II член

ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ _{24 глава}

ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди включает в себя повреждения грудной клетки и ор­ганов грудной полости. Учение об этом разделе хирургии как само­стоятельной проблеме сформировалось лишь в последние десятиле­тия XX века, хотя интерес к ней прослеживается на протяжении всей истории медицины. Особенности современного травматизма в усло­виях роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высо­ты, техногенных катастроф, локальных военных конфликтов, терро­ристических актов с использованием взрывных устройств выдвигают травму груди, в особенности сочетанную, на одно из первых мест по тяжести течения и числу неблагоприятных исходов.

Основные черты патологии

Патологические изменения, возникающие при травме груди, включают весь спектр механических повреждений тканей грудной клетки и органов грудной полости: от сотрясения и ушиба до разры­вов, переломов, размозжений и ранений (мягкие ткани грудной стен­ки, рёбра, лёгкие, бронхи, перикард и сердце, крупные сосуды, ди­афрагма, нервные стволы и др.). Эти изменения в тканях и органах относятся как к прямым повреждениям, возникающим в месте при­ложения силы, так и к травме рёбер, лёгочной ткани, сосудов, возни­кающим в отдалении. Они могут быть изолированными (один орган или одно ребро) или множественными (несколько рёбер, ранение лёгкого и перикарда, лёгкого и диафрагмы и т.п.).

Анатомические особенности грудной клетки, органов средостения и лёгких в определённой мере отражаются на характере их поврежде­ний, диагностике и лечебной тактике. По строению рёбра имеют вид дуг, слегка наклонённых книзу. Сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении нередко вызывает переломы как в области пря­мого приложения силы, так и в зоне сгибания или даже с противопо­ложной стороны (рис. 24-1). Все рёбра взрослых, кроме I и II, на всём протяжении имеют губчатое строение, заполнены красным костным

Рис. 24-1. Варианты переломов рёбер в зависимости от места приложения силы при закрытой травме груди.

мозгом. Поэтому в месте перелома всегда возникает гематома, даже если межрёберные сосуды не повреждены. Объём такой гематомы составляет в среднем 100 мл. Это позволяет легко рассчитать общую кровопотерю при множественных переломах рёбер.

Особенностью травмы груди является и то, что рёберный каркас, защищающий органы груди от внешних воздействий, в ряде случаев становится источником вторичных их повреждений отломками рё­бер, при этом чаще всего страдают лёгкие. Состояние лёгких после травмы во многом определяется стороной повреждения (правое или левое лёгкое) и обусловлено шириной бронхов, начиная с главного, углами их отхождения и длиной. Слева условия для вентиляции все­гда хуже, чем справа, так же, как и для эвакуации крови и мокроты из просвета бронхов, поэтому опасность развития ателектаза и пневмо­нии всегда больше.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травмати­ческих воздействий. И всё-таки характерная горизонтальная конфи­гурация груди с позвоночным столбом, выступающим кпереди по­чти на треть передне заднего поперечника грудной клетки, иногда создаёт условия для типичных повреждений главных бронхов и на­чального отдела нисходящей аорты как раз у позвоночного столба. Это чаще случается у молодых людей при «локальных», но достаточно интенсивных ударах (дети — на качелях, молодые люди — в до­рожно-транспортных происшествиях).

Функции органов, заключённых в грудной полости, многообраз­ны, но главными из них являются дыхание и кровообращение. В ос­нове всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной про­филактики и лечения. При торакальной травме эти нарушения чаще всего являются взаимообусловленными. Они и сегодня остаются глав­ными причинами смерти каждого третьего пострадавшего с сочетан-ными повреждениями груди, хотя 15% погибших не имеют абсолютно смертельных поражений. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экс­курсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного пора­жения лёгких или бронхов. Во всех случаях это сопровождается гипок­сией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивле­ния и гипертензией малого круга кровообращения, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Не­посредственное повреждение сердца ещё более снижает СВ.

Одним из самых серьёзных синдромов, развивающихся при трав­ме груди, является шок. Он обусловлен, прежде всего, множествен­ным характером поражения органов. Прямое травматическое воздей­ствие на широкую сеть нервно-сосудистых образований, включая структуры вегетативной нервной системы, регулирующие функции кардиореспираторного комплекса, ещё более увеличивает «шоко-генность» травмы. Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечаются на 2-е и 3-й сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обус­ловленные поражениями лёгких и бронхов.

Независимо от причины поражения, у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику лечения и характер типичных осложнений. Глав­ными среди них являются пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эм­физема и эмфизема средостения. Они имеют свои особенности при различном характере травмы.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Источни­ком кровотечения могут быть сосуды межреберий или повреждённо­го лёгкого. Принято различать малый гемоторакс — кровь в пределах рёберно-диафрагмального синуса, средний — скопление крови от угла до уровня середины лопатки, большой — уровень крови выше сере­дины лопатки. Гемоторакс, возникающий в связи с повреждением лёгких или бронхов, почти всегда сопровождается скоплением воз­духа в плевральной полости и коллапсом лёгкого, т.е. развитием ге-мопневмоторакса. Только при нетяжёлых закрытых травмах возникает пневмоторакс без гемоторакса. Основная опасность этого осложне­ния при закрытой травме — возможность формирования клапанного пневмоторакса. Он развивается тогда, когда дефект в лёгком не слиш­ком велик и воздух поступает в плевральную полость лишь при каш­ле, разговоре, реже — при вдохе. На выдохе же путь выхода воздуха из плевральной полости в бронхи оказывается закрытым своеобраз­ным клапаном (спадающаяся рана лёгкого или лоскут плевры, кото­рый прикрывает дефект в момент выдоха). В результате лёгкое кол-лабируется за счёт избыточного давления воздуха в плевральной полости, органы средостения смещаются в противоположную сторо­ну, происходит сдавление крупных сосудов, прежде всего полых вен, что является основной причиной тяжёлых кардиореспираторных рас­стройств, возникающих в этот момент.

Проявлениями травмы лёгкого или крупных бронхов являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Они развива­ются чаще при заращённой плевральной полости (вследствие пред­шествующих болезней или травм) и возникают тогда, когда повреж­дение лёгкого или бронха расположено близко к корню, на участках, прикрытых медиастинальной плеврой, или в зоне переломов рё­бер, отломками которых повреждаются внутригрудная фасция, плев­ральные листки и лёгкое. При массивном и быстром поступлении воздуха может возникнуть ситуация, обозначаемая как «напряжён­ная медиастинальная эмфизема», чреватая сдавлением крупных ве­нозных стволов (лёгочные и полые вены) и уменьшением притока крови к сердцу.

Подкожная эмфизема может быть ограниченной, распространён­ной и тотальной. Распространённая подкожная эмфизема и эмфизема средостения без напряжения серьёзной угрозы для жизни больного не представляют, так как не вызывают существенных кардиореспи­раторных расстройств.

Открытые повреждения груди подразделяют на непроникающие и проникающие. Последние характеризуются нарушением целостнос­ти париетальной плевры, независимо от того, имеются сращения лёг­кого с грудной стенкой в зоне ранения или нет. При непроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки. Они относятся чаще всего к категории лёгких, хотя иногда и могут сопро­вождаться значительной наружной кровопотерей. Проникающие ра­нения всегда опасны в связи с возможностью травмы органов груд­ной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Для проникающих ранений патогномоничны те же синдромы, что и при закрытых травмах. Однако механизмы их возникновения, клиничес­кая картина и тактика лечения несколько иные.

Источником кровотечения и формирования гемоторакса при от­крытой травме груди могут быть межрёберные сосуды, внутренняя грудная артерия, сосуды лёгкого, средостения и раны сердца. Следу­ет отметить, что количество определяемой в момент исследования крови не всегда даёт основание определить источник кровотечения и сформулировать тактику лечения. Решающее значение иногда при­обретает темп кровопотери, определяемый по количеству крови, вы­текающей по дренажам за 1 ч.

Характерным признаком проникающего ранения груди является открытый пневмоторакс. Он возникает, когда рана груди достаточно широка, раневой ход идёт в зонах груди с относительно небольшой толщиной мышц (нижняя передняя и нижняя задняя области груди), а по отношению к грудной стенке — в радиальном направлении. Воз­дух в плевральную полость попадает на вдохе через рану, на выдохе он частично выходит обратно. С каждым вдохом давление в плевраль­ной полости стремится к выравниванию с атмосферным давлением за счёт коллабирования лёгкого. Расстройства дыхания и кровообра­щения при этой ситуации также могут стать угрожающими, хотя они менее выражены, чем при напряжённом пневмотораксе. Возможно формирование и клапанного механизма, когда воздух в плевру по­ступает через рану, которая приоткрывается на вдохе и оказывается «прикрытой» в момент выдоха за счёт смещения слоев мышц вслед за экскурсией рёбер. Формирование клапанного пневмоторакса возмож­но и при ранении лёгкого, когда воздух в плевре накапливается по тому же механизму, что и при закрытой травме.

