- •Глава 16 желчнокаменная болезнь
- •Глава 17. Опухоли панкреатодуоденальной зоны
- •Глава 18 хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы
- •Глава 19 механическая желтуха
- •Глава 20. Рак желудка
- •Глава 21 рак толстой кишки
- •Глава 22 хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Глава 23 неопухолевые заболевания прямой кишки и перианальной области
Глава 21 рак толстой кишки
Рак толстой кишки — термин, объединяющий злокачественные опухоли, локализующиеся в различных отделах этой части ЖКТ — от слепой кишки до анального канала. Такое объединение обусловлено общностью анатомии, практически сходной этиологией, аналогичными механизмами канцерогенеза и одинаковыми методами диагностики.
В настоящее время во многих развитых странах рак толстой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди злокачественных поражений. В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с шестого на четвёртое место, уступая лишь раку лёгкого, предстательной железы и кожи.
Основные черты патологии
Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки неодинакова. Наиболее часто (до 65%) поражаются её дистальные отделы (сигмовидная и прямая кишки), затем (15%) — правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. В поперечной ободочной и нисходящей кишках опухоли возникают соответственно в 10—12% и 8-10% случаев. Важной особенностью роста рака толстой кишки является довольно частое (более 6%) синхронное возникновение нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки. Возможно также развитие новых опухолей в оперированной ранее кишке — мета-хронный рак.
Микроскопическое строение рака толстой кишки достаточно разнообразно. Согласно международной классификации, по гистологическому строению выделяют следующие формы:
аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференциро-ванная);
муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);
перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);
недифференцированный (солидный) рак;
неклассифицируемый рак.
Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдают:
плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
железисто-плоскоклеточный рак;
базально-клеточный (базалиоидный) рак — вариант плоскоклеточного рака.
Самой распространённой гистологической формой является аде-нокарцинома — более 80% всех раковых опухолей толстой кишки.
Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности в слизистой оболочке и в подслизистом слое. Затем происходят постепенная инфильтрация других слоев и выход за пределы кишечной стенки с прорастанием серозного покрова, окружающих органов и тканей. Проникновение раковых комплексов в лимфатическую и кровеносную системы может возникнуть на всех этапах роста опухоли. Механизмы такого проникновения ещё до конца не выяснены, но клиницисту важно знать, что у больных с очень маленькой опухолью (менее 1 см) в самой кишке может наблюдаться обширное лимфатическое и гематогенное распространение бласто-матозного процесса. И наоборот, опухоль больших размеров даже с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.) иногда не сопровождается метастазами в лимфатические узлы и, тем более, в другие органы.
Наиболее частым осложнением рака толстой кишки бывает нарушение кишечной проходимости, которое хирурги нередко трактуют как частичную кишечную непроходимость. Вторым по частоте осложнением является обтурационная кишечная непроходимость, часто требующая срочного оперативного вмешательства. Реже наблюдают перфорацию опухоли или стенки кишки, профузное кишечное кровотечение и абсцедирование опухоли. Описание этих осложнений требует специального изложения, в данной главе речь пойдет лишь о неосложнённом раке толстой кишки.
Этиология
Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения рака толстой кишки, злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее воздействие оказывают длительное применение малошлаковой диеты с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки (дивертикулярная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона), факторы внешней среды.
Определённую роль в возникновении рака толстой кишки играет наследственность. Некоторые генетически детерминированные заболевания, такие как семейный аденоматоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30-100%) развития рака толстой кишки.
Классификация
Характер роста опухоли:
экзофитный (преимущественно в просвет кишки);
эндофитный (распространяется в основном в толще стенки кишки);
блюдцеобразный (сочетает элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы).
Стадии развития (отечественная классификация):
1-я стадия — небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или подслизистом слое. Метастазов в лимфатических узлах нет.
2-я стадия.
А. Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, метастазов в лимфатических узлах нет.
Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.
• 3-я стадия.
А. Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку или соседнюю брюшину, без регионарных метастазов.
Б. Опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• 4-я стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами, а также любая опухоль с отдалёнными метастазами.
