воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу пе-рианальной области.

Для этого состояния характерно резкое усиление болей, которые принимают постоянный характер, при этом становится затруднитель­ной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значительно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. В последующем присоединяются явления системной воспалитель­ной реакции.

При остром геморрое I—II степени следует применять консерватив­ное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспали­тельных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин и др.), в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфени-кол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил и др.). Показано применение флеботонических препа­ратов (рутозид, трибенозид, диосмин + гесперидин). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, улучшают реологические свойства крови.

II и III степени острого геморроя являются показанием к госпита­лизации. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое целесообразно применять до развития обширного воспаления.

Применение современных методик лечения геморроя, выполняе­мых в колопроктологических отделениях, позволяет уменьшать чис­ло пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложне­ниями, сократить длительность их пребывания в стационаре до 6-7 ' дней. Дифференцированный подход к выбору способа лечения гемор­роя в зависимости от его стадии и индивидуальных особенностей те­чения заболевания позволяет достичь хороших результатов лечения у 98-100% пациентов.

Анальная трещина

Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала. Заболевание встречается довольно час­то, по обращаемости на проктологическом приёме занимает третье место и составляет 20—25 случаев на 1000 взрослого населения. Аналь­ная трещина может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюда­ется у молодых, практически одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология

Причины возникновения анальной трещины до сих пор диску­тируются. Среди них как наиболее вероятные рассматривают сосу­дистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм

анального жома. Некоторые колопроктологи склонны связывать возникновение трещин с патологией анальных крипт, другие — с упорными запорами, рассматривая микротравмы слизистой оболоч­ки анального канала как возможную причину образования хроничес­кой язвы.

Основные черты патологии

Различают острую и хроническую анальные трещины.

Рис. 23-3. Хроническая анальная трещина: / — проксимальный «стороже­вой» бугорок; 2 — анальная трещина; 3 — дистальный «сторожевой» бугорок.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизи­стой оболочки анального канала, дном которого является мышеч­ная ткань сфинктера заднего прохода.

Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануля­ционной ткани в области её краёв и дна. Края такой трещины уп­лотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края — так называ­емые сторожевые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к са­мостоятельному заживлению (рис. 23-3). У большинства больных (до 80%) анальная трещина располагается по задней спайке аналь­ного канала, нередко сочетаясь Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных бо­лей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при про­хождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обиль­ный характер. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В ост­ром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической тре­щине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п.

Диагностика

Для опытного проктолога достаточно внимательного расспроса больного, чтобы заподозрить по характерным жалобам анальную тре­щину. Всё же осмотр необходим, но именно осмотр анального кана­ла, а не пальцевое исследование и тем более не ректороманоскопия. При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизис­той оболочки, расположенный, как уже указывалось, у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект сли­зистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии.

Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную ло­кализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподня­тые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного от­деляемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфин­ктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно прохо­дит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефе­кации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального

• с геморроем. рефлекса. Что касается методов диагностики, таких как аноскопия или жёсткая ректороманоскопия, то у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера они долж­ны проводиться обязательно с предварительным обезболиванием.

Дифференциальная диагностика

Анальную трещину следует дифференцировать, прежде всего, с не­полными внутренними свищами прямой кишки. При неполном сви­ще, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значитель­но меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезнен­ной язвы определяется чёткое углубление — полость свища. При хро­ническом течении заболевания трещину часто сопровождают аналь­ный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.

Хронические трещины анального канала наблюдаются при целом ряде заболеваний. Прежде всего, это болезнь Крона, туберкулёз, си­филис, актиномикоз. Дифференциальную диагностику проводят пу­тём тщательного сбора анамнеза, морфологических, урологических и других специальных методов.

Необходимо также помнить о возможном поражении анального канала у больных синдромом приобретённого иммунодефицита.

Лечение

Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины на­чинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулиро­вание транзита кишечного содержимого по толстой кишке, измене­ние консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лече­ния, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона ис­ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (на­пример, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднеп­роходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36-38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Антибиотики не назначают. В последнее время для устранения спазма анального сфинктера используются препараты, содержащие нитроглицерин. Между тем, эти препараты могут вызывать вазодилатирующее воздействие и по­бочные эффекты в виде головной боли и слабости.

Консервативное лечение, как правило, приводит к значительно­му улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность бо­лей, уменьшается спазм сфинктера. Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболева­ния, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2—3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, тре­щину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и ос­тавляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно лег­ко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у кото­рых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза забо­левания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситу­ации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рас­секают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и боле­вого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, раз­граничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рас­секают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитан­ную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + ме-тилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулатор­ных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В те­чение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходи­мо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем пос­леоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кро­вотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной и пациентом эти ослож­нения легко купируются. Соблюдение гигиенического режима, дие­ты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецедивному течению.

Острый парапроктит

Острый парапроктит представляет собой острое гнойное воспа­ление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез

Возбудителем инфекции является в большинстве случаев смешан­ная микрофлора. Чаще всего обнаруживают стафилококки и стрепто­кокки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко присут­ствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1-2% случаев возникает специфическая инфекция (газовая, туберку­лёзная, актиномикотическая). При простом парапроктите присутству­ют все признаки острого воспаления: боль, отёк, гиперемия, гной. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилост­ный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом про­тяжении. Может развиться и настоящий неклостридиальный анаэроб­ный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распростране­нием процесса с выраженной отёчностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями — возбудителями газовой гангрены.

