Глава 20. Рак желудка

Более 90% опухолей желудка — злокачественные. Аденокарцино-ма желудка составляет 95% общего их количества. Ежегодно на Зем­ном шаре раком желудка заболевают около 1 млн человек. Уровень заболеваемости в различных странах колеблется в достаточно широ­ких пределах. Наиболее высокие показатели регистрируются в Япо­нии, Китае, Белоруссии и России, а самые низкие — в США. В по­давляющем большинстве стран у мужчин эта злокачественная опухоль возникает в 2 раза чаще, чем у женщин. В России летальность от рака желудка в течение первого года после установления диагноза дости­гает 55%, уступая по этому показателю лишь злокачественным ново­образованиям лёгкого и пищевода.

Этиология

В настоящее время злокачественные опухоли рассматривают как болезнь генома с множеством общих молекулярных путей развития. Изменения в геноме определяются как врождённой патологией, так и внешними воздействиями, среди которых можно выделить физи­ческие, химические агенты и вирусы. Общей чертой этих факторов является способность изменять ДНК. Злокачественная трансфор­мация нормальной клетки происходит при накоплении онкогенов, кодирующих белки, которые участвуют в процессах клеточного де­ления и дифференцировки, в сочетании с инактивацией генов-суп-рессоров, ответственных за синтез белков, тромозящих клеточное деление и индукцию апоптоза (процесс запрограммированной ги­бели клетки, позволяющий организму избавляться от дефектных структур). В клетках млекопитающих клеточный ответ на поврежда­ющие факторы выполняет ген р53, который называют «блюстителем генома». Получив информацию о повреждении ДНК, он индуцирует ре-парацию или, если повреждение существенно и необратимо, на­правляет клетку по пути апоптоза, чтобы предотвратить размноже­ние клеток, имеющих протяжённую мутацию. Функциональная инак­тивация этого гена белками онковирусов в нормальных клетках вызывает нарушение контроля клеточного цикла и накопление генети­ческих аномалий, активирующих онкогены и инактивирующих ге-НЫ-супрессоры опухолей. Приблизительно 50% первичных опухолей человека несёт мутации гена р53. Эти опухоли клинически более агрессивны.

В настоящее время невозможно выделить какую-либо одну при­чину возникновения рака желудка. Злокачественный процесс разви­вается под влиянием нескольких факторов. Определённую роль в воз­никновении аденокарциномы желудка играет наследственность, хотя её значение до конца не определено. Более сильным представляется воздействие окружающей среды.

В конце 60-х годов XX века были обнаружены канцерогенные свой­ства нитрозаминов. Ряд этих соединений, таких как диметилнитро-замины, постоянно выявляются в воздухе предприятий резиновой, кожевенной и других отраслей промышленности. Особенно насто­раживают данные о спонтанном синтезе нитрозосоединений в орга­низме человека за счёт нитратов, которыми так богаты пищевые про­дукты. Важную роль в развитии рака желудка играет потребление консервов, копчёностей и консервированных пищевых продуктов. Многие эмульгаторы, которые используются в качестве консерван­тов продуктов, не просто вредны, но и обладают канцерогенным дей­ствием. Потребление больших количеств соли также является фак­тором риска, а наличие в рационе свежих фруктов и овощей оказывает защитное действие. Витамин С и другие антиоксиданты, содержащи­еся в значительных количествах в «зелёных» овощах (салате, капус­те) и фруктах, препятствуют преобразованию нитритов в мутагенные вещества. Наиболее наглядный пример роли диеты в развитии рака желудка демонстрируют США, где за последние 70 лет пропаганда рационального питания многократно снизила заболеваемость насе­ления раком желудка. Важно отметить, что при этом в 3 раза умень­шилась заболеваемость раком желудка у эмигрантов первого поколе­ния из Японии, постоянно проживающих в США.