Классификация

Характер травмы груди:

• закрытая;

• открытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрель­ные; слепые, сквозные. Состояние костного скелета:

• повреждения рёбер, грудины или позвоночника;

• без повреждений. Повреждение внутренних органов:

• ранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, не­ парной вены, грудного протока, пищевода;

• отсутствуют. Осложнения:

• пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряжённый;

• эмфизема: подкожная, медиастинальная;

• ателектаз лёгкого;

• пневмония;

• респираторный дистресс-синдром;

• гемоторакс: малый, средний, большой (тотальный);

• тампонада сердца;

• хилоторакс;

• абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастенит.

Диагностика

Определение характера повреждений при травме груди основы­вается на планомерном и тщательном физикальном обследовании больного, применении необходимых инструментальных методик, ис­пользовании лабораторных исследований и средств медицинской визуализации (рентгенологических, ультразвуковых и др.). Всё это должно обеспечить правильную диагностику в период первичного об­следования больного или в максимально короткие сроки и установ­ление всех характеристик полученной больным травмы.

При клиническом обследовании следует обратить внимание на обстоятельства травмы и динамику развития болезненных проявле­ний. При этом врачу следует быть наиболее внимательным в случаях раннего обращения пострадавшего и относительно нетяжёлого его состояния, так как многие опасные синдромы могли просто ещё не сформироваться.

Жалобы на боли в груди, усиливающиеся при вдохе, движениях и кашле, характерны для повреждений рёберного каркаса. Появление нелокализованных болей на стороне поражения, не стихающих при изменении положения тела, и беспокойное поведение больного чаще свидетельствуют о наличии крови в плевральной полости. Острое начало боли и постепенное её «притупление» наряду с нарастающей на этом фоне одышкой заставляют предположить наличие пневмоторак­са. Одышка и затруднённое дыхание имеют место практически всегда, их стихание спустя 2-3 сут не должно успокаивать внимание врача, т.к. и в этом случае необходимо полноценное обследование больного.

Нарушения гемодинамики идентичны при различных видах по­ражений, они требуют к себе самого пристального внимания. Очень важны использование и комплексная оценка физикальных, электро­физиологических и ультразвуковых методик.

При обнаружении подкожной эмфиземы всегда следует обращать внимание на локализацию её в яремной ямке, на шее, появление осип­лости голоса, что свидетельствует о развитии эмфиземы средостения. Несмотря на сложность оценки результатов перкуссии и аускульта-ции, особенно при обширной подкожной эмфиземе, они должны проводиться. Особое внимание следует уделять границам средосте­ния, характеру изменений тонов сердца и дыхания не только на сто­роне поражения, но и на контрлатеральной.

У 15% госпитализированных в стационар по поводу травмы груди имеются повреждения органов брюшной полости, поэтому физикаль-ное обследование живота также обязательно. Необходимо вниматель­ное изучение локализации ран, однако расположение раны само по себе не может быть основополагающим для исключения тех или иных внутригрудных или сочетанных поражений внутренних органов, так как характер использующихся сегодня средств и приёмов нанесения ран нередко непредсказуем. Тем более это невозможно при огне­стрельном характере ранения.

Широкое использование лабораторных методов повышает точность диагностики. Речь идёт не только о стандартном определении коли­чественных показателей крови, позволяющих оценить кровопотерю. Имеющиеся сегодня в клиниках приборы дают возможность объек­тивно оценить степень насыщения крови кислородом, следить за быстро меняющимися пульсом и АД. Методы мониторного наблю­дения позволяют зарегистрировать изменения сократительной спо­собности миокарда и нарушения центральной гемодинамики.

Обследование больного обязательно включает рентгенологическое исследование. Начинать его следует с рентгенографии грудной клет­ки в двух проекциях (обзорный снимок и боковые снимки правой и левой сторон). Этого в большинстве случаев бывает достаточно, что­бы установить диагноз или обосновать необходимость дополнитель­ных исследований. Обширную информацию о характере поражения внутренних органов при множественных повреждениях даёт КТ. Ею иногда и завершают обследование.

В последние годы всё шире стали использовать УЗИ. Оно позво­ляет неинвазивным способом выявить, прежде всего, наличие и ха­рактер скоплений крови (и сгустков) в плевральной полости, их ло­кализацию, сопутствующий пневмоторакс. Методика применима даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, когда провести полипозиционное рентгенологическое обследование слож­но. Ещё более информативен этот метод для выявления скоплений крови в полости перикарда.

В экстренных ситуациях при стремительном ухудшении состоя­ния больного и клинической картине пневмоторакса полезной ока­зывается плевральная пункция, которая носит в этом случае не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на там­понаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, что проявляется резким снижением АД, быстрым и значительным повы­шением центрального венозного давления и значительным ослабле­нием тонов сердца, пункция перикарда становится совершенно необ­ходимой. Место для пункции плевральной полости выбирают с учётом данных физикального и рентгенологического исследований. Пунк­ции перикарда проводятся в типичных точках (рис. 24-2).

Торакоскопия необходима для установления факта продолжающе­гося кровотечения в плевральную полость и выявления источника кровотечения. Её также используют в качестве способа хирургичес­кой остановки кровотечения путём электрокоагуляции или клипиро-вания сосудов. При невозможности выполнить подобные манипуляции эндоскопическим способом торакоскопия позволяет чётко аргумен­тировать показания к торакотомии. Торакоскопия всегда заканчива­ется эвакуацией крови и дренированием плевральной полости.

Бронхоскопия и эзофагоскопия в диагностике внутригрудных по­ражений показаны при обоснованных подозрениях на разрыв глав­ных бронхов и повреждение пищевода.

Необходимость дифференциальной диагностики основных патоло­гических синдромов травмы груди в остром периоде возникает ред­ко. Наиболее часто в этой стадии допускаются ошибки в распознава­нии разрыва левого купола диафрагмы с перемещением желудка в грудную полость в связи с тем, что воздушный пузырь желудка над уровнем жидкости, иногда располагающийся на уровне угла лопатки и выше, принимают за гемопневмоторакс. У больных, перенёсших ранее травмы или плевриты с обширными плевральными изменениями, рентгенологическая картина иногда напоминает малый или даже средний гемоторакс. Методически правильно выполненное рентге­нологическое исследование, контрастирование пищевода и желудка позволяют устранить все сомнения.

Лечение

Лечебная тактика при травме груди определяется тяжестью состо­яния пострадавшего, выраженностью нарушений дыхания и крово­обращения, характером повреждений, прежде всего рёберного кар­каса и органов грудной полости. Во всех случаях основными задачами являются ликвидация опасных для жизни состояний, восстановле- ние целостности и функций поражённых органов, профилактика ос­ложнений. Дискуссия о тактике лечения (консервативные методы или «максимально хирургические») разрешилась в последние годы в пользу всё более широкого использования эндоскопических мето­дик. Это позволяет сформулировать основной тактический принцип: лечение пострадавших при травме груди должно быть активным, с применением малотравматичных способов устранения основных па­тологических синдромов и своевременным выполнением по обосно­ванным показаниям торакотомии. Обязательным должно быть стро­гое обоснование как показаний к торакотомии, так и отказа от неё. Особенности патологических синдромов, возникающих при закры­той и открытой травмах груди, требуют лечебных мероприятий, ори­ентированных на каждый из этих видов поражений.

Закрытая травма груди

При закрытой травме груди, особенно сочетанной, жизнеугрожа-ющие состояния обусловлены нарушениями проходимости верхних дыхательных путей вследствие скопления в них мокроты, рвотных масс или крови, компрессией лёгких при скоплении в плевре крови и воздуха или из-за нарушений экскурсии грудной клетки в связи с множественными переломами рёбер. Во всех случаях имеет место выраженный болевой синдром. При развёрнутой картине сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточности лечение начинается с восстановления проходимости дыхательных путей путём интубации трахеи и бронхоскопии.

Обязательно проводится обезболивание. При переломе одного или двух рёбер это возможно путём введения местных анестетиков в мес­то перелома или за счёт паравертебральной блокады межреберий выше и ниже повреждённого ребра (рёбер) либо с помощью вагосимпати-ческой блокады. При множественных переломах рёбер эта методика не даёт надёжного результата. Её применяют только в период транс­портировки больного в специализированный стационар, где может быть осуществлена перидуральная блокада с оставлением катетера в перидуральном пространстве для повторного введения анестетиков.

Клинические проявления напряжённого пневмоторакса диктуют необходимость выполнения пункции и дренирования плевральной полости. Кардиореспираторные нарушения в остром периоде купи­руют введением сердечных средств и дыхательных аналептиков, плаз-мозамещающих растворов, ингаляцией кислорода. Лечение гемоторакса и пневмоторакса может быть осуществлено повторными пунк­циями или дренированием плевральной полости. Лучшие результаты удаётся получить путём выполнения лечебной торакоскопии уже в момент госпитализации пострадавшего в стационар. В процессе вы­полнения этой процедуры можно осуществить остановку кровотече­ния, герметизацию небольших дефектов лёгкого, удалить все сгустки крови и установить дренажи таким образом, чтобы они наиболее эф­фективно обеспечивали эвакуацию воздуха и экссудата из плевраль­ной полости.

Широкая торакотомия при закрытой травме груди должна быть выполнена в связи со следующими обстоятельствами.

I. Гемостатические показания: 1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение; 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдав- лением магистральных кровеносных сосудов.