Факторы, предрасполагающие к возникновению гнойного процесса в параректальной клетчатке, — ослабление местного и гуморального им­мунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хроничес­кой инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при са­харном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запоры, диарея); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.

На уровне анатомической границы между прямой кишкой и аналь­ным каналом находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых располагается примерно на границе верхней и средней третей аналь­ного канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желёз, локализирующихся в толще внутреннего сфинктера. Анальные железы имеют вид колбочек или гроздьев, размерами от 0,75 до 2,9 мм, выводные протоки их очень тонкие, извитые. В каждой крипте оказы­ваются протоки нескольких желёз, причём в задних криптах более деся­ти, немного меньше — в криптах по передней полуокружности, ещё меньше — в криптах на боковых стенках. Анальные железы представля­ют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отёка слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы, Рубцовых изменений, криптита и т.д., может развиться острое воспа­ление группы анальных желёз, открывающихся в крипту (крипты), та­ким образом возникает микроабсцесс в стенке анального канала.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желёз, снача­ла локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутрен­него сфинктера. При благоприятном стечении обстоятельств он мо­жет опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит. Но если абсцесс распространяется вглубь, т.е. в межсфинктерное пространство, то возникает парапроктит.

Ещё один важный элемент в патогенетической цепи острого па-рапроктита — гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдалённые зоны. Локализация этого хода имеет решающее значение при выборе метода операции. Дело в том, что гной из межмышечного пространства может попасть в дру­гое клетчаточное пространство, минуя наружный сфинктер заднего прохода или проходя через него. Здесь могут быть такие варианты: ход располагается кнутри от наружного жома, ход идёт через подкож­ную порцию сфинктера, он может проходить и через более глубокие слои — поверхностную и глубокую порции мышцы. А бывает так, что гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны, тогда говорят об экстрасфинктерном гнойном ходе.

Классификация

Локализация гнойника:

• подкожный;

• под слизистый;

• межмышечный (располагается между внутренним и наружным сфинктерами);

• седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

• тазово-прямокишечный (пельвиоректальный).

Локализация крипты, вовлечённой в процесс воспаления:

• задняя;

• передняя;

• боковая.

Локализация гнойного хода:

• чрезсфинктерный;

• внесфинктерный.

Клинические проявления

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежнос­ти или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита за­висит от локализации воспалительного процесса, его распространён­ности, характера возбудителя, реактивности организма. При локали­зации гнойника в подкожной клетчатке (подкожный парапроктит) клинические проявления выражены более ярко и определённо: бо­лезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу вскоре после начала заболевания.

Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, ту­пыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефека­ции. Характерны местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильт­рация, гиперемия кожи, они появляются в более поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болез­ни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, го­ловная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, в низу живо­та. Часто пациент обращается к хирургу или урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных забо­леваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достига­ет 10—12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление болей в тазу и пря­мой кишке, задержка стула и мочи. Присутствуют симптомы тяжёлой системной воспалительной реакции.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в её просвет, у женщин может быть прорыв гноя из пельвиоректального пространства во влагалище. Осложнённое тече­ние пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или во влагалище часто смазывает картину заболевания, так как уменьшаются боли и снижается температура тела. Патологичес­кие выделения из прямой кишки или влагалища могут навести на мысль о дизентерии, каких-то гинекологических заболеваниях и т.п. Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические рас­стройства, боли в низу живота, особенно часто бывают при локали­зации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть и при любом другом виде парапроктита.

Самое грозное осложнение острого парапроктита — распростра­нение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное рас­плавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В последнем случае кишечное содержимое попадает в параректаль-ную клетчатку и открывается возможность широкого распростране­ния инфекции. Отмечены даже случаи гнойного расплавления урет­ры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить воз­можность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное про­странство. Такие осложнения, как правило, возникают при запозда­лом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств. При позднем обращении больных и несвоевременно выполненной операции возможно разви­тие тяжёлого гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавше­гося как банальное заболевание.

После спонтанного вскрытия гнойника или неадекватного лече­ния, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области аналь­ных желёз и межсфинктерного пространства, то через какое-то вре­мя возникает рецидив острого парапроктита.

Диагностика

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клинической картины и осмотра распоз­нать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Распознать подкожный парапроктит достаточно просто. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, про­является быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гной­ника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать ще-левидную форму. Пальпация области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть. Несмотря на то, что диаг­ноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального ка­нала обязательно для того, чтобы установить связь гнойника с киш­кой, найти поражённую крипту. Аноскопию, ректороманоскопию, сфинктерометрию и другие исследования обычно не проводят в свя­зи с тем, что инструментальные исследования при остром парапрок-тите очень болезненны.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляются выраженная асиммет­рия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если боль­ной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой киш­ке и в тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, необходимо произвести паль­цевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки забо­левания можно выявить уплощение её стенки выше анального кана­ла, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу первой недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, отмечается повышение температуры в прямой киш­ке. Воспалительный инфильтрат может распространиться на пред­стательную железу и уретру, в этом случае их пальпация вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита — наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше анорек-тальной линии (при этом пальцем удаётся достичь верхней границы этого инфильтрата) и усиление болей при толчкообразном исследо­вании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструменталь­ные методы исследования так же, как и при подкожном парапрокти-те, не применяют.