Колонизация ахлоргидрического желудка бактериями также спо­собствует преобразованию пищевых нитратов в нитриты и превра­щению пищевых аминов в присутствии нитратов в канцерогенные нит-Розамины. В последнее время при определении причины возникно-^вения рака желудка огромное внимание уделяют роли Helicobacter pylori Щ- pilory), признанному ведущим в этиологии хронического неим-^мУнного антрального гастрита. В 1994 г. Международное агентство По изучению рака включило этот микроорганизм в список явных канцерогенов, который последовательно вызывает поверхностный гастрит, атрофический гастрит, кишечную метаплазию, дисплазию, карциному in situ и, в конечном счёте, инвазивную карциному. До­лю случаев рака желудка, связанную с наличием этой бактерии, оце­нивают в 42%. Тяжёлая дисплазия указывает на неизбежный или уже имеющийся рак желудка и должна служить показанием для резек­ции желудка.

Рак желудка с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые рассматривают как фоновые. К ним относят хронический атрофический гастрит, кишечную метаплазию и гиперпластическую гастропатию.

Риск развития рака желудка повышен у пациентов, имеющих аде-номатозные полипы желудка. В отличие от гиперпластических по­липов, содержащих разрастание гистологически нормального же­лудочного эпителия (они составляют 80% общего их количества), аденоматозные в 10—20% наблюдений трансформируются в рак. Осо­бенно часто злокачественному перерождению подвергаются мно­жественные аденоматозные полипы, а также те, диаметр которых пре­вышает 2 см.

У пациентов, страдающих пернициозной анемией свыше 5 лет, риск развития рака желудка повышается в 2 раза.

Длительно существующая язва желудка увеличивает риск рака в 1,8 раза. Отмечено, что у пациентов, перенёсших резекцию желудка по поводу доброкачественного заболевания, повышается риск раз­вития рака в культе органа. В течение 15 лет после такой операции риск не увеличен, и лишь через 25 лет после резекции желудка он повышается в 3 раза. В то же время язвенная болезнь двенадцатипер­стной кишки и ахлоргидрия, вызванная использованием антагонис­тов Н₂-рецепторов и ингибиторов желудочного протонного насоса, не увеличивают частоту развития рака желудка.

Основные черты патологии

Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может раз­виваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости ра­ком антрального отдела частота опухолей верхней трети и тела же­лудка увеличилась.

Макроскопическая картина

По макроскопической форме роста выделяют четыре формы рака желудка.

1. Полипоидный рак, вдающийся в просвет желудка и хорошо отгра­ничений от здоровых тканей.

2. «Рак-язва» — изъязвлённый рак с приподнятыми и чётко очерчен­ными краями.

3. Рак в виде глубокого кратера, с выраженым инфильтративным пери­ферическим ростом без чёткого отграничения от здоровых тканей;

4. Диффузно-инфильтративный рак (скирр), захватывающий значитель-

ный участок желудка, отождествляемый с пластическим линитом. Последние две формы рака желудка протекают очень агрессивно, рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Микроскопическая картина

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени дифференцировки желёз, реакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. Принято разделять карциному желудка на два главных гистологических типа: кишечный и диффузный.

• Кишечный тип желудочного рака возникает в результате кишечной метаплазии при замещении желудочного эпителия кубическими клетками Панета. При кишечной форме желудочного рака злокаче­ственные клетки имеют хорошо дифференцированную железистую структуру. Её обычно связывают с инфекцией Н. pylori, атрофичес-ким хроническим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией. Эта форма аденокарциномы чаще встречается в регионах с высо­кой заболеваемостью раком желудка, у мужчин и пациентов стар­ших возрастных групп. Клинические исследования свидетельству­ют, что при этом типе чаще развиваются гематогенные метастазы.

• Диффузный тип не связан с кишечной метаплазией, а происходит из мутаций единственной клетки в пределах нормальных желудоч­ных желёз и поражает верхние отделы желудка. Этот тип карциномы чаще наблюдают у молодых женщин и в регионах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка. Диффузный тип рака бо­лее агрессивен, быстро распространяется через подслизистое и под-серозное лимфатические сплетения, рано проникает через желудоч­ную стенку и интенсивно распространяется по брюшной полости.