II. Аэростатические показания возникают при безуспешном от­качивании пневмоторакса и беспрерывном его восстановлении, не­смотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную ас­пирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряжённым пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

III. Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2)прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мероприятий.

Из «частных» проблем лечения закрытой травмы груди следует отметить переломы рёбер и грудины, травмы лёгких, сердца, разры­вы крупных сосудов и бронхов.

Переломы рёбер и грудины

Основное требование при лечении пострадавших с переломами рёбер — эффективное обезболивание. Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроничес­ким бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого неэффектив­ный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких. Сложную проблему представляет лечение «флотирующих пе­реломов». Как правило, они являются показанием к длительной ИВЛ.

Переломы грудины обычно редко требуют специальных приёмов репозиции или оперативных вмешательств. При эффективном обез­боливании путём введения анестетиков в место перелома и уклады­вании больного на валик отломки «встают» на место.

Повреждения лёгких

Повреждения лёгких при закрытой травме груди представлены уши­бами, гематомами и разрывами. Первые две формы требуют проведе­ния всех мероприятий, улучшающих проходимость бронхов. Для этого необходимы ингаляции аэрозолей, содержащих бронхолитики, муко-литики и антисептики. Показаны периодические санационные брон­хоскопии с введением в просвет бронхов смесей этих же препаратов.

Более сложной проблемой лечения являются разрывы лёгкого. На­личие разрывов само по себе ещё не является показанием к торакото-мии, так как раны лёгкого склонны закрываться достаточно быстро самостоятельно или вследствие применения менее травматичных ме­тодик (коагуляция, клипирование, наложение швов через торакопорт под контролем торакоскопии). Лечение начинают с эффективного дре­нирования плевральной полости и контроля за восстановлением её герметичности. Степень герметичности плевры оценивают по сбросу воздуха через дренажи. Возможны три варианта: а) воздух выходит при каждом вдохе; б) воздух выходит при разговоре; в) воздух выходит толь­ко при кашле. По изменению условий «продувания» можно сделать заключение: идёт процесс восстановления герметичности лёгкого или нет. При отсутствии каких-либо положительных сдвигов или при от­рицательной динамике используют методику расправления лёгкого путём временной окклюзии поролоновым обтуратором долевого или главного бронха негерметичного лёгкого с активной аспирацией воз­духа из плевры. Обтуратор вводят в бронх и извлекают посредством бронхоскопии жёстким бронхоскопом под наркозом. В течение 2— 3 сут дефекты на лёгком успевают прикрыться фибрином, грануля­циями, и после удаления обтуратора у большинства больных пнев­моторакс не возобновляется. Если этого не происходит, становится необходимой торакотомия, особенно у пострадавших с исходно на­рушенными показателями вентиляции лёгкого. Обычно выполняют боковую или переднебоковую торакотомию в V—VII межреберье. Объём вмешательства определяется обширностью дефектов лёгочной ткани и может заключаться в ушивании ран или резекции разрушен­ных участков лёгкого.

Разрывы трахеи и крупных бронхов

Разрывы трахеи и крупных бронхов относятся к редким повреж­дениям при закрытой травме груди. Разрывы бронхов могут быть пол­ными (отрыв), частичными или в виде переломов хрящевого каркаса без повреждения слизистой оболочки. Диагностика их в остром пе­риоде травм основывается на неэффективности всех мероприятий по восстановлению герметичности плевральной полости и на данных бронхоскопического обследования. При своевременно установлен­ном диагнозе возможно выполнение восстановительных операций в остром периоде. Между тем, чаще повреждения бронхов выявляют на более поздних стадиях при уже формирующихся Рубцовых стено­зах или окклюзиях бронхов в месте их повреждения. Резекция сужен­ного участка бронха с наложением межбронхиального анастомоза обычно даёт хорошие результаты.

Травма сердца

Травма сердца встречается довольно часто - у 8% больных, гос­питализированных по поводу закрытой травмы груди. Патомор-фологические исследования показывают, что тяжёлая травма груди сопровождается структурными и метаболическими нарушениями в миокарде даже при отсутствии видимых его повреждений. Для уточнения диагноза иногда необходимы специальные исследова­ния. Лечебная тактика при закрытой травме сердца определяется ха­рактером повреждения и тяжестью расстройств сердечной деятель­ности. При ушибах проводят в основном консервативное лечение, напоминающее терапию коронарной недостаточности или инфар­кта миокарда. Оно предполагает создание покоя, нормализацию ритма, проводимости, электрической активности и сократитель­ной способности миокарда, купирование болевого синдрома, нор­мализацию гемодинамики, противовоспалительную терапию. Про­должительность постельного режима зависит от тяжести состояния и составляет 2—3 нед. Необходимо проводить санацию верхних ды­хательных путей, оксигенотерапию. Назначают седативные и боле­утоляющие средства. Переливание крови или кровезаменяющих жидкостей должно быть ограниченным и проводиться строго по показаниям.

Необходимость оперативного лечения при ушибах сердца возни­кает только в случаях поздних осложнений — нарастании сердечной

недостаточности в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикардита.

При разрывах мышечной стенки сердца, в том числе сквозных, смерть не всегда наступает моментально. Некоторые такие больные поступают в стационар и подлежат срочному оперативному вмеша­тельству, независимо от времени, прошедшего с момента травмы. Показания к операции — гемоперикард, подтверждённый клиничес­ки, рентгенологически или пункцией; тампонада сердца; внутриплев-ральное кровотечение.

При внутренних травматических разрывах (например, повреж­дение клапанов) вначале проводят консервативную терапию, направ­ленную на лечение сердечной недостаточности. В случаях прогрес-сирования нарушений гемодинамики показана первичная реконст­руктивная операция.

Разрывы аорты

Разрывы аорты относятся к наиболее тяжёлым повреждениям при закрытой травме груди. Большая часть пострадавших погибают, вместе с тем до 20% из них поступают в стационар живыми. Клини­ческие проявления возможны в двух вариантах: 1) массивное крово­течение в плевральную полость; 2) неясная клиническая картина, де­фицит пульса на сонных артериях слева, расширение средостения на рентгенограмме, смещение пищевода и трахеи вправо. При первом варианте разрыв аорты обнаруживают обычно во время операции, предпринятой по поводу массивного внутригрудного кровотечения. Диагностика при втором типе, соответствующем повреждению аор­ты без разрыва адвентиции, основывается на данных КТ и аорто-графии. Во всех случаях выявления повреждений аорты (или при обо­снованных подозрениях) показаны немедленная торакотомия и вы­полнение восстановительных операций.

Повреждения диафрагмы

Установленный диагноз закрытого разрыва диафрагмы должен считаться основанием для срочной операции. Нельзя предвидеть вре­мя опасного для жизни ущемления и некроза переместившихся в плевральную полость органов. Операцию выгоднее производить чрез-плеврально. Оптимальным является разрез по VII или VIII межреберью из бокового доступа. Неушитые раны диафрагмы, как правило, приводят к образованию диафрагмальной грыжи.

Открытая травма груди

Лечение раненых при открытых травмах груди во многом опре­деляется характером ранящего снаряда (огнестрельные ранения, взрывные поражения, колото-резаные ранения), а объём хирурги­ческой помощи определяется обширностью и особенностями пора­жения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непрони­кающих ранениях включают в себя хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более по­зднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и рёберном каркасе грудной стенки.

Проникающие ранения

Проникающие ранения, сопровождающиеся открытым пневмото­раксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот мо­мент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно про­должается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевраль­ной полости. Оно включает в себя установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего пе-реднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспе­чивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие ин­фицированности плевральной полости, а второй создаёт условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления лёгкого.

Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают при: 1) большом гемотораксе; 2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 250-300 мл крови в час; 3) ранениях сердца и диафрагмы; 4) ухудшении состояния больного на фоне комплексной терапии и в связи с возни­кающим подозрением на повреждение органов груди. В комплексе лечебных мероприятий при проникающих ранениях груди должны быть предусмотрены меры по адекватному обезболиванию, воспол­нению кровопотери, борьбе с дыхательными и циркуляторными рас­стройствами, а также антимикробная терапия.

Ранение лёгкого

Хирургическая тактика при ранении лёгкого, которое не сопро­вождается продолжающимся к моменту госпитализации кровотече­нием, принципиально не отличается от таковой при закрытой травме груди. Показания к торакотомии возникают при отсутствии тен­денции к восстановлению герметичности плевральной полости и по­вторных коллапсах лёгкого.

Повреждения трахеи и бронхов

Повреждения трахеи и бронхов чаще наблюдают при огнестрель­ных ранениях. Это очень тяжёлые ранения, диагностика которых строится на тех же принципах, что и в случаях закрытой травмы груди. В связи с одновременными ранениями крупных сосудов факт ранения трахеи или крупных бронхов чаще выявляют в процессе неотложной торакотомии, предпринятой по поводу кровотечения. К сожалению, в связи с особенностями течения огнестрельной ра­ны первичное восстановление целостности трахеи или бронхов часто осложняется несостоятельностью анастомозов и швов, что в последующем, если удаётся ликвидировать гнойно-септические ос­ложнения, требует проведения ряда реконструктивно-восстанови-тельных операций.