Подслизистый парапроктит диагностируют при пальцевом исследо­вании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство, может идти вверх, отслаивая слизистую оболочку нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый па­рапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить самовыздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства — тазовая брюшина, нижняя граница — мышца, под­нимающая задний проход. От кожи промежности до пельвиоректаль-ной клетчатки два клетчаточных пространства — подкожное и иши-оректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Призна­ки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмот­ре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и подкожную клетчат­ку, т.е. в поздней стадии.

В начальной стадии пельвиоректального парапроктита при паль­цевом исследовании можно определить болезненность одной из сте­нок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, обнару­жить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за её пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдав-ление её извне, а ещё позднее — выбухание в просвет кишки элас­тичного опухолевидного образования, иногда определяется флюкту­ация. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и УЗИ. УЗИ позволяет установить локализацию, размеры гнойника, характер из­менений в окружающих тканях, помогает в топической диагностике гнойного хода и поражённой крипты.

Дифференциальная диагностика

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: нагноившаяся тератома параректальной клетчатки, абсцесс дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возника­ет при ишиоректальных, пельвиоректальных парапроктитах, т.е. при высоком расположении гнойника. При подкожном парапроктите иног­да возникает сомнение — не является ли этот гнойник абсцедирую-щим фурункулом или нагноившейся атеромой. Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроход­ному отверстию, поскольку инфицирование идёт из просвета кишки.

Острый парапроктит иногда встречается как осложнение распа­дающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это, как правило, удаётся, применив пальцевое исследование прямой киш­ки и цитологическое исследование.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, обязательно нужно исключить злокачествен­ный процесс. Здесь уместно применить все необходимые методы об­следования: проктографию и рентгенографию крестца и копчика, УЗ И, биопсию.

Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция дол­жна быть выполнена тотчас после установления диагноза, она относит­ся к разряду неотложных вмешательств. Вид анестезиологического по­собия играет важную роль. Нужны полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидураль-ную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопоказана из-за опасности распространения инфекции во время инъекции анестети­ка, неадекватности обезболивания и усложнения ориентирования в связи с инфильтрацией тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника и его дренирование. Поиск и нахождение поражённой крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода целесообразны только при наличии опытного хирурга-колопроктолога. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

В условиях неспециализированных стационаров чаще всего вы­полняют только вскрытие и дренирование гнойника. Стремление во что бы то ни стало сразу выполнять радикальные вмешательства без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анально­го жома и параректальных клетчаточных пространств может привес­ти к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наруж­ного сфинктера и возникнет его недостаточность.

В ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно или локализуется в толще мышцы наружного сфинктера и рассече­ние его в просвет кишки опасно из-за возможности получить недо­статочность сфинктера, можно применить лигатурный метод. Смысл использования лигатуры в том, что при поэтапном затягивании она постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки.

Недостатки и опасности методик, описанных выше, привели спе­циалистов к мысли отказаться в некоторых случаях острого парапрактита от экстренной радикальной операции и разделить лечение на два этапа: в неотложном порядке вскрыть и дренировать абсцесс, а спус­тя несколько дней после ликвидации гнойного процесса выполнить отсроченную радикальную операцию.

При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишиоректальных и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа опе­рации бывает затруднён и определяется не только сложностью ситу­ации у конкретного больного, но и опытом и знаниями оперирую­щего хирурга.

Прогноз

При своевременно и правильно выполненной операции при ост­ром парапроктите прогноз благоприятный. В то же время при про­стом вскрытии гнойника без ликвидации первичного отверстия и свя­зи с прямой кишкой полного выздоровления, как правило, не наступает.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит — хроническое воспаление парарек-тальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.

Этиология

Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают нача­ло заболевания с перенесённым острым парапроктитом. По данным Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спон­танного вскрытия гнойника, именно у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за ме­дицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не по­явится свищ. Только 40% больных острым парапроктитом обраща­ются к врачу своевременно, однако не все они, по разным причинам, оперируются радикально. Примерно у половины из этой группы больных производят вскрытие и дренирование абсцесса без ликви­дации входных ворот инфекции, что и приводит к формированию свища прямой кишки.

Патоморфология

Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промеж­ности, причём диаметр его часто не превышает 1 см. При недоста­точно хорошем дренировании в параректальной клетчатке могут фор­мироваться инфильтраты и полости.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтраци­ей. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тка­нью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частич­ная эпителизация просвета за счёт наползания многослойного плоского эпителия с кожи в область наружного отверстия.

Классификация

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

• Примерно 25—30% всех случаев хронического парапроктита состав­ляют интрасфинктерные свищи. Их также называют подкожно-под-слизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает пря­мым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

• Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще (40— 45%). Причём отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным — ход может идти через подкожную порцию сфинкте­ра, через поверхностную, т.е. более глубоко, или ещё глубже — через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру располо­жен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвлённые ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцо­вый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

• В 15—20% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишиоректально-го, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаружива­ются затёки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иног­да воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую, возникает подковообразный свищ.