При одинаковой стадии заболевания диффузный тип имеет худший

прогноз, чем кишечный. Международная гистологическая классификация рака желудка выделяет следующие формы: аденокарцинома (папиллярная, тубуляр-ная, муцинозная, перстневидною!еточная), железисто-плоскоклеточ­ный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифици-руемый рак.

Распространение

Рак желудка — биологически агрессивная опухоль, имеющая боль­шую склонность к раннему распространению как путём прямой ин­вазии, так и метастазированием. Распространение первичной опухо­ли происходит следующими путями:

• рост по стенке желудка с распространением на пищевод и, зна­чительно реже, на двенадцатиперстную кишку;

• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани;

• лимфогенное метастазирование в регионарные и отдалённые лимфатические узлы;

• отдалённое гематогенное метастазирование в органы и ткани;

• имплантационное метастазирование по брюшной полости.

Распространение по желудочной стенке

Возникнув из клеток эпителия, опухоль недолго остаётся в самой слизистой оболочке, а вскоре захватывает все слои стенки желудка. Карцинома желудка растёт по всем направлениям, но всё же в боль­шей степени распространяется вверх по желудочной стенке соответ­ственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен глав­ный коллектор оттока лимфы от желудка. При инвазии опухоли в лим­фатические сосуды возможно образование отдельных раковых эмбо-лов, которые вызывают появление так называемых внутристеночных «пылевых» метастазов.

Внутристеночное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. В связи с этим макроскопическая и микроскопическая границы опухоли по­чти никогда не совпадают. При экзофитной опухоли раковые клетки выявляются на расстоянии 2—3 см от определяемой на глаз границы опухоли. При инфильтративной и смешаной формах рака поражение распространяется на 5-7 см и более и происходит преимущественно в проксимальном направлении.

Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит чаще по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечных слоев и существенно реже — по типу продолжающегося роста. При этом раковая инфильтрация иногда поражает более 2 см проксимальной части кишки. Переход рака верхней трети желудка на пищевод идёт прямым путём, причём пищевод может быть вовлечён в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от края пальпируемой опухоли.

Для предупреждения местного рецидива рака эти особенности всегда необходимо учитывать при определении границы резекции во время операции. Единственным способом, позволяющим надёжно контролировать истинные границы опухоли, является срочное гисто­логическое исследование краёв резекции, что следует проводить при всех хирургических вмешательствах по поводу рака желудка.

Распространение на соседние органы

Распространение на соседние органы и ткани происходит при про­растании всех слоев стенки желудка. Этому способствует сопутству­ющий воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформа­ции связочного аппарата желудка и сближению соседних органов. Чаще всего поражаются поджелудочная железа, поперечная ободоч­ная кишка, печень и диафрагма. При этом может появиться симпто­матика, связанная с поражённым органом, — боли в спине, картина толстокишечной непроходимости и желтуха.

Метастазирование

Рак желудка распространяется преимущественно по лимфатичес­ким путям, и метастазы появляются, прежде всего, в регионарных лим­фатических узлах. Возможно также гематогенное метастазирование и распространение путём имплантации раковых клеток по брюшине.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы появляются рано — Уже при прорастании опухоли в подслизистый слой. Учитывая данное обстоятельство, для выбора адекватного объёма лимфодиссекции при раке желудка необходимо знать особенности регионарного лимфооб­ращения и лимфоттока из этого органа.

Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, пред­ложенная Японской ассоциацией по раку желудка (1998). Детально описаны 16 групп лимфатических узлов, воспринимающих лимфу от различных отделов желудка и расположенных по ходу сосудов. Со­гласно этой схеме выделяют три последовательных этапа метастази-рования от различных отделов желудка.

• Первый этап (N1): перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка, — правые и левые паракардиальные (№1, 2), лимфатические узлы малой и большой кривизны желудка (№3, 4s, 4d), над- и подпривратниковые лимфа­тические узлы (№5, 6).

• Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположен­ные по ходу ветвей чревного ствола, — лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии (№7), общей печёночной артерии (№8а+р), чревного ствола (№9), в воротах селезёнки (№10), вдоль селезёночной артерии (№llp+d).

• Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжей­ки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной арте­рии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16а1—а2, Ы—Ь2), а также хиа-тальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Отдалённые метастазы

Вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфати­ческих узлов N3 — как отдалённое метастазирование.

Метастазирование при раке желудка в отдалённые лимфатичес­кие узлы может развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражают­ся забрюшинные и медиастинальные лимфатические узлы. Типич­ным для рака желудка является поражение через грудной лимфати­ческий проток лимфатических узлов в левой надключичной области. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки от­водящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются двусторонние метаста­зы в яичники. Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатичес­ким сосудам круглой связки печени. При далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, па­ховых и других отдалённых лимфатических узлах.

Помимо лимфатических узлов, наиболее частыми зонами отдалён­ного метастазирования при раке желудка являются печень и брюши­на. Гораздо реже встречаются метастазы в лёгких, костях, почках, го­ловном мозге, коже и подкожной клетчатке.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным пу­тём при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены или лимфогематогенным путём через грудной лимфатический проток, впадающий в венозное русло.

Имплантационные метастазы

Имплантационные метастазы возникают при прорастании опухо­лью всех слоев стенки желудка и контакте её с соседними органами, а также при свободном перемещении отделившихся от первичной опу­холи раковых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мел­кобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Часто эти свобод­ные опухолевые клетки оседают также на поверхности большого саль­ника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы.

Классификация

Распространённость опухолевого процесса выражают в стадиях за­болевания. Определение стадии включает оценку анатомических раз­меров опухоли, степень поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов. Точное определение стадии рака важно для выбора оптимального метода лечения, оценки прогноза, сравнения эффективности различных лечебных программ и результатов лечения в отдельных медицинских центрах.

По международной клинической классификации рака желудка TNM местную и системную распространённость первичной опухоли описывают заглавными индексами Т (tumor) — глубина инвазии пер­вичной опухолью стенки желудка; N (nodulus) — распространённость лимфогенных метастазов по уровням лимфатических коллекторов; М {metastasis) — наличие отдалённых органных метастазов. Т — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — карцинома in situ.

Tl — опухоль прорастает слизистую оболочку или подслизистый слой.

Т2 — опухоль прорастает мышечный или субсерозный слой. В случае прорастания мышечного слоя и распространения опухо­ли в желудочно-ободочную, желудочно-печёночную связки, большой или малый сальник без прорастания их висцеральной брюшины, слу­чай классифицируют как

Т2, при прорастании брюшины — ТЗ.

ТЗ — опухоль прорастает серозный слой (висцеральную брюшину) без прорастания в прилегающие структуры (селезёнку, попе­речно-ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечник, почку, тонкую кишку).

Т4 — опухоль прорастает в прилегающие структуры. Интрамуральное прорастание в пищевод или двенадцатиперстную кишку классифицируют по максимальной глубине инвазии в любом из этих органов, включая желудок.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лим­фатических узлов. N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 — метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлов.

N2 — метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлов.

N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлов.

М — отдалённые метастазы. MX — нельзя установить наличие (отсутствие) отдалённых метастазов.

МО — нет отдалённых метастазов.

Ml — имеются отдалённые метастазы.

Для удобства в клинической практике традиционно выделяют че­тыре стадии рака. Группировка по стадиям карциномы желудка при­ведена в табл. 20-1.

Наличие метастазов в органах, брюшине или поражение лимфа­тических узлов N3 независимо от размеров первичной опухоли клас­сифицируют как IV стадию рака желудка.

В противоположность «количественному» принципу поражения лим­фатических узлов, лежащему в основе международной классификации, Японская ассоциация по раку желудка (1998) предложила разделять лимфатические коллекторы по «этапам метастазирования», что более точно отражает распространённость процесса и позволяет выбрать адек­ватный объём лимфодиссекции. Кроме этих стадий, японская