Ранения перикарда и сердца

Ранения перикарда и сердца стоят на втором месте по частоте. При этом только у трети пострадавших имеется изолированное повреж­дение перикарда, а у остальных одновременно поражается и сердце. Клиническая картина и хирургическая тактика обусловлены локали­зацией раны на сердце, её размером и глубиной. Диагностика стро­ится с учётом локализации раны на грудной стенке, общего состоя­ния больного, особенностей кровотечения и признаков тампонады сердца. Чем ближе рана к проекции сердца на переднюю стенку гру­ди, тем более вероятно его ранение. Обращают на себя внимание стре­мительное нарастание бледности, появление холодного пота на лице, обморочного состояния. При этом чаще всего определяют большой гемоторакс, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, парадоксаль­ный пульс (рис. 24-3), что свидетельствует о скоплении крови в пе­рикарде и сдавлении сердца.

Лечение ранений сердца должно быть только хирургическим, пун­кция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют «прокладки» из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней повер­хности сердца, так как ранение может быть сквозным.

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока

Повреждения пищевода и грудного лимфатического протока встречаются достаточно редко, не имеют чётко очерченной клини­ческой симптоматики в остром периоде травмы и выявляются или в момент операции, предпринятой по другим показаниям, или в свя­зи с формирующимися осложнениями (медиастинит, хилоторакс). Выявленная во время операции рана пищевода должна быть ушита двухрядным швом, который дополнительно укрывают лоскутом плев­ры или прядью большого сальника. Средостение и плевральную по­лость следует дренировать, а пищевод «выключить» из пассажа по нему пищи путём гастростомии или введения назогастрального зонда. К сожалению, у многих больных повреждение пищевода вы­является лишь после возникновении медиастинита и других вос­палительных осложнений. В таких случаях показаны дренирующие средостение вмешательства, а при прорыве гнойника в плевру — торакотомия. Что касается повреждений грудного протока, то хирур­гическое лечение должно быть предпринято при неэффективности повторных пункций плевральной полости в течение 8—10 дней. Опе­рация чаще всего заключается в лигировании протока выше и ниже повреждения.

Рис. 24-3. Клинические при­знаки ранения сердца: 1 — по­теря сознания; 2 — цианоз ли­ца; 3— набухание яремных вен;

4. — рана в проекции сердца;

5. — глухие стоны сердца; 6 — расширение границ сердца; 7— снижение АД; 8 — урежение сердечного ритма и снижение вольтажа на ЭКГ.

Осложнения

У пострадавших с травмой груди имеется определённая законо­мерность возникновения ближайших и отдалённых осложнений. В остром периоде наиболее частой причиной гибели больных служит острая кровопотеря. В раннем постшоковом периоде на первое мес­то выходят лёгочные осложнения, причинами которых могут быть неадекватное дренирование плевральной полости, плохое обезболи­вание, и недостаточная вентиляция лёгких. Наиболее частое и опас­ное осложнение этого периода — формирование респираторного ди­стресс-синдрома взрослых. Он сопровождается нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС и жизненно важных паренхима­тозных органов. Исход его характеризуется очень высокой леталь­ностью (до 50%), но ранняя диагностика и своевременно начатое ле­чение позволяют получить обнадёживающие результаты. Методы профилактики респираторного дистресс-синдрома взрослых при травме груди включают адекватное обезболивание, устранение гемоп-невмоторакса, восстановление каркасной функции грудной клетки и обеспечение адекватной вентиляции лёгких.

Пневмония — типичное раннее осложнение травм груди. В осно­ве этого осложнения лежат микроэмболии сосудов малого круга кро­вообращения, поражение сурфактантной системы и нарушения дре­нажной функции бронхов. С учётом перечисленных факторов должны строиться мероприятия по профилактике и лечению пневмонии.

В более позднем периоде возможно развитие острой и хроничес­кой эмпиемы плевры, причиной которой является неполное устра­нение гемоторакса, длительно существующая негерметичность лёг­кого, неадекватное дренирование плевральной полости и подавление механизмов иммунной защиты.

По мере роста числа пострадавших сформировалась устойчивая группа пациентов с поздними осложнениями: стенозами и окклюзи-ями трахеи и бронхов, пищеводно-бронхиальными свищами, диаф-рагмальными грыжами и др. Часто они требуют проведения сложных реконструктивных вмешательств.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

В этой главе рассматриваются разнообразные по своей природе патологические состояния, которые обусловливают нарушения функ­ционирования пищевода, по которому пища поступает в ЖКТ. Это, в первую очередь, нервно-мышечные заболевания, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулы пищевода, последствия ожогов и травм.

Основные черты патологии

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок. Основную роль в этом процессе играют три механизма: впрыскивающий эффект глотки, сила тяже­сти и гидростатическое давление пищи, а также перистальтика пи­щевода. В зависимости от характера пищи тот или иной механизм имеет преобладающее значение в продвижении пищи по пищеводу. Так, глоток воды быстро, за 2—3 сек, попадает в желудок, значитель­но опережая активную перистальтику пищевода. Считают, что про­хождение жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки. При прохождении по пищеводу плотного пищевого комка (оно про­должается от 8 до 12 сек) ведущая роль принадлежит перистальти­ческой волне.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относитель­но стабильное давление. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют зону слабо отрицательного давления от положительного давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон этих сфинктеров создаёт в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя, что является довольно мощным ан-тирефлюксным барьером, благодаря, в основном, односторонней проходимости зоны нижнего пищеводного жома. Для того, чтобы пища из пищевода попала в желудок, достаточно повышения дав­ления на 4 мм рт.ст. Для регургитации необходим подъём давления на 80 мм рт.ст. В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов: нижний пищевод­ный сфинктер, создающий зону повышенного давления; острый угол Хиса, образованный стенкой пищевода и дном желудка; клапан, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте пере­хода многослойного плоского неороговевающего эпителия пище­вода в цилиндрический эпителий желудка, и связка, удерживающая пищевод в одноимённом отверстии диафрагмы.

Различные заболевания нарушают этот стройный механизм. Они характеризуются в основном симптомами, связанными с затрудне­нием прохождения пищи по пищеводу, а также рефлюксом в пище­вод содержимого желудка.

Дисфагия — ощущение замедления или препятствия при продви­жении пищи по глотке и пищеводу в желудок. Дисфагия может быть органической и функциональной. Органическая дисфагия возника­ет при раке (см. главу 26), постожоговых и пептических стриктурах пищевода, обтурации просвета пищевода инородным телом, остром эзофагите, дивертикулах, доброкачественных новообразованиях пи­щевода, наружном сдавлении органа (опухолями лёгких и средосте­ния, заглоточным или медиастинальным абсцессом, увеличенной щитовидной железой, аневризмой грудной аорты).

Функциональная дисфагия развивается при ахалазии кардии, кардиоспазме, диффузном спазме пищевода, может наблюдаться при нарушении глотательного рефлекса вследствие поражения гло­тательного центра, миастении, сахарном диабете, а также быть след­ствием острого нарушения мозгового кровообращения или по­лиомиелита.

Одинофагия — болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу, часто наблюдается совместно с дисфагией. Одинофагия — признак воспаления слизистой оболоч­ки пищевода.

Изжога — специфическое ощущение жжения за грудиной, кото­рое распространяется снизу вверх из надчревья до шеи. Изжога уси­ливается в положении лёжа, после еды, при наклонах туловища, на­пряжении мышц брюшного пресса. Изжога — характерный симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Регургитация — появление содержимого пищевода или желудка во рту. Наблюдается при ахалазии кардии и кардиоспазме, больших ди­вертикулах, органических стенозах пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Регургитация может привести к аспирации со­держимого в верхние дыхательные пути.

Боли в грудной клетке некоронарного происхождения в большин­стве случаев связаны с патологией пищевода. Они наиболее часто встречаются при нервно-мышечных заболеваниях, гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни, раке пищевода.

Нервно-мышечные заболевания пищевода

К этой группе заболеваний относят кардиоспазм, ахалазию пище­вода (кардии), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони—Тешен-дорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с на­рушением иннервации пищевода.

Ахалазия пищевода и кардиоспазм

Ахалазия пищевода (кардии) заключается в отсутствии расслаб­ления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Вык­лючение физиологического рефлекса его раскрытия приводит к на­рушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи.

Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального от­дела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших ста­диях сопровождающееся органическими изменениями его вышеле­жащих отделов.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснены. Существуют теории врождённого спаз­ма, патологических изменений в окружающих органах, инфекцион­ная, рефлекторная, психогенная теории и др. В последнее время боль­шое значение в их развитии придают нарушениям синтеза оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и переда­чи нервно-мышечного импульса. В настоящее время кардиоспазм и ахалазию кардии рассматривают как два различных патологических состояния.

• При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-желудочно-го давления может достигать 20 мм рт.ст. и более. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная мо­торика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-дистро­фические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода. Считают, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте тече­ния заболевания возникает истинный спазм кардии. Длительные спастические сокращения ведут к нарушению кровоснабжения и рубцовому перерождению гладкой мускулатуры, формированию органического стеноза кардиоэзофагеальной зоны. • При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскры­тия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюда­ют значительное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохра­няется центральная иннервация. Необходимо отметить, что нару­шение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пище­вода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Классификация

Согласно наиболее распространённой классификации (рис. 25-1.), различают четыре стадии ахалазии и кардиоспазма.