Клинические проявления

Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне су­ществования свища при закупорке наружного отверстия или свище­вого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тка­нью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, од­нако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в ди­аметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные вы­деления, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гной­ного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость.

В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает, боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначи­тельны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается тем­пература тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохо­да приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кро­ме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работо­способности, отмечаются психические расстройства, снижается по­ловая потенция.

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтра­тами, частыми обострениями воспалительного процесса может при­водить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к де­формации анального канала и промежности, Рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хро­нического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Диагностика

Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обыч­но больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или гнойные выделения из области заднего про­хода. При осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно уви­деть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть толь­ко внутреннее отверстие со стороны просвета прямой кишки.

При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают состояние наружного свищевого отверстия, его локализацию по отношению к заднему проходу, ис­пользуя при этом принцип циферблата часов — расположение на 3, 5, 6, 11 часах и т.д.

Для свищей прямой кишки, возникших вследствие перенесённо­го острого парапроктита, характерно наличие одного наружного от­верстия. При обнаружении отверстий справа и слева от анального от­верстия следует думать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-либо специфического процесса (болезнь Крона, туберкулёз, актино-микоз). При осмотре оценивают также количество и характер выде­лений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидным отделяемым желтоватого цвета без запаха. Если при на­давливании на поражённую область гной выделяется обильно, сле­довательно, по ходу свища есть полость (или полости).

Туберкулёзный процесс сопровождается обильными жидкими вы­делениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько. Сви­щевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под ко­жей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление свищей, при этом характер выделений из свища меняется, они ста­новятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре следует также обращать внимание на на­личие деформации промежности, рубцов. Отмечают, анус сомкнут или зияет, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчё­сов и пр. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастер-ных рефлексов путём штрихового раздражения кожи с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить паль­пацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное иссле­дование. При этом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщи­нам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректо-вагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

У всех больных со свищами прямой кишки должна применяться проба с красителем. Для этой цели чаще всего используют 1 % раствор метилтионина хлорида. Краска маркирует внутреннее отверстие сви­ща. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсут­ствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении пе-роксида водорода не всегда свидетельствует о том, что связи с кишкой нет, ход может быть временно закрыт. Для уточнения диагноза нуж­но проводить неоднократное промывание свища.

Ещё одно исследование проводят в обязательном порядке при нали­чии свищевого отверстия на коже — зондирование свища. Оно даёт воз­можность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тка­нях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введённого в кишку. Грубые манипуляции неуместны, они не только очень болезненны, но и опасны из-за возможности сделать ложный ход.

Диагностика интрасфинктерного свища достаточно проста: паль­пация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введённый в наружное сви­щевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или проходит к нему в подслизистом слое. Про­ба с краской у больных с такими свищами обычно бывает положи­тельной. Функции сфинктера сохранены. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректо-романоскопия для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразование, неспецифи­ческие воспалительные заболевания и пр.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеет­ся транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой киш­ки, лучше дополнить обследование фистулографией. Рентгеновское исследование методом бариевой клизмы (ирригоскопию) обычно ис­пользуют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями.

При транссфиктерных и экстрасфиктерных свищах прямой киш­ки обследование больного необходимо дополнять ультрасонографи-ей, а также определением функций сфинктера заднего прохода.

Дифференциальная диагностика

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, ос­теомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулёзные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.

При подозрении на озлокачествление свища надёжным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из сви­щевого хода, причём соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвер­гают гистологическому исследованию элементы самого хода.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения свищей прямой киш­ки — хирургический. Само по себе наличие свища служит показани­ем к операции. Конечно, существуют и противопоказания к радикаль­ной операции, в основном, это тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. В то же время, нецелесообразно отклады­вать радикальное лечение надолго, потому что обострение часто по­вторяется, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального жома.

При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную про-тивоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия. Если же процесс протекает без обострений, операцию проводят в плановом порядке. В тех случаях, когда наступил период стойкой ремиссии, операцию следует отложить, потому что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства. Операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечённых на самом деле в патологический процесс. Операцию следует вы­полнять, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки:

• рассечение свища в просвет прямой кишки;

• иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

• иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дрени­рованием затёков;

• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;

• иссечение свища с проведением лигатуры;

• иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального от­дела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; сте­пенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внут­реннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальнои клетчатке.

Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно вы­полняют при подслизистых и так называемых краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ, как правило, не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Суть операции заключается в том, что производят рассечение свищевого хода с последующим эко­номным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальнои клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.

Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки все­гда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальнои клетчатке, рубцовыи процесс по ходу свища выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с на­ружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-сли-зистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.

В случаях, когда свищ осложнён значительным Рубцовым процес­сом и наличием гнойных полостей в параректальнои клетчатке (часто это бывает при рецидивирующем парапроктите), производят иссечение в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.

Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и Рубцо­выми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатур­ный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по зад­ней полуокружности.