Международная классификация по системе TNM (для рака ободочной кишки).
Т — первичная опухоль:
Tis — карцинома in situ или прорастание базальной мембраны без инвазии в подслизистый слой;
Т1 — опухоль прорастает в подслизистый слой;
Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой;
ТЗ — опухоль прорастает в субсерозный слой либо прилегающие к неперитонизированным отделам ткани;
• Т4 — прямое прорастание опухоли в соседние органы либо прорастание висцеральной брюшины. К этой категории относят также случаи прорастания несмежных отделов толстой кишки (например, прорастание опухоли сигмовидной кишки в слепую).
N — регионарные лимфатические узлы:
NO — метастазы в регионарные лимфатические узлы не выявлены;
N1 — имеются метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах;
N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах;
М — отдалённые метастазы:
МО — отдалённых метастазов нет;
Ml — имеются отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям:
Стадия 0: TisNOMO;
Стадия I: T1-2N0M0;
Стадия II: T3-4N0M0;
Стадия III: T1-4N1-2M0;
Стадия IV: T1-4N0-2M1.
Определение стадии заболевания должно основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удалённого сегмента кишки с опухолью.
Клинические проявления
Клиническая картина рака толстой кишки не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерными симптомами являются примесь крови в кале; нарушение стула, чаще в виде запоров; боли в различных отделах живота, в области прямой кишки или анального канала. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной кишки или в прямой кишке больные часто испытывают ложные позывы на дефекацию (тенезмы).
Примесь крови в стуле, иногда микроскопическая, возникает практически у всех больных раком толстой кишки, на чём и строятся многие методики массового выявления (скрининга) этого заболевания. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Тёмная кровь характерна для рака левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще наблюдают скрытые кровотечения, проявляющиеся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.
Другим характерным (но всё же неспецифичным) симптомом рака толстой кишки, наблюдаемым более чем у 70% больных, является то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных периодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Иногда отмечают диарею или чередование запоров и диареи. Нередко рак толстой кишки сразу манифестирует острой кишечной непроходимостью, требующей экстренных лечебных мероприятий.
При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением слизи.
Частым симптомом рака толстой кишки является боль в животе, беспокоящая более чем 80% больных. Локализация боли непостоянна и зависит от расположения опухоли. Боли в животе или в области прямой кишки усиливаются при присоединении перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной проходимости.
Пальпируемая опухоль в животе не всегда является прямым признаком рака толстой кишки, однако её выявление должно служить существенным аргументом для исключения этого заболевания.
Как и любой злокачественный процесс, рак толстой кишки сопровождается общими нарушениями, такими как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, рак этой локализации у большинства больных поздно приводит к подобным изменениям.
Диагностика
В настоящее время имеется возможность выявить рак толстой кишки практически во всех случаях заболевания. Необходимо соблюдать всего три условия.
Помнить, что любое проявление кишечного дискомфорта может быть проявлением этого заболевания
При подозрении на рак толстой кишки следует выполнять определённый алгоритм диагностических мероприятий.
Должны быть полностью использованы возможности применяемых Методик обследования.
Для правильной ориентации врачей определена так называемая группа риска по раку толстой кишки. Она характеризуется следующими признаками:
• возраст старше 50 лет;
*наличие полипов толстой кишки (в том числе и в анамнезе);
ворсинчатые образования;
семейный аденоматоз толстой кишки и полипозные синдромы-
неспецифический язвенный колит;
болезнь Крона;
дивертикулярная болезнь толстой кишки;
перенесённые операции по поводу рака любой локализации;
семейный анамнез по злокачественным новообразованиям. Диагностический алгоритм для выявления рака толстой кишки
заключается в следующих мероприятиях:
анализ жалоб и анамнеза (см. группу риска);
клиническое обследование;
пальцевое исследование прямой кишки;
ректороманоскопия;
анализ кала на скрытую кровь;
колоноскопия;
ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии);
УЗИ живота и малого таза;
эндоректальное УЗИ при подозрении на опухоль прямой кишки;
биопсия обнаруженной опухоли или любого подозрительного участка кишки.