• I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии со­хранён, но моторика пищевода усилена и дискоординирована.

• II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается рас­ширение пищевода до 4—5 см.

• III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, за­держка в нём жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной мо­торики.

• IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пище­вода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

Рис. 25-1. Стадии ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма.

Клиническая картина и диагностика

Ахалазия кардии и кардиоспазм проявляются дисфагией, регур-гитацией, болями в груди.

• Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усили­ваться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хо­рошо проходит твёрдая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того чтобы пища проходила, им приходится за­пивать её водой или прибегать к другим приёмам, например, по­вторным глотательным движениям.

• Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогресси-ровании заболевания через более или менее значительное время после приёма пищи. Она может наблюдаться во время сна (симп­том «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и раз­витием лёгочных осложнений.

• Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между ло­патками. Иногда сильный спазм пищевода во время приёма пищи может быть расценён как приступ стенокардии.

Рентгенологическое исследование (рис. 25-2) позволяет в большин­стве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рентгено­логический признак — расширение пищевода в той или иной степе­ни с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «перевёрнутого пламени свечи»). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях забо­левания каких-либо характерных изменений в пищеводе не находят. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий про­свет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Сли­зистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут вы­являться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органичес­ком стенозе (пептическая стриктура, рак).

Дифференциально-диагностические критерии ахалазии пищево­да (кардии) и кардиоспазма представлены рис 25-1

Рис. 25-2. Ахалазия кардии III ста­дии (рентгенограмма в прямой про­екции). Видно значительное расши­рение пищевода выше суженного участка.

Таблица 25-1. Критерии диагностики кардиоспазма и ахалазии пищевода

Кардиоспазм	Ахалазия пищевода (кардии)
1	2

Клиническая симптоматика

Обычно дисфагия проявляется неожиданно	В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно
Характерна парадоксальная дисфагия	Парадоксальная дисфагия не наблюдается
Характерна интенсивная спастическая боль за грудиной	Распирающая боль за грудиной возникает редко
Регургитация во время или сразу после еды	Регургитация возникает в горизон­тальном положении или при наклоне туловища вперёд, через несколько часов после еды

Рентгенологическая симптоматика

Пищеводная моторика усилена, выражены сегментарные сокращения пищевода	Моторная активность пищевода снижена, сегментарные сокращения отсутствуют
Терминальная часть пищевода имеет конусовидную форму	Терминальная часть пищевода закруг­лена, сужение часто расположено эксцентрично
Пищевод опорожняется путём продавливания контраста через узкий сегмент — симптом «шприца»	Начало опорожнения определяется высотой столба бариевой взвеси и на­блюдается при повышении гидроста­тического давления по типу «провала»
Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в ответ на введение холинолитиков	Отрицательный фармакологический тест на холинолитики

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придают эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом (в I и IV стадиях клиническая и рентгено­логическая картина не позволяют чётко дифференцировать эти па­тологические процессы). При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления составляет более 20 мм рт.ст. При ахалазии кардии он меньше 20 мм рт.ст., отсутствует рефлекс раскрытия ниж­него пищеводного сфинктера на глотание.

Лечение

В начальных стадиях ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма возможно применение консервативного лечения. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты из группы нитра­тов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), в ряде случаев используют седативные пре­параты. Необходимо обращать внимание на соблюдение больными чёткого режима питания с 4- или 5-разовым приёмом пищи, а при необходимости и более частым. Есть необходимо медленно, тщатель­но пережёвывая пищу.

В последние годы появилось новое перспективное направление в лечении больных ахалазией (пищевода) кардии и кардиоспазмом — применение препаратов ботулотоксина, которые вводят через фиб-роэзофагогастроскоп в зону нижнего пищеводного сфинктера, что способствует его расслаблению.

Основной метод лечения ахалазии кардии (пищевода) и кардиос­пазма в настоящее время — кардиодилатация, которая при повтор­ных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая вос­становление пассивного (за счёт силы тяжести) пассажа пищи. Пнев­матический кардиодилататор состоит из резинового или пластмассо­вого зонда с баллоном, укреплённым на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским контролем, начи­ная с дилататора диаметром 25 мм и давления в нём от 180 до 240 мм рт.ст. Сеансы подобного лечения обычно проводят через день, посте­пенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт.ст. В среднем курс лечения состоит из 5—6 процедур, в некоторых случаях число кардиодилатаций приходится увеличивать до 10—12. Об эффек­тивности кардиодилатации судят по клиническим проявлениям (ис­чезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочно-го давления (градиент давления не следует уменьшать ниже 7—8 мм рт.ст., так как это может привести к развитию рефлюкс-эзофагита).

Показания к оперативному лечению ахалазии кардии и кардио­спазма — невозможность проведения кардиодилататора через кардию, неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозре­нии на рак кардиоэзофагеальнои зоны, неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кар­диодилатации, неэффективность трёх курсов кардиодилатации, соче­тание с другими заболеваниями, требую­щими оперативного лечения.

В настоящее время оптимальной опера­цией считают экстрамукозную (внеслизис-тую) эзофагокардиомиотомию по Хеллеру (рис. 25-3) с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как откры­тым, так и видеоэндоскопическим спосо­бом. Производят рассечение продольных и циркулярных мышечных волокон передне-левой стенки пищевода на протяжении 6— 7 см, разрез на 1,5-2 см переходит на кар-диальный отдел желудка, что ведёт к расши- р_Ис. 25-3. Схема операции рению области пищеводно-желудочного эзофагокардиомиотомии.

Рис 25-3 Схема операции эзофагокардиомиотомии

перехода. Важное условие — пересечение как продольных, так и цир­кулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Операцию дополняют передней фундопликаци-ей, которая не требует пересечения связочного аппарата и коротких со­судов желудка, её производят путём подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки тремя-четырьмя отдельными узло­выми швами с предварительно введённым в просвет пищевода зондом. При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенёсших неудачные операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофаги-та и пептической стриктуры, операцией выбора является субтоталь­ная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

Диффузный спазм пищевода

Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони—Тешендор-фа, — заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокра­щениями его стенки при сохранении нормальной сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера. Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода. Ведущими кли­ническими симптомами диффузного спазма пищевода являются дис-фагия и боль в грудной клетке. Реже встречаются регургитация, по­худание, общая слабость.

Диагностика

Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «чёт-кообразный», а в других случаях «штопорообразный» пищевод, за­держки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистального отдела пищевода не бывает (рис. 25-4). Эндоскопическое исследова­ние не выявляет характерных признаков заболевания. При эзофаго-манометрии по всему длиннику пищевода наблюдают сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновремен­но на разных уровнях независимо от глотка, цифры градиента пище-водно-желудочного давления нормальные.

Лечение

Лечение первичного эзофагоспазма консервативное, кардиодила-тация не даёт выраженного эффекта. Комплексная консервативная те­рапия включает в себя назначение антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), нитратов, седативных препаратов, витаминов, спазмо­литических препаратов (дротаверин, платифиллин, папаверин), фи­зиопроцедур (электрофорез с прокаином, сульфатом магния, хлори­дом калия).

При неэффективности консервативного лечения выполняют опе­рацию — экстрамукозную эзофагомиотомию (рассечение адвентици-ального и мышечного слоев пищевода) на протяжении от дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера. К оперативному лечению диф­фузного спазма пищевода прибегают достаточно редко. Операция может быть выполнена эндоскопическим путём из правостороннего торакального доступа.

Рис. 25-4. Рентгенограмма при диффузном эзофагоспазме.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Грыжами пищеводного отверстия диафрагмы называют смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через это отверстие в заднее средостение. Выделяют скользящие (аксиаль­ные) и параэзофагеальные грыжи. Содержимым скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть не только кардиаль-ный отдел желудка и его дно, но и большая часть этого органа. В со­став параэзофагеальных грыж могут входить как часть желудка (обыч­но его дно), так и участки кишечника, большой сальник.

Этиология

Причины образования приобретённых грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы — инволюционные и дистрофические процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результа­те чего оно расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота. Эти изменения наиболее часто встречают у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением. Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафраг­мы, служит повышение внутрибрюшного давления. Подобные гры­жи в ряде случаев сочетаются с другими заболеваниями пищевари­тельной системы. Сочетание с хроническим холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки носит название триады Касте-на, а сочетание с хроническим холециститом и дивертикулёзом тол­стой кишки — триады Сайнта.

Рефлюкс-эзофагит — наиболее частое осложнение скользящей гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы. Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита могут быть также язвенный стеноз привратни­ка, состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии, пред­шествующие операции в области пищеводно-желудочного перехода, тяжёлая рвота, длительное трансназальное дренирование желудка. В основе развития этого осложнения лежит недостаточность кардии, нарушение функций нижнего пищеводного сфинктера. При тяжёлом рефлюкс-эзофагите может развиться пептическая стриктура пищевода.

В развитии пептических стриктур большое значение придают так­же синдрому Баррета — эктопии слизистой оболочки желудка в пи­щевод. При рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления может полностью разрушаться плоскоклеточный эпителий, регенерация слизистой оболочки происходит за счёт кардиальных желёз, что приводит к за­мещению плоскоклеточного эпителия цилиндрическим. В некоторых случаях встречается врождённая эктопия желудочного эпителия. Одно из возможных осложнений грыж пищеводного отверстия диафраг­мы — ущемление.

Клиническая картина

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна. Симптомами грыж пищеводного отверстия ди­афрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога возникает обычно после еды, при перемене положе­ния тела, чаще в ночное время. Боли за грудиной появляются и уси­ливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперёд, часто сопровождаются регургитацией желудочного содержи­мого («симптом шнурка»). При грыжах пищеводного отверстия ди­афрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия. Боли могут локализоваться также в подложечной и межлопаточной областях. Иногда при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное. Развитие пептической стрик­туры пищевода проявляется стойкой дисфагией. При грыжах неболь­ших размеров клинические проявления могут отсутствовать.

Диагностика

Основной метод выявления грыж пищеводного отверстия диаф­рагмы — рентгенологическое исследование (рис. 25-5). Рентгеноло­гические симптомы определяются типом грыжи. При аксиальной грыже в грудную полость смещена вся область желудочно-пище-водного перехода и часть желудка пролабирует в заднее средосте­ние. Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие ди­афрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие грыжи распознают сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонталь­ном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. Рентгенологическое исследование играет важную роль в распозна­вании осложнений хиатальной грыжи и, прежде всего, рефлюкс-эзофагита.

Рис. 25-5. Рентгенограмма боль­ного с грыжей пищеводного от­верстия диафрагмы. Часть же­лудка находится выше диаф­рагмы (указана стрелкой).

Эндоскопическое исследование также весьма важно, так как позволяет выявить недостаточность кардии, оценить тяжесть эзофа­гита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания. По эн­доскопической классификации различают четыре степени рефлюкс-эзофагита: 1) лёгкий; 2) средней тяжести; 3) тяжёлый; 4) пептическая стриктура пищевода.

Ценный функциональный метод диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы — эзофагоманометрия, позволя­ющая определить зону повышенного давления в области пищевод-но-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.

Важным методом диагностики представляется рН-метрия, осо­бенно 24-часовая, которая даёт возможность получить достоверную информацию о частоте и длительности эпизодов эзофагеального заброса, их зависимости от положения тела, приёма пищи, времени суток и т.п.

Лечение

Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных мероприятий. Необходимо соблюдать режим приёма пищи, избегать переедания, не рекомендуются тяжё­лые физические нагрузки, ношение тугой одежды. Из лекарственных препаратов используют блокаторы Н -гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторы протонного насоса (омеп-разол, лансопразол и др.), прокинетики (например, домперидон), антацидные средства (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фос­фат и др.).

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне прово­димых консервативных мероприятий проводят бужирование пище­вода, чаще всего в качестве предоперационной подготовки. Опера­тивное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероп­риятий. Наиболее целесообразная операция — фундопликация по Ниссену (рис. 25-6). При этой операции производят выделение пра­вой и левой стенок пищевода, клетчатку позади него тупо разделяют, ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами, накладыва­емыми позади пищевода с предварительно введённым в его просвет толстым зондом. Затем выполняют мобилизацию дна и верхней час­ти большой кривизны желудка, короткие желудочные артерии пере­секают. Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают двумя—тремя узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода, с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскаль­зывания созданной манжетки. Подобную операцию в настоящее вре­мя выполняют путём лапароскопии.

Рис. 25-6. Схема операции фундопликации по Ниссену, применяющейся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофа-гите: а — низведение пищевода и наложение швов на переднюю и заднюю стенки дна желудка с захватыванием его стенки; б — после завязывания швов сформирована манжета вокруг абдоминального отдела пищевода.

При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжёлых осложнений. Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, крурорафию. Операцию завершают фундопликапией.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой мешковидные выпя­чивания стенки данного органа в полость средостения. По результа­там массового рентгенологического обследования населения они встречается у 2% взрослых людей.

Классификация

Происхождение дивертикулов: врождённые, приобретённые. Механизм развития: пульсионные, тракционные. Локализация: глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркацион­ные, наддиафрагмальные. Строение: истинные, ложные.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертику­лы носят приобретённый характер, врождёнными они бывают чрез­вычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают за счёт выбухания стенки пищевода, обусловленного повышением внутрипищеводного давле­ния по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновения заболевания предполагает наличие сращений, в основном воспалительного характера, между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфати­ческими узлами корня лёгкого или бифуркации трахеи). Перисталь­тика пищевода в условиях фиксации его к лимфатическим узлам вы­зывает локальное выпячивание стенки пищевода.

Глоточно-пищеводные и наддиафрагмальные дивертикулы по ме­ханизму своего возникновения являются пульсионными, их разви­тие связано с повышением давления в области верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, бифуркационные дивертикулы обычно тракпионные. Вместе с тем, в возникновении любого дивертикула играют роль оба указанных механизма развития, лишь на начальных этапах их формирования тракционный или пульсионный механизм встречают в чистом виде.

Истинными называют такие дивертикулы, стенка которых состо­ит из всех слоев пищевода, ложные дивертикулы не содержат мышеч­ного слоя.

Клиническая картина и диагностика

Ценкеровские (глоточно-пищеводные) дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увели­чения их размеров попадание в него пищи ведёт к сдавлению пище­вода и появлению характерных симптомов — дисфагии (вплоть до полной непроходимости пищи), срыгиванию, неприятному запаху изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание. В редких случаях наблю­дают такие симптомы, как одышка, сердцебиение, набухание шей­ных вен, осиплость голоса, синдром Хорнера. Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиаль-ное дерево могут приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших раз­меров протекают обычно бессимптомно, их выявляют случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорож­нения появляются боль за грудиной и в спине, гиперсаливация, от­рыжка. Дисфагия развивается редко и связана со спазмом пищевода.

К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертикулит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивертикула с развитием медиастинита или пишеводно-респираторных свищей. Дивертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, лёгочную артерию, аорту, вызвав смертельное кровотечение. Описа­ны случаи малигнизации дивертикулов.

Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию (рис. 25-7), позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвести дивертикула более 2 мин можно предположить развитие дивер-тикулита. Эзофагоскопическое исследование способствует уточне­нию диагноза, позволяет выявить различные осложнения

Рис 25-7. Наддиафрагмальный дивертикул пищевода (рентгено­грамма в прямой проекции).

.

Лечение

Консервативное лечение показано при небольших неосложнён-ных дивертикулах, а также при наличии противопоказаний к опера­ции. Оно направлено на уменьшение либо ликвидацию явлений ди-вертикулита. Больному рекомендуют неторопливый приём пищи, диета должна быть механически, термически и химически щадящей, но полноценной по аминокислотному и витаминному составу. Целе­сообразно периодическое промывание полости дивертикула раство­рами антисептиков (перманганат калия, нитрофурал и др.).

Оперативное вмешательство выполняют у больных с выраженной клинической симптоматикой. Оперативному лечению обычно под­вергают больных с большими дивертикулами пищевода, в которых длительно задерживается бариевая взвесь и возникают явления ди-вертикулита. Дивертикул размером до 3 см инвагинируют: после

выделения его погружают в просвет пищевода кисетным или одиноч­ными узловыми швами, наложенными в продольном направлении. При наличии осложнений и при размерах дивертикула более 3 см необходима дивертикулэктомия. Для этого его выделяют из окружа­ющих тканей до шейки, отсекают и удаляют. Образовавшийся дефект ушивают непрерывным или узловыми швами. Дивертикулэктомию (особенно при видеоэндохирургических операциях) осуществляют с помощью линейных сшивающих аппаратов.

Повреждения пищевода

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие по­вреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреж­дений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация

• Уровень повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.

• Локализация: передняя, задняя, левая или правая стенка, противо­положные стенки, циркулярные.

• Причина повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.

• Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеоб- ронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая диагностика

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различ­ных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроско-пия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во время проведения наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гид­равлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфа-гией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфи­земы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние боль­ного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений при­меняют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пи­щевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и сер­дца, КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия.

Лечение

Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), не­больших затёках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пище­вода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопи­щеводной клетчатке на шее. Лечение заключается в исключении пи­тания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание), назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно про­водят лабораторный и рентгенологический контроль.

Для хирургического лечения повреждений пищевода используют несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время опе­раций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на вер­хней части средостения (чресшейная медиастинотомия). Разрез про­изводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и абдоми­нальному отделам пищевода, а также к заднему средостению наибо­лее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной ди-афрагмотомией. Операции на среднегрудном отделе пищевода производят через торакотомный разрез. При необходимости приме­няют сочетание нескольких доступов.

Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела пище­вода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мыш­цей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно производить даже в поздние сроки, так как образование свища в этой об­ласти не является обычно серьёзной проблемой. При свежих повреж­дениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмаль-ным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство производят через ла-паротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, вы­полнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо прове­дение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией (при повреж­дениях грудного отдела пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких па­циентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дрениру­ют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные по­лости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с целью исключения питания через рот и профилактики заброса в пи­щевод содержимого желудка.

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В пос­леднее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложнён­ных медиастинитом.

Инородные тела пищевода

Причиной попадания инородных тел могут быть привычка дер­жать различные предметы во рту, поспешная еда, алкогольное опья­нение, преднамеренное проглатывание предметов психически боль­ными. Более чем в 50% случаев инородные тела свободно проходят по пищеводу и другим отделам ЖКТ и выходят естественным путём. Обычно они задерживаются в местах физиологических сужений, наи­более часто (около 70%) в области глоточно-пищеводного перехода. При Рубцовых и опухолевых стриктурах, дивертикулах пищевода ино­родные тела могут локализоваться в месте патологического процесса.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика может быть обусловлена как самим инородным телом, так и вызванными им осложнениями. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, дисфагию, неприят­ные ощущения при глотании, повышенное слюноотделение (гипер­саливацию). При длительном нахождении инородных тел вышеопи­санные симптомы становятся более выраженными из-за нарастания реактивного отёка вокруг инородного тела. Вместе с тем, описаны случаи длительного бессимптомного нахождения инородных тел в пищеводе. Чаще удалённое не сразу инородное тело вызывает тяжё­лые осложнения: некроз и перфорацию стенки пищевода с развити­ем флегмоны шеи, медиастинита, плеврита, остеомиелита позвонков, сепсиса, аррозионных кровотечений из крупных сосудов.

Для диагностики инородных тел применяют эндоскопическое и рентгенологическое исследования (обзорные снимки и исследование с водорастворимым контрастом). При перфорации пищевода отме­чают затекание контрастного вещества за его контуры, наличие ме-диастинальной эмфиземы, при образовании свищей — попадание контраста в трахеобронхиальное дерево.

Лечение

В настоящее время методом выбора удаления инородных тел пи­щевода служит эндоскопия. Инородное тело захватывают специаль­ными щипцами и удаляют из пищевода вместе с фиброэзофагоско-пом. При необходимости инородное тело (булавку, кость и т.д.) поворачивают в пищеводе для того, чтобы захватить его за тупой ко­нец. Если развернуть инородное тело в пищеводе не представляется возможным, то его сначала низводят в желудок тупым концом вниз, а затем разворачивают на 180°. В ряде случаев приходится прибегать к фрагментации и поэтапному удалению инородного тела.

После удаления инородного тела проводят контрольную эзофагос­копию для исключения повреждения стенки пищевода, кровотече­ния, других инородных тел, а при сомнении — рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. Из-за опасности раз­вития осложнений все больные с инородными телами пищевода дол­жны быть госпитализированы.

Если извлечь инородное тело с помощью эндоскопа невозможно, проводят оперативное вмешательство. При отсутствии осложнений

выполняют рассечение стенки пищевода, извлекают инородное тело и ушивают рану с укреплением линии швов. В случаях гнойных ос­ложнений широко дренируют клетчаточные пространства шеи, плев­ральные полости, средостение, выполняют гастростомию в сочета­нии с фундопликацией.

Свищи пищевода

Приобретённые свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Они могут возникать вследствие опухолей, травм, специфического и не­специфического воспаления. Различают наружные и внутренние сви­щи. Внутренние свищи могут сообщаться с органами дыхания, сре­достением, плевральной и брюшной полостями.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от этиологии, локализации, раз­меров свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания (рак или тяжёлая рубцовая стриктура). Пищеводно-рес-пираторные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды. Аспирация пищи может приводить к развитию пневмонии и абсцес­са лёгкого. Пищеводно-плевральные свищи приводят к эмпиеме плевры. При пищеводно-медиастинальных свищах (без нарушения целостности плевры) клиника менее отчётлива, свищи могут выяв­ляться только при рентгеноконтрастном исследовании.

Диагностика

Диагноз наружных пищеводных свищей подтверждают пробой с красящим веществом (метилтионина хлорид). Окрашенная жид­кость, принятая через рот, выделяется через некоторое время из на­ружного отверстия свища или по дренажу. Проводят также полипо­зиционное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, а при необходимости и фистулографию. Диагностику пищеводно-респираторных свищей производят при рентгеноконтра­стном и эндоскопическом исследованиях (выполняют трахеобронхо-скопию с одновременным введением в пищевод по зонду метилтио­нина хлорида).

Лечение

Наружные пищеводные свищи обычно лечат консервативно, про­водя антибактериальную, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию. Питание осуществляют через зонд или гастростому (при её на­личии). Такое лечение приводит к заживлению свища в течение 7-14 дней.

Для лечения пищеводно-респираторных свищей накладывают га­стростому с целью полноценного энтерального питания больного. Её целесообразно сочетать с фундопликацией для предотвращения заб­роса содержимого желудка в пищевод. Если свищ после гастросто-мии и интенсивной терапии не закрывается, то необходимо выпол­нение радикальной операции. Доступ осуществляют в зависимости от локализации свища. Операция заключается в выделении и пере­сечении свища, ушивании дефекта трахеи или бронха и отверстия в стенке пищевода с обязательным укрытием линии швов лоскутом из мышцы, плевры, диафрагмы, большого сальника, плевро-надкост-ничным лоскутом и т.д. При тяжёлых органических изменениях в лёг­ких, возникших из-за длительного существования пищеводно-рес­пираторных свищей, может потребоваться сочетанная операция — атипичная резекция лёгкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия. При пищеводно-респираторных свищах, возникших вследствие Руб­цовых стриктур пищевода, целесообразно выполнять полное удаление (экстирпацию) пищевода. При свищах пищевода опухолевого про­исхождения выполнение радикальной операции возможно лишь в единичных случаях из-за распространённости опухолевого процесса.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода

Чаще всего приходится сталкиваться с химическими ожогами пи­щевода, гораздо реже наблюдают термические его повреждения. Хи­мические ожоги возникают при случайном или преднамеренном (су­ицидальная попытка) приёме различных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот или щелочей. Ожоги пищевода могут вызывать и некоторые другие соединения (соли тяжёлых ме­таллов, перманганат калия, фенол, ацетон и т.д.).

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воз­действие на организм зависят от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы, времени воздействия на сли­зистые оболочки пищеварительного тракта, сроков оказания первой помощи, реактивности организма.

• Щёлочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пищеварительного тракта, сопровож­дающийся растворением белков и омылением жиров, что приводит к диффузии принятого вещества в глубже лежащие ткани.

• Кислоты обладают прижигающим и денатурирующим действием и ведут к возникновению менее глубокого коагуляционного некроза. В связи с длительной задержкой химических веществ наиболее вы­раженные изменения обычно отмечаются в местах физиологичес­ких сужений пищевода.

В зависимости от глубины поражения тканей различают три сте­пени химического ожога пищевода:

• I степень (лёгкая) — повреждение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки;

• II степень (средней тяжести) — поражение слизистой оболочки на всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой;

• III степень (тяжёлая) — распространение повреждения на все слои пищевода, нередко с вовлечением околопищеводной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард, трахея).

В клиническом течении ожогов пищевода различают четыре пе­риода:

1. острый период, который длится до 2 нед и характеризуется выра­женными воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке пищевода;

2. период мнимого благополучия продолжительностью 2-3 нед, в течение которого происходят отторжение некротических масс и образование грануляционной ткани, что приводит к уменьшению или полному исчезновению дисфагии;

3. период формирования рубцовой стриктуры (начиная с 4-5-й не­дели), когда происходит замещение грануляций плотной фиб­розной соединительной тканью, вновь возникает дисфагия (при химических ожогах I степени заживление происходит без фор­мирования рубца);

4. период поздних осложнений (облитерация просвета пищевода, развитие рака и др.).

Клиническая картина

Сразу после проглатывания химического вещества (острый пери­од) отмечается многократная рвота, часто с примесью крови, возни­кает сильная боль в полости рта, за грудиной, в надчревье, появляется рефлекторная дисфагия. Во время рвоты возможна аспирация, в ре­зультате развивается ожог гортани, трахеи, бронхов, что может при­вести к тяжёлой пневмонии. У пострадавшего возникают страх, воз­буждение, характерны бледность кожи, обильное слюноотделение, часто наблюдают осиплость голоса (вследствие распространения отё­ка с глотки на гортань), появляются одышка, тахикардия, артериаль­ная гипотензия. При тяжёлых ожогах пищевода общее состояние больного быстро ухудшается, возбуждение сменяется адинамией, появляются холодный пот, акроцианоз, нарастают тахикардия, одыш­ка, могут возникнуть спутанное сознание, бред. К концу первого дня температура тела повышается до 38-39 °С, уменьшается количество мочи, гемолитическое действие некоторых химических веществ мо­жет привести к почечной недостаточности. При глубоких некрозах возможна перфорация пищевода с развитием медиастинита. В наи­более тяжёлых случаях пострадавшие погибают в первые часы или дни вследствие шока или полиорганной недостаточности (леталь­ность в остром периоде достигает 10%).

Через 7-14 дней после ожога дисфагия и боль при глотании умень­шаются (период мнимого благополучия), начинается отторжение не-кротизированных тканей пищевода. В случае глубокого некроза воз­можно возникновение кровотечения или перфорации пищевода. Этот опасный для жизни больного период обычно длится 2-3 нед, после чего острое воспаление стихает и начинается процесс регенерации за счёт развития грануляционной ткани. Общее состояние больного ста­билизируется, дисфагия уменьшается или даже исчезает вовсе, боль­ной начинает осторожно принимать пищу через рот, что может ввес­ти в заблуждение врачей, которые ошибочно прекращают лечение в эту стадию патологического процесса.

Через 4—5 нед после ожога пищевода грануляции начинают за­мещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец (период формирования рубцовой стриктуры). Стриктуры пищевода чаще всего локализуются в облас­ти физиологических сужений. Выше рубцового сужения стенка пи­щевода со временем расширяется, истончается и склеротически из­меняется в результате длительной задержки пищи, поддерживающей воспалительный процесс. Рубцовые сужения могут быть полными и неполными, короткими (до 3—5 см) и протяжёнными.

Длительно существующая стриктура пищевода может привести к развитию рака (период поздних осложнений), частота которого в обо­жжённом пищеводе превышает таковую у здоровых людей. Клинические проявления рубцовой стриктуры зависят от степе­ни нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом слу­жит дисфагия, которая обычно сопровождается гиперсаливацией и регургитацией. Если пациент своевременно не обращается за меди­цинской помощью, рубцовая стриктура пищевода приводит к али­ментарному истощению. Указание в анамнезе на приём химическо­го вещества, появление через некоторое время дисфагии позволяют заподозрить образование рубцового сужения пищевода.

Диагностика

Для определения локализации, протяжённости и выраженно­сти стриктуры проводят рентгеноконтрастное исследование пище­вода и желудка с использованием жидкой взвеси сульфата бария или водорастворимого контрастного ве­щества. Основные рентгенологические признаки рубцовой стриктуры пище­вода — неравномерное сужение его про­света вплоть до полной облитерации, не­ровный зазубренный контур на протяже­нии стриктуры, деформация рельефа слизистой оболочки, ригидность стенок, наличие супрастенотического расши­рения (рис. 25-8). Рентгенологическое исследование также позволяет выявить сопутствующие ожоговые деформации желудка. При полной облитерации пище­вода желудок и отрезок пищевода ниже сужения заполняют контрастным веще­ством через гастростому.

Эзофагоскопия даёт возможностьопределить степень и форму сужения, ха­ рактер расширения пищевода над участком стеноза, локализацию рубцов, гра­ ницы неизменённой слизистой оболочки. Ретроградная эзофагоскопия (через гастростому) позволяет уточнить нижнюю границу сужения, состояние пост- нижней третей пищеводастенотического отдела пищевода и желудка

Рис.25-8 Протяженная рубцовая стриктура средней и нижней третей пищевода (рентгенограмма в боковой проекции).

Лечение

Неотложная помощь заключается в обезболивании, удалении ос­татков химических веществ, попавших в пищевод и желудок, и их нейтрализации. Это достигается путём введения анальгетиков, вплоть до наркотических, а также промыванием пищевода и желудка боль­шим количеством (не менее 10 л) тёплой воды или слабого раствора нейтрализующего соединения.

Лечение химических ожогов пищевода должно быть комплексным и проводиться в специализированных отделениях. Необходимо при­менение инфузионно-трансфузионной, противошоковой терапии, парентерального питания, антибактериальных средств. Назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Зна­чительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверх­ности гелий-неоновым лазером. При сопутствующем ожоге дыхатель­ных путей необходимы аспирация слизи из трахеи и бронхов и под­держание проходимости дыхательных путей, при необходимости производят трахеостомию. Развитие печёночно-почечной недоста­точности диктует необходимость применения эфферентных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез).

С первых дней после ожога рекомендуют приём жидких масел (подсолнечное, оливковое, облепиховое, рыбий жир). Если в тече­ние 5—7 дней после ожога пациент не в состоянии принимать хотя бы жидкую пищу и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, необходимо выполнять гастростомию.

Спустя 8—10 дней с момента ожога начинают бужирование пи­щевода, которое проводят на протяжении 1—1,5 мес. Использова­ние раннего бужирования в 90% случаев предупреждает образование рубцового стеноза. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Бужирование вслепую через рот представляется самой опасной из них, так как наиболее часто осложняется перфорацией пищевода. В современных условиях его обычно проводят полыми рен-тгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику, который проводят под рентгенологическим контролем или под кон­тролем фиброэзофагоскопа. Бужирование показано всем больным, которым удаётся провести через сужение в желудок металлический проводник, и абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнив­шихся образованием свищей пищевода.

В результате заживления образовавшихся во время бужирования надрывов в зоне рубцового поражения у большинства больных в пос­ледующем в различные сроки развивается рестеноз, поэтому после первичного курса подобного лечения требуется проведение поддер­живающих курсов бужирования в течение 1—1,5 лет для получения стойкого длительного расширения просвета в зоне сужения. При не­эффективности поддерживающего лечения в течение этого времени необходимо решать вопрос о хирургической операции.

Оперативное лечение показано при полной облитерации просве­та пищевода, невозможности провести буж из-за плотных рубцов, бы­стро возникающих после повторных курсов бужирования рецидивах стриктуры (через 3—6 мес), сочетании ожоговой стриктуры пищево­да, глотки и желудка; ожоговых стриктурах, осложнённых пищевод­ными свищами, перфорации пищевода во время бужирования.

Выбор метода операции зависит от локализации, протяжённости и степени стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих пораже­ний глотки и желудка, предыдущих операций, общего состояния больного. Оперативное вмешательство может производиться в один или несколько этапов. У ослабленных пациентов первым этапом на­кладывают гастростому для полноценного питания. При постожого­вом стенозе выходного отдела желудка вначале выполняют пилоро-пластику, гастроэнтеростомию или резекцию желудка в сочетании с гастростомией. Соединение трансплантата с пищеводом или глоткой чаще всего осуществляют одномоментно, но оно может быть отло­жено на второй этап при сомнении в адекватности кровоснабжения трансплантата или при недостаточной его длине.

В зависимости от локализации и протяжённости стриктуры, дли­ны выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментар­ную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. Местная плас­тика может быть выполнена при коротких (протяжённостью до 3 см) стриктурах. Производят циркулярную резекцию суженного отдела пищевода с эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение стриктуры с ушиванием разреза пищевода в поперечном направлении.

При ограниченном рубцовом поражении пищевода может быть выполнена так называемая сегментарная пластика, для которой ис­пользуют короткие трансплантаты из тонкой или толстой кишки. При протяжённых сужениях пищевода показана субтотальная или тоталь­ная пластика пищевода трансплантатом из толстой кишки, желудка или тонкой кишки. В зависимости от локализации и протяжённости

стриктуры анастомоз между пищеводом и трансплантатом может быть сформирован или в грудной полости, или на шее.

Для субтотальной и тотальной пластики пищевода часто исполь­зуют трансплантат из толстой кишки. Он может быть сформирован как из правой, так и из левой половины толстой кишки, располагать­ся либо в изоперистальтическом, либо в антиперистальтическом на­правлении. Трансплантат из толстой кишки проводят позади желуд­ка, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле в переднем средостении. Нижний конец трансплантата соединяют с желудком (в некоторых случаях с двенадцатиперстной или тощей кишкой), вер­хний конец — с пищеводом или глоткой. Непрерывность кишечника восстанавливают путём наложения анастомоза.

В настоящее время для пластики пищевода широко применяют желудок (рис. 25-9), используя как трубчатые трансплантаты, располатающиеся изоперистальтически, так и целый желудок. Пассаж пищи после желудочной пластики считают более физиологичным, так как он обеспечивает участие в акте пищеварения всех отделов ЖКТ. Кроме того, при желудочной пластике формируют лишь один анас­томоз (между пищеводом или глоткой и желудком), что позволяет избежать многих осложнений. К сожалению, для пластики пищево­да желудок удаётся использовать не всегда из-за выполненных ранее операций (резекция, гастроэнтеростомия, гастростомия).

В последние годы достаточно широко применяют метод удаления рубцово изменённого пищевода. Данная операция является наибо­лее радикальной, но к выполнению этого вмешательства необходи­мо подходить индивидуально, так как оно достаточно травматично и значительно отягощает течение послеоперационного периода. Транс­плантат проводят в заднем средостении в ложе удалённого пищевода.

При стриктурах нижней трети пищевода может быть выполнена резекция поражённого участка с наложением анастомоза между пи­щеводом и желудком в грудной полости. Несостоятельность анасто­моза в грудной полости приводит к развитию медиастинита, сопро­вождающегося высокой летальностью, поэтому большинство хирургов предпочитают тотальную и субтотальную пластику пище­вода, при которых формирование анастомоза между пищеводом и трансплантатом производят на шее. Несостоятельность анастомоза на шее обычно не приводит к тяжёлым осложнениям.

Рис. 25-9. Схема формиро­вания искусственного пище­вода из большой кривизны желудка: а — используемые доступы; б — объём удаления изменённого пищевода; в — желудок перемещён в плев­ральную полость и анастомо-зирован с проксимальной пор­цией пищевода. Выполнена внеслизистая пилоротомия для предотвращения гастростаза.