В арсенале хирургических методик при экстрасфинктерных сви­щах прямой кишки есть пластические операции, предусматривающие перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Их выполняют в нескольких вариантах. Отслоённый слизисто-мы-шечный лоскут низводят вниз или смещают вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикры­тым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пла-сти-ки — ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие опера­ции не всегда выполнимы; основная причина отказа — рубцовый про­цесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособ­ный лоскут, и выраженный гнойно-воспалительный процесс.

Прогноз

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфиктерных приводит к стойкому из­лечению и не сопровождается какими-то серьёзными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфиктерные и экстрасфинк­терные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, на­личии затёков и рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют хороших зна­ний анатомии, физиологии прямой кишки и анального канала и дос­таточного клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специальных стационарах, оперировать их должны специалисты колопроктологи.

Срочные операции при обострении хронического парапрок-тита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует провод­ить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к вопросам хирур­гического лечения свищей прямой кишки.

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки — выворачивание (выпадение) наружу через задний проход всех слоев этого органа. Кроме наружного, вы­деляют ещё так называемое внутреннее выпадение, в основе которо­го лежит интраректальная инвагинация прямой кишки.

Этиология и патогенез

Выделяют предрасполагающие и производящие факторы возник­новения ректального пролапса.

• К предрасполагающим факторам относят наследственность, осо­бенности конституции организма и формирования связочного ап­парата тазовых органов и прямой кишки, глубокий тазовый брю­шинный карман, приобретённые изменения мышц тазового дна и сфинктеров заднего прохода и др.

• Производящими факторами служат острые и хронические заболе­вания ЖКТ, тяжёлые физические нагрузки, истощение, травмы, тя­жёлые роды и т.п.

Выделяют два основных варианта патогенеза выпадения прямой кишки.

• Первый — развитие выпадения прямой кишки по типу скользящей грыжи. В результате постоянного повышения внутрибрюшного дав­ления и ослабления (дистрофии) мышц тазового дна брюшинный дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугла-сова пространства сопровождается попаданием в него петель тон­кой кишки и расхождением мышц-леваторов, чему также способ­ствует повышение внутрибрюшного давления. При нарастании этих неблагоприятных обстоятельств происходит постепенное пролаби-рование передней стенки прямой кишки наружу через анальный канал вместе с брюшиной дугласова пространства, как при сколь­зящей грыже. Со временем зона смещения стенки прямой кишки увеличивается и становится циркулярной. Наступает клиническая картина полного выпадения прямой кишки.

• Второй вариант — инвагинационный, когда чрезмерно подвижная прямая кишка инвагинирует (сразу или постепенно) через аналь­ный канал. Возможно, промежуточным этапом является внутрен­нее «выпадение», когда инвагинируют более проксимальные отде­лы прямой кишки или дистальная часть сигмовидной кишки. Для внутреннего выпадения характерно образование так называемой солитарной язвы прямой кишки, которая чаще располагается на передней ее стенке несколько выше аноректальной линии.

Клинические проявления

Заболевание протекает по двум основным вариантам.

• Первый вариант характеризуется внезапным началом, чаще всего, после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате тяжёлой физический нагрузки, родов или при ослаблении мышц та­зового дна и анального сфинктера после резкого кашля, чиханья. Во время подобного эпизода или сразу после него (иногда при пер­вой же дефекации) прямая кишка выпадает на значительном про­тяжении (8-10 см и более). Нередко при этом возникают сильные боли в животе, что связано с натяжением брюшины и брыжейки. Боли могут быть настолько сильными, что иногда приводят боль­ных в состояние коллапса или даже шока.

• Более часто наблюдают второй вариант — заболевание начинается постепенно, как бы исподволь. Сначала появляются всё нарастаю­щие затруднения при опорожении прямой кишки. Через тот или иной промежуток времени во время дефекации начинает выпадать небольшая часть её, которая затем после окончания дефекации са­мостоятельно вправляется в анальный канал. Постепенно выпада­ющая часть кишки увеличивается в размерах, а для её вправления требуются дополнительные усилия, вплоть до ручного пособия. Со временем кишка начинает выпадать уже и вне дефекации, при кашле, чиханьи или даже при принятии вертикального положения. Само­стоятельное вправление выпавшей кишки становится неэффективным.

И при первом, и при втором вариантах возникновения заболева­ния основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода.

Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, отмечающееся почти у 80% больных. Особенно часто недержание газов и кала наблюдают при втором варианте заболевания у женщин. Слабость сфинктеров пря­мой кишки и недостаточность мышц тазового дна — составная часть патогенеза заболевания.

Более чем у половины больных отмечают различные нарушения функций толстой кишки, чаще в форме хронических запоров, что приводит к необходимости постоянного применения слабительных средств или очистительных клизм. Реже заболевание развивается на фоне периодической диареи.

Болевой синдром у больных с выпадением прямой кишки, как пра­вило, не выражен. Он чаще возникает при внезапном выпадении пря­мой кишки. Всё же примерно половина больных отмечают боли в низу живота, усиливающиеся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При выпадении кишки боли либо умень­шаются, либо проходят совсем.

Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаще в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения, обусловленные травмированием мелких сосудов в разрых­лённой и отёчной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки. Этому способствует образование трещин заднего прохода при частом выпадении кишки.

Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длитель­ном существовании выпадения прямой кишки, особенно сочетаю­щемся с выпадением матки, больные часто жалуются на различные дизурические расстройства, например частые позывы или, наоборот, прерывистое мочеиспускание.

Из осложнений заболевания следует в первую очередь отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпав­шую часть кишки или если попытка вправления была совершена гру­бо. Быстро увеличивающийся отёк не только препятствует вправле­нию, но и ухудшает кровообращение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении пе­тель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непро­ходимости и перитонита.

Классификация

Среди множества классификаций наибольший практический ин­терес представляют определение выраженности выпадения прямой кишки, оценка степени компенсации мышц тазового дна и состоя­ния анального жома. • Степени выпадения прямой кишки: — первая — выпадает только при дефекации;

• вторая — выпадение возникает не только при дефекации, но и при физической нагрузке;

• третья — кишка выпадает при ходьбе или даже при принятии вер­тикального положения.

• Возможность вправления выпавшей части кишки:

• вправляется самостоятельно;

• необходимо ручное вправление.

• Степень недостаточности анального жома:

• первая — недержание газов;

• вторая — недержание жидкого кала;

• третья — недержание твёрдого кала.

Важный клинический критерий — возможность самостоятельно­го вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельству­ет о степени компенсации мышц тазового дна. Если кишка самосто­ятельно вправляется, то мышцы тазового дна, прежде всего мышцы-леваторы, находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о де­компенсации мышц тазового дна. Следует также оценивать степень недостаточности анального жома, характерную для большинства больных выпадением прямой кишки.

Пример клинического диагноза: «Выпадение прямой кишки I сте­пени в стадии компенсации мышц тазового дна, недостаточность анального жома I степени».

Диагностика

Кажущаяся лёгкость выявления выпадения прямой кишки, когда больные сами приходят к врачу с «готовым» диагнозом, справедлива лишь отчасти. Даже появление прямой кишки из заднего прохода при лёгком натуживании или вертикальном положении — не окончание диагностики, а лишь её начало. В тех случаях, когда больной прихо­дит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необхо­димо применить специальные методы осмотра, прежде всего в поло­жении «на корточках», при этом выявлению выпадения помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотро­вое кресло и сделать пальцевое исследование прямой кишки. Следу­ет обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо патологичес­ких образований, например полипов. При осмотре выпадающей части прямой кишки оценивают её форму и размеры, состояние слизис­той оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.

При выпадении прямой кишки обнаруживают циркулярное про­странство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки (бо­лее 12-15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический про­цесс сигмовидной кишки. В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит паль­цевому исследованию и ректороманоскопии. При пальцевом иссле­довании определяют патологическое образование гладкое, эластичес­кой консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении и, наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле. Ректороманос-копия в подобных случаях помогает определить характер обнаружен­ного образования и выявить инвагинат. Кроме того, определяется наличие солитарной язвы, располагающейся, как правило, на пере­дней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки. Для вы­явления возможных опухолей, дивертикулёза и других патологичес­ких образований толстой кишки необходимо эндоскопическое обсле­дование.

Важный элемент диагностики — рентгенологическое обследование (включая дефектографию), с помощью которого определяют не толь­ко наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем брюшин­ном кармане, но и функциональные изменения (выраженность и про­тяжённость колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна).

Всем больным выпадением прямой кишки необходимо выполне­ние физиологических исследований, направленных на оценку функ­ционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, мо-торно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.

Дифференциальная диагностика

Выпадение прямой кишки следует дифференцировать от выпа­дения геморроидальных узлов. За выпадение прямой кишки иногда принимают выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухолей. Существенные сложности возникают при наличии внутреннего выпадения и солитарной язвы. В этих случаях необходимо дифферен­цировать его от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).

Лечение

Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 раз­личных вариантов операций, отличающихся друг от друга иногда принципиально, но нередко лишь незначительными деталями. Все способы хирургического лечения подразделяют по своим принципи­альным признакам на пять основных вариантов: воздействие на вы­павшую часть прямой кишки, пластика анального канала и тазового дна, внутрибрюшные резекции толстой кишки, фиксация дисталь-ных отделов толстой кишки, комбинированные способы.

Операция на выпавшей части прямой кишки

Резекцию выпавшей части кишки по определённым показаниям применяют у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжё­лых сопутствующих заболеваний. В настоящее время наибольшее рас­пространение получила операция Делорма — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сбориваю-щих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем поме­щают над анальным каналом (рис. 23-4). Она технически проста по выполнению, даёт наименьшее число послеоперационных осложне­ний и небольшой процент рецидивов выпадения.

Пластика анального канала и тазового дна

Типичная операция подобного рода — сужение заднего прохода медной (серебряной) проволокой по Тиршу. Вместо проволоки были предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шёлковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластичес-ких и синтетических материалов и др.). Все эти предложения на прак­тике оказались несостоятельными из-за большого числа послеопе­рационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки.

Несмотря на большое число предложенных вариантов сужения зад­него прохода (более 40), все они страдают одним существенным не­достатком — слишком механистически и примитивно пытаются уст-

Рис. 23-4. Схема операции Делорма при выпадении прямой кишки: а — рас­сечение выпавшей части кишки; б — наложение сборивающих швов и отсе­чение наружного цилиндра прямой кишки; в — сборивание дистальной час­ти прямой кишки; г — формирование ректоанального анастомоза.

ранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее об­речены на неудачу, особенно у взрослых больных.

Пластика тазового дна путём сшивания краёв мышц-леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке, напротив, даёт хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие хирургические вмешатель­ства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки

Внутренние резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой кишки, — радикальное средство от её выпадения. Но вряд ли этот метод лечения, т.е. удаление органа, является патогенетически и физиологически оправданным у большинства больных. Именно поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лече­ния этого заболевания.

В то же время отказываться от выполнения подобных операций не следует, так как у ряда больных «инертная» прямая кишка или до-лихосигма может быть причиной выпадения. Применение в подоб­ных случаях других, например фиксирующих, операций может лишь усугубить состояние больных, приводя не только к усилению запо­ров, но и к полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведёт к не­избежному рецидиву выпадения.

Таким образом, резекции сигмовидной и прямой кишок при выпа­дении кишки должны быть патогенетически обоснованы, их следует выполнять не в качестве самостоятельных операций, а в сочетании с хирургическими пособиями (например, фиксацией), устраняющими другие патогенетические звенья патологического процесса.

Фиксирующие операции

Фиксирующие операции направлены на удержание прямой киш­ки в нормальном анатомическом и физиологическом положении. Наиболее логичные с точки зрения сути заболевания методы уст­ранения выпадения прямой кишки применяют уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили следую­щие: способы Зеренина-Кюммеля — фиксация прямой кишки к пе­редней продольной связке позвоночника в области мыса отдель­ными узловыми швами; Рипштейна — фиксация прямой кишки к мысу крестца с помощью тефлоновой сетки и её модификация (задне-петлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетичес­кой сетки).

В последние годы всё большее распространение получает лапаро­скопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевои фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки (рис. 23-5). Этот метод наряду с надёжной фиксацией кишки обладает очень важным качеством — малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период до 4-5 дней.

Комбинированные методы

Сложность патогенеза выпадения прямой кишки нередко вынуж­дает хирургов прибегать к комбинированным методам хирургичес­кого лечения. При этом сочетают различные способы фиксации, пла­стики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки. При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внут­реннего выпадения), сопровождающейся образованием солитарнои язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистальных от­делов толстой кишки по типу передней и брюшно-анальной. У боль­ных пожилого и старческого возрастов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуют выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7—8 см.

Прогноз

Рис. 23-5. Заднепетлевая фик­сация прямой кишки с помо­щью тефлоновой сетки.

При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференци­рованный выбор способа хирургической коррекции заболевания в за­висимости от возраста больных, длительности анамнеза, вида рек­тального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов. При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 75% опери­рованных больных удаётся ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.

Для получения стойкого эффекта хирургического лечения необ­ходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и пра­вильное поведение больных в послеоперационном периоде. Следует устранить факторы, способствующие заболеванию, прежде всего, нор­мализовать работу ЖКТ и устранить тяжёлые физические нагрузки.

Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход — врождённая аномалия раз­вития каудального конца плода, при которой под кожей крестцово-копчиковой области остаётся незаращённый ход, выстланный эпите­лием. Эта аномалия встречается довольно часто, при профилактичес­ких осмотрах её выявляют у 4-5% детей с соотношением мальчиков и девочек 3:1.

Но есть и другая точка зрения на это заболевание, довольно часто встречающаяся в зарубежной литературе. Это волосяная (пилонидаль-ная) полость, киста, образующаяся в межъягодичной складке из-за неправильного роста волос, когда они по неизвестным причинам вра­стают в кожу с образованием полости (кисты). Копчиковый ход (во­лосяная полость), как правило, небольших размеров — длиной 2—3 см, оканчивается слепо в подкожной клетчатке в области копчика, но с самим копчиком никак не связан (рис. 23-6). Сам ход выстлан кожным эпителием, содержащим волосы, волосяные луковицы, по­товые и сальные железы.

Клинические проявления

Небольшой кожный дефект в области копчика обычно никак кли­нически не проявляется до полового созревания. С наступлением по­ловой зрелости начинают расти волосы, увеличиваются потовые и сальные железы и малейшая травма, недостаточный гигиенический уход могут быть причиной развития воспалительного процесса как в самом ходе, так и вокруг него. Локализация вблизи заднего прохода обусловливает обилие патогенной микрофлоры и быстрое развитие местного инфекционного процесса. рас­положения вторичных свищей.

С этого периода заболевание принимает острый характер гнойно­го воспаления со всеми его признаками. Местно отмечается припух­лость межъягодичной складки, причём отёк может распространяться и на обе ягодицы. Кожа в этой зоне резко гиперемирована и болез­ненна. Болевой синдром довольно выражен. При пальпации болез­ненность усиливается, иногда можно определить зону флюктуации. Отмечается повышение температуры тела до 38-39 °С.

В остром воспалении эпителиального копчикового хода различа­ют две стадии — стадию инфильтрации и стадию абсцедирования с последующим спонтанным прорывом гноя и образованием вторич­ных гнойных ходов. После прорыва абсцесса температура тела нор­мализуется, болезненность и отёк значительно уменьшаются, но че­рез сформировавшиеся ходы постоянно выделяется незначительное гнойное отделяемое. В дальнейшем эти ходы могут периодически зак­рываться с повторным образованием абсцессов. И так вплоть до об­разования значительной рубцовой деформации не только межъяго­дичной складки, но и самих ягодиц и промежности. Но и в этих случаях остаётся воспалительный очаг, готовый в любой момент дать очередное обострение. Таким образом, заболевание проходит не­сколько стадий: бессимптомный период, острое воспаление (инфиль­трат, абсцесс), хроническое воспаление (гнойные свищи) с периоди­чески возникающими рецидивами абсцедирования.

В тяжёлых случаях заболевание завершается развитием свищевой формы пиодермии, лечение которой представляет большую слож­ность и сомнительные перспективы

В бессимптомной стадии эпителиальный копчиковый ход можно обнаружить при осмотре межягодичной складки, когда в коже коп­чиковой зоны обнаруживают характерные углубления (первичные от­верстия). Когда же в этой зоне появляются признаки воспаления, ди­агноз обычно не вызывает затруднений. Несмотря на очевидность клинической картины, необходимо проводить пальцевое исследова­ние прямой кишки и ректороманоскопию для исключения какой-либо иной причины воспалительного процесса (парапроктит, остео­миелит, пресакральная тератома и др.).

Лечение

Лечение эпителиального копчикового хода на всех стадиях разви­тия заболевания может быть только хирургическим. Консервативные мероприятия (местные и общие противовоспалительные средства) носят лишь симптоматический характер. Задача операции — ликви­дация самого хода, всех вторичных гнойных ходов и возможных скры­тых полостей. Метод операции определяется стадией заболевания. В неосложнённый воспалением период операция состоит в иссечении эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо.

При остром воспалении в стадии инфильтрата, если он не выхо­дит за пределы межъягодичной складки, можно выполнить радикаль­ную операцию с иссечением хода и первичных отверстий. Однако в этом случае ушивать рану наглухо не следует. Края кожной раны под­шивают к её дну. В случае развития небольшого абсцесса также мож­но выполнить радикальную операцию. Рану при этом не ушивают.

При обширных абсцессах целесообразно хирургическое лечение разделить на два этапа. На первом этапе производят вскрытие абс­цесса, его промывание и дренирование, на втором, после стихания воспаления, эпителиальный ход с первичными и вторичными отвер­стиями иссекают радикально в пределах здоровых тканей. Интервал между этапами обычно составляет 5-6 дней. Второй этап можно про­вести и в более поздние сроки. Отсроченные операции выполняют в более «чистых» условиях, что позволяет производить кожную плас­тику. Это более выгодно с косметических позиций.

Несмотря на кажущуюся простоту, хирургическое лечение сопро­вождается большим числом осложнений (до 30—40%), главным об­разом, воспалительного характера. Основная причина осложнений — несоответствие техники операций имеющимся индивидуальным осо­бенностям воспалительного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология: т. 1—2. - М.: Ме­дицина, 1979.

2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии (учебное пособие). — Р.-на-Д.: Феникс, 2001.

3. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М.: Медицина, 1996.

4. Давыдовский И.В. Общая патология человека. - М.: Медицина, 1969.

5. Дадвани С.А., Ветшев П.С, Шулудко A.M., Прутков М.И. Желчнока­менная болезнь. - М.: Видар, 2000.

6. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П. К. Атлас оперативной хирур­гии грыж. - М.: Медпрактика, 2003.

7. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфек­ции. - СПб: Питер, 2003.

8. Ивашкин В. Т. Болезни пищевода (патологическая физиология, клини­ка, диагностика и лечение). — М.: Триада-Х, 2000.

9. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый ап­пендицит. — М.: Медпрактика, 2002.

10. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев B.C. Внутренние болезни: т. 1— 2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

11. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. — М.: Наука, 2000.

12 Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот: т. 1-2. — СПб: Медбук, 1997.

13. Одарюк Т. С, Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой киш­ки. — М.: Дедалус, 2005.

14. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. — М.: Медицина, 1988.

15. Петров СВ. Общая хирургия. — СПб: Лань, 1999.

16. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии — М.: Медицина, 1968.

17. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. — М.: Триада-Х, 2004.

18. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюш­ной полости. - М.: Триада-Х, 2004.

19. ТрахтенбергА.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2000.

20. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. — М.: Медицина, 1994.

21. Федоров В.Д., Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы. Руко­водство для врачей. — М.: Медицина, 1995.

22. Федоров В.Д., Емельянов СИ. Хирургические болезни (руководство для интернов). — М.: МИА, 2005.

23. Черноусое А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусое Ф.А. Хирургия рака же­лудка. - М.: ИздАТ, 2004.

24. Чиссов В.И., Дарьялова СЛ. Избранные лекции по клинической он­кологии. — М.: Фонд паллиативной медицины, 2000.

25. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия: т. 1—2. - СПб, Специальная лите­ратура, 1998.

26. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцати­перстной кишки. —М.: МЕДпресс-информ, 2002.

27. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев СВ. Опухоли толстой кишки. — М.: МЕДпресс-информ, 2002.