Глава 19 механическая желтуха

Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашива­нием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток жёлчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Причины развития желтухи

В течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пиг­мента — билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотели-альной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритро­цитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 19-1.

Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое про­крашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуг­лых больных она дольше остаётся незамеченной.

В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагности­ческих мероприятий (рис. 19-2). Повышение концентрации билиру­бина может быть результатом трёх основных причин.

1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием ^и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда Ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшее превращение и выделение избыточного количества пигмента (гемо­литическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть ин­токсикации, отравления, крупные гематомы и др.

Распа гемоглобина

пад обин

Билирубин

Рис. 19-1. Схема биохимических превращений билирубина.

2. Поражение печёночных клеток, ведущее к нарушению биохими­ческих превращений билирубина (захват клетками печени и конъю­гация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры (парен­химатозная желтуха). Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую груп­пу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена — так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.). Как правило, наруше­ния конъюгации билирубина у этих больных связывают с наслед­ственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстрак­та мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностичес­ких ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.

3. Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к попаданию билирубина из жёлчных капилляров в кровеносные и лимфатичес­кие сосуды (механическая желтуха).

Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния.

• Доброкачественные (80%):

• холедохолитиаз;

• стеноз большого дуоденального сосочка;

• холангит;

• острый папиллит, полипы большого дуоденального сосочка;

• острый и хронический панкреатит;

• рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;

• прочие редкие причины (врождённые аномалии, перихоледохе-альный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

• Злокачественные поражения различной локализации (20%):

• рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, жёлч­ного пузыря или желчевыводящих протоков;

• первичный и метастатический рак печени.

Синдром механической желтухи следует рассматривать как слож­ный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками Поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механи-

Таблица 19-1. Дифференциально-диагностические критерии желтухи
Показатели		Тип желтухи
	Механическая	Паренхиматозная	Гемолитическая
Анамнез	ЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, сниже­ние массы тела	Контакт с больными желту­хой, инфекционные заболева­ния, токсические воздействия	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболева­ния у родственников
Окраска	Жёлтая с зеленоватым от­тенком (verdinicterus)	Жёлтая с оранжево-красным оттенком (rubinicterus)	Лимонно-жёлтая (flavinicterus)
Интенсивность желтухи	От умеренной до резко вы­раженной, может быть ин-термиттирующей	Умеренно выражена	Умеренно выражена
Кожный зуд	Выражен	Отсутствует	Отсутствует
Боли в правом подреберье	Частые, носят интенсивный характер	Редкие, выражены слабо	Отсутствуют
Тяжесть в области печени	Нехарактерна	Часто в начальный период болезни	Отсутствует
Размеры печени	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Размеры селезёнки	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Цвет мочи	Тёмный	Тёмный	Не изменён
Цвет кала	Обесцвечен	Обесцвечен	Не изменён или тёмный
Уробилин в моче	Отсутствует (при полной обтурации)	Отсутствует в начальный пе­риод болезни, затем содержа­ние может быть повышено	Содержание резко повышено
Билирубин	Концентрация повышена за счёт прямой фракции	Концентрация повышена за счёт обеих фракций	Концентрация повышена за счёт непрямой фракции
Щелочная фосфатаза	Активность повышена	Активность не изменена	Активность не изменена
аланин аминотран-сфераза, аспартат аминотрасфераза	Активность незначительно повышена при длительных сроках желтухи	Активность высокая	Активность не изменена

преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных по­верхностях конечностей.

Для механической желтухи, вызванной опухолью головки подже­лудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерны отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномо-ничен синдром Курвуазье, характеризующийся пальпируемым увели­ченным безболезненным жёлчным пузырем на фоне желтухи.

Основные клинические проявления, признанные характерными спутниками желтухи, представлены на рис. 19-3. Как правило, вы­раженность симптомов пропорциональна длительности течения желтухи.

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных применяют инструментальные методы обследования. Наибольшее распространение получили следующие способы диагностики:

Печеночный запах

Следы расчесов

Пурпура Увеличение печени

Увеличение желчного пузыря

Асцит

Пигментация

Уменьшение оволосения тела

Расширение вен передней брюшной стенки

Эритема

Кровоподтеки

Отеки

И нтенсивность желтухи (пожелтение склер)

Рис. 19-3. • УЗИ;

. ЭРХПГ;

• чрескожная чреспечёночная холангиография;

• чреспузырная фистулография (после холецистостомии);

• КТ;

• магнитно-резонансная холангиопанкреатография;

• лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики определяется пред­полагаемой причиной обтурации жёлчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешатель­ство и техническим оснащением лечебного учреждения.

Важную роль в диагностике характера желтухи отводят УЗИ, под­тверждающему обтурационный характер заболевания путём выявления дилатации жёлчных протоков, а в 75% наблюдений позволяющему вы­явить непосредственную причину механической желтухи (рис. 19-4).

Важнейшие достоинства метода:

• скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

• возможность использования при любой степени тяжести состо­яния пациентов и во время беременности;

• одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства и т.д.);

• возможность ультразвукового наведения при пункционных ме­тодах декомпрессии и биопсии;

• объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

Основные клинические проявления желтухи.

Рис. 19-4. УЗИ брюшной полос­ти при холедохолитиазе.

Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой ди­агностики, не всегда с её помощью удаётся получить полную инфор­мацию о характере патологии жёлчных путей, достаточную для ре­шения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для прогнозиро­вания эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяжённости и уровне стриктур протоков и других важных деталях.

Наиболее точный способ определения причин механической жел­тухи — прямое контрастирование жёлчных путей. Методом выбора служит ЭРХПГ (рис. 19-5). Наряду с возможностью контрастирова­ния жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состоя­ние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт по­ступления жёлчи в просвет кишечника. У части больных желтухой возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков могут быть ограничены рядом обстоятельств, та­кими как ранее перенесённые операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного про­тока (стеноз, вклиненный конкремент, опухоль дистального отдела протока). Подобные трудности встречают приблизительно у 10% больных с обтурационной желтухой.

Рис. 19-5. Эндоскопическая ретроградная холангиография при холедохо-литиазе.

При неэффективности ретроградного контрастирования жёлчных протоков используют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции циальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желче-истечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутри-печёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холанги-ография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения протоков — в 60% наблюдений.

В части случаев для получения целостного представления о жел-чевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при Рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) целесообразно со-четанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарно-го тракта. Это позволяет уточнить возможность и характер реконст­руктивного хирургического вмешательства.

внутрипечёночных жёлчных протоков применяются спе-

Один из распространённых способов контрастирования билиар-ного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного ис­следования — проходимость пузырного протока. Об этом, как пра­вило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возни­кает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (ди-стального отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние боль­ных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмеша­тельство традиционным хирургическим способом.

Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая на­ряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешатель­ство. В отличие от УЗИ диагностические возможности метода не сни­жаются при метеоризме, асците, ожирении.

В последние годы широкое распространение приобретает магнит­но-резонансная холангиопанкреатография, обладающая высокой точ­ностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем, этот метод лишён пун-кционно-дренажных лечебных возможностей.

Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время при­меняют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественно­го заболевания и прицельная биопсия.

Лечение

Основная задача лечебных мероприятий при механической жел­тухе — ликвидация холестаза и профилактика печеночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, общепринят этапный лечебный подход.

На первом этапе используют комплексную консервативную тера­пию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холе­стаза. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрес-сионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 сут с момента поступления больного в стационар.

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательными спо­собами лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургические операции.

Все диагностические мероприятия с первых суток пребывания боль­ного в стационаре выполняют на фоне консервативной терапии, глав­ным образом направленной на профилактику печёночной и почеч­ной недостаточности. При оценке клинического течения и определе­нии тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печёночной недостаточности. По кли-нико-лабораторным данным выделяют три степени её выраженнос­ти (табл. 19-2).

При наличии в момент поступления печёночной недостаточности III степени лечебный комплекс проводят в реанимационном отделе­нии. На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (перели­вание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополи-глюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия включает также комплексную вита­минотерапию и препараты, улучшающие функции печени, — кокар-боксилазу, сирепар, эссенциале.

Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту и мети-онин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анабо­лические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60— 120 мг/сут, в тяжёлых случаях внутрипечёночно-го холестаза и холангита — до 1000 мг/сут.

Важный компонент лечения — профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацид-ные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, пе­реливание свежезамороженной плазмы.

Таблица 19-2. Оценочные критерии степени тяжести печёночной недоста­точности

Критерии	Степень печёночной недостаточности
	I — легкая	II — средняя III — тяжёлая
Длительность желтухи	До 7 дней	7—14 дней	Более 14 дней
Энцефалопатия	Нет	Снижение аппетита, адинамия, бессонница	Отсутствие ап­петита, выражен­ная адинамия, инверсия сна, эйфория
Гемодинамика	Стабильная	Стабильная	Артериальная гипотензия
Диурез	Достаточный	Достаточный	Снижен
Концентрация билирубина, мкмоль/л	До 100	100-200	Более 200
Концентрация мочевины	Не изменена	Не изменена	Повышена
Альбумино-глобули-новый коэффициент	Более 1,2	1,2-0,9	Менее 0,9
Нарушение погло­тительно-выдели­тельной функции гепатоцитов (радио-гепатография, ^Ттах' МИН) Норма — до 25	До 50	50-60	Более 60
Снижение печёноч­ного кровотока	На 25-30%	На 30-50%	Более 50%

В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракор­поральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.).

Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой сле­дует считать профилактику острого холангита — инфекционно-воспа-лительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магис­тральные и внутрипечёночные жёлчные ходы, что вызывает тяжёлую системную воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, °струю гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Всё это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефа-лоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных при­знаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комп­лексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.

Декомпрессия жёлчных протоков

Выбор способа декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия для оттока жёлчи. Арсенал этих методов достаточно велик и продолжает расширяться. Наибольшее распространение получили следующие мотоды:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

• чрескожная чреспечёночная холангиостомия;

• хирургическая холецистостомия;

• пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапарос­копии;

• эндопротезирование жёлчных протоков;

• интраоперационные (прямые) методы декомпрессии жёлчных протоков.

Для каждого из методов инструментальной декомпрессии жёлч­ных протоков существуют показания и ограничения. Как правило, методы декомпрессии становятся продолжением диагностических процедур, что также следует считать одним из факторов, определяю­щих целесообразность применения того или иного метода.

Инструментальные малоинвазивные методы декомпрессии жёлчных путей

Среди малоинвазивных методов разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия — метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Пока­зания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и т.д.). Если размеры кон­крементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в двенадцатиперстную кишку. По­добную ситуацию встречают более чем в 90% наблюдений, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью эндоско­пической папиллосфинктеротомии у большинства пациентов.

В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диа­метр просвета нижележащих отделов жёлчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после эндоскопической папил­лосфинктеротомии. Тогда необходимо их насильственное извлечение с предварительной литотрипсией. Плотная структура конкремента дела­ет подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, рет-родуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фикси­рованных конкрементов в магистральных жёлчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному кон­трастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней пу­тём эндоскопической папиллосфинктеротомии. В подобной ситуации необходимо предпринять билиодуоденальное стентирование (катетер проводят выше уровня конкремента) или антеградное чрескожное чрес-печёночное дренирование. В последующем, по мере разрешения жел­тухи, следует выполнить традиционное хирургическое вмешательство.

При наличии так называемого «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эн­доскопическими методами декомпрессии можно использовать антег­радное чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют двойное наружно-внут­реннее дренирование жёлчных путей (рис. 19-6).

Рис. 19-6. Антеградное наружно-внутреннее дренирование жёлч­ных

Примерно в половине наблюдений при доброкачественной при-роде обтурационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы позволяют устранить желтуху и ликвидировать патологию, обусловившую её появление. Это исключает необходимость тра­диционного хирургического вмешательства. В остальных случаях после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функций важ­нейших органов и систем выполняют прямые операции. Сроки про­ведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печёночной недостаточности и составляют 1-4 нед. Как прави­ло, одним из основных ориентиров, свидетельствующих об очевид­ной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполне­ния хирургического вмешательства, бывает снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л. Наряду с этим нормализу­ются и другие параметры, характеризующие функциональное состо­яние организма.

Прямые хирургические вмешательства на жёлчных путях

Выбор метода операции основывается на результатах доопераци-онной диагностики и данных интраоперационнои ревизии жёлчных протоков с учётом общего состояния больного.

Доступ. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Фё­дорова). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходи­мости обширных реконструктивных операций используют двухпод-рёберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно выполняют после холецистэктомии (см. главу 16).

Идеальная холедохотомия — после удаления единичного конкре­мента посредством холедохотомии при отсутствии признаков холан-гита и хорошей проходимости дистального отдела общего жёлчного протока отверстие в нём ушивают атравматическим монофиламент-ным шовным материалом. Это позволяет снизить вероятность фор­мирования послеоперационного лигатурного холедохолитиаза.

Наружное дренирование общего жёлчного протока — наиболее час­тый способ завершения холедохотомии. Необходимость во времен­ном наружном отведении жёлчи возникает при наличии холангита, панкреатита, папиллита или других обратимых патологических со­стояний. Наружное дренирование протоков (рис. 19-7) проводят протоков.

Т-образным дренажем (по Керу) или через культю пузырного прото­ка (по Холстеду—Пиковскому).

Холедоходуоденостомию (рис. 19-8) или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе об­щего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью

^Р|,с. 19-8. Холедоходуоденостомия (схема операции).

Рис. 19-7. Наружное дренирование общего жёлчного протока: а — через куль­тю пузырного протока; б — Т-образный дренаж Кера, вводимый через холе- эндоскопической папиллосфинктерп. томии (протяжённый рубцовый стеноз индуративный панкреатит, «неблагопри­ятное» расположение околососочковьгх дивертикулов и т.д.).

При высоких рубцовых стриктурах жёлчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направлен­ные на восстановление оттока жёлчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях жёлчных протоков с петлёй тонкой кишки, выключенной по Ру(рис. 19-9).холедохотомию.

Операции при желтухе опухолевой природы

Наиболее тяжёлую группу составляют больные с обтурацией желчевыводящих путей опухолевого происхождения. Пос­ле ликвидации желтухи малоинвазивным путём выполняют радикальное или пал­лиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальных операций (они описаны в главе 17) у этих пациентов отме­чают не более чем в 15-20% случаев.

Паллиативные операции направлены на создание обходных били-одигестивных соустий. В случае рака головки поджелудочной желе­зы (наиболее частой опухолевой причины механической желтухи) опе­рацией выбора считают холецистоэнтеростомию по Микуличу (рис. 19-10). Условие успешной декомпрессии жёлчных путей при этой опе­рации — проходимость пузырного протока.

При других локализациях опухоли формируют билиодигестив­ные соустья либо применяют один из способов эндопротезирования: антеградный чрескожный чреспечёночный или ретроградный эндо­скопический. В последние годы методы эндопротезирования жёлч­ных протоков расценивают как предпочтительные паллиативные вме­шательства при опухолевых поражениях. Это обусловлено их меньшей травматичностью и сходной продолжительностью жизни по сравне­нию с результатами обходных билиодигестивных анастомозов.

Рис 19-9. Схема реконструктивной операции на желчных путях. Гепатикоеюностомия с использованием петли тонкой кишки, выключенной по Ру, дополнена наружным дренированием желчных протоков

Прогноз

Летальность при механической желтухе зависит от причины обту-радии жёлчных протоков, длительности заболевания и тяжести состо­яния больных. Современные технические средства позволяют более чем в 90% наблюдений устранить холестаз малоинвазивным путём и оперировать больных, если это необходимо, в благоприятных услови­ях после разрешения желтухи. При соблюдении подобного этапного подхода летальность при доброкачественной природе обтурации жёл­чных путей не превышает 5%.

Наиболее сложную группу составляют больные, у которых с помо­щью инструментальных методов не удаётся устранить билиарную ги-пертензию, и прямое хирургическое вмешательство приходится выпол­нять на высоте желтухи. В таких ситуациях проводят интенсивную подготовку больных в течение суток в условиях отделения реанима­ции, главным образом направленную на снижение интоксикации и профилактику печёночно-почечной недостаточности. После кратков­ременной подготовки выполняют минимальное по объёму хирургичес­кое вмешательство, направленное лишь на восстановление оттока жёл­чи. Вынужденные операции на фоне нарастающей механической желтухи, холангита, печёночной недостаточности представляют наи­большую опасность и сопровождаются высокой летальностью.

Рис. 19-10. Холецистоэнтеростомия ^с Межкишечным соустьем.