При проведении обследования необходимо добиваться максимально полного использования диагностических возможностей применяемых методов. Этому способствует правильная подготовка толстой кишки. В настоящее время с этой целью с успехом используют слабительные препараты, содержащие полиэтиленгликоль, например макрогол и другие.
Большинство опухолей толстой кишки (до 70%) локализуется в её дистальных отделах (прямой и сигмовидной кишках), поэтому роль таких общедоступных диагностических приёмов, как пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, очень важна. Например, для выявления рака анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки вполне может быть достаточно одного пальцевого исследования, а для большинства опухолей сигмовидной кишки — ректороманоскопии. Разумеется, в том и другом случаях клинические предположения должны быть подтверждены биопсией.
Одним из важнейших методов выявления рака ободочной кишки является колоноскопия с биопсией. В то же время, при стенозирую-щих формах рака колоноскоп может не пройти в вышележащие отделы толстой кишки. В этих случаях необходимо использовать рентгелологическое исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия). Колопроктологи рекомендуют использовать оба метода у каждого больного, так как полученные с их помощью данные помогают уточнить локализацию опухоли, её распространение и связь с окружающими органами.
Важными методами уточняющей диагностики служат УЗИ, КТ и МРТ. КТ и МРТ целесообразно использовать лишь в сложных случаях прорастания опухоли в окружающие органы и ткани и редкого отдалённого метастазирования (надпочечники).
Необходимым элементом диагностики, в том числе и дифференциальной, является биопсия опухоли. При этом диагностическое значение имеет лишь положительный результат обнаружения опухолевой ткани. Отрицательный ответ (отсутствие признаков рака) не может полностью отвергать наличие рака толстой кишки, так как участок стенки кишки для биопсии берётся, как правило, из её поверхностных слоев. Все сомнительные случаи должны расцениваться как наличие злокачественной опухоли.
Лечение
В настоящее время лечение рака толстой кишки следует рассматривать как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распространённости злокачественного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям осложнений, общему состоянию больных. Необходимо также учитывать сопутствующие заболевания и возраст больных. В зависимости от перечисленных параметров должна разрабатываться индивидуальная программа, в которой определяют:
характер, объём и метод операции;
необходимость и возможность проведения предоперационной лучевой терапии;
характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъ-ювантного (дополнительного) лечения (химиотерапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т.п.).
Общие принципы хирургического лечения
Общие принципы хирургического лечения рака толстой кишки предусматривают радикализм, абластичность, асептичность и обеспечение возможности беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.
Успех хирургического лечения и возможность соблюдения перечисленных принципов во многом определяются правильной подготовкой толстой кишки. До настоящего времени в нашей стране наиболее распространённым методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3—5 дней до операции. Современным, более эффективным и удобным методом представляется антеградное промывание ЖКТ, так называемый лаваж, с помощью специальных препаратов, принимаемых внутрь. К ним относятся уже упоминавшиеся средства, содержащие в своей основе полиэтиленгликоль, в качестве слабительного препарата. Подобная подготовка заключается в приёме внутрь 2—3 л раствора накануне операции (за 16-18 ч). Антибиотики следует назначать только при наличии явных признаков перифокального воспаления.
По характеру операции при раке толстой кишки подразделяют на экстренные, например при перфорации опухоли, срочные — при кишечной непроходимости, плановые — при неосложнённом течении заболевания.
По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные, комбинированные и расширенные.
Типичные операции подразумевают минимальный объём резекции, необходимый при данной локализации и стадии опухоли. Так, для рака средней трети сигмовидной кишки в I и II стадиях типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной может быть только левосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированными называют операции, при которых из-за распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой орган.
Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичными вмешательствами объёма резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей. К ним относят субтотальные резекции ободочной кишки при право- или левосторонней локализации опухоли в ободочной кишке, гемиколэктомию с резекцией прямой кишки при раке прямой кишки и др.
Хирургическое лечение рака ободочной кишки
При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 21-1), субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции отличаются друг от друга объёмом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и, в соответствии с этим, удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.
Рис. 21-1. Схема резекции толстого кишечника при раке различной локализации: а — резекция сигмовидной кишки; б — левосторонняя гемиколэкто-мия; в — правосторонняя гемиколэктомия; г — резекция поперечной ободочной кишки.
Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.
Сегментарная резекция сигмовидной кишки — резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.
Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дисталъ-ной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансвер-зоректального анастомоза.
Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.
Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10—15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илео-трансверзоанастомоза.
Субтотальная резекция ободочной кишки — удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илео-сигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.
При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Так, при раке сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцен-доректального анастомоза. При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илео-сигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в среднейи трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции J до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибе ободочной кишки, выполняют соответственно типичную право- или левостороннюю гемиколэк-томию. При поражении лимфатических узлов показана соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.
При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции, особенности анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрю-шинного пространства. Использование интраоперационного УЗИ способствует лучшему дифференцированию истинного прорастания опухоли от перифокального воспаления расположенных рядом органов.
В последние годы наряду с резекцией кишки всё шире применяют удаление отдалённых метастазов, в частности различные по объёму и технике резекции печени (так называемая полная циторедукция). Паллиативные резекции (неполную циторедукцию) также следует применять при отсутствии противопоказаний, стараясь по возможности избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).
Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа. Это возможно при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.
При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Если нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому.
При осложнениях опухоли во время срочных операций на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе целесообразно не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относят операцию фон Микулич-Радецкого с формированием двуствольной колостомы и операцию Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производят через 2—6 мес по нормализации состояния больных.
Хирургическое лечение рака прямой кишки
Характер операции определяется, главным образом, локализацией опухоли (рис. 21-2). При расположении опухоли в нижнеампуляр-ном отделе прямой кишки выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с выведением колостомы (рис. 21-3). При этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плоскую колостому.
При расположении опухоли на расстоянии 7—10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция прямой кишки (рис. 21-4), которую выполняют двумя бригадами хирургов — брюшной и промежностной (так же как и экстирпацию). Промежно-стная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Операцию заканчивают одним из трёх способов: 1) формированием колоа-нального анастомоза ручным швом; 2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3) отказом от низведения кишки с наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-аналь-ной резекции определяют состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием осложнений опухоли, например нарушением кишечной проходимости.
При расположении опухоли выше 10 см от наружного края анального канала применяют переднюю резекцию прямой кишки с формированием ручного или аппаратного сигморектального анастомоза.
Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, стало возможным выполнение низких передних резекций при локализации опухоли ниже 10 см от ануса. Эта
Рис. 21-3. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с формированием плоской колостомы.
Рис. 21-4. Брюшноанальная резекция прямой кишки с колоанальным анастомозом.
сравнительно новая операция ещё недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение, прежде всего из-за сложности её выполнения.
При обнаружении небольших опухолей прямой кишки, не прорастающих мышечные слои, можно использовать органосберегающие операции. В частности, трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0, выше зубчатой линии до 10-12 см от края анального отверстия. Операцию выполняют с помощью специального операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить целостность стенки кишки.
Трансанальная резекция нижнеампуляриого отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии вы-сокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-2N0M0, располагающегося в пределах 3 см прокси-мальнее зубчатой линии.
В случае высокодифференцированной аденокарциномы в стадии T1-2N0M0 диаметром не более 3 см с расположением дистального края выше зубчатой линии альтернативным подходом может служить выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.
При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача колопроктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мочеиспускания и промежностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить ещё рано.
Изложенные принципы хирургического лечения рака толстой кишки должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего, имеются в виду лапароскопические операции, внедрение новых методов рассечения тканей (ультрасижен, лига-шу, куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.
Послеоперационное ведение и исход
В послеоперационном периоде крайне важно:
осуществлять профилактику тромбоэмболических осложнений;
быстро нормализовать пассаж по ЖКТ;
обеспечить контроль заживления анастомоза (при необходимости — рентгенологический);
проводить профилактику воспалительных осложнений.
Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.
Дальнейшее лечение больного раком толстой кишки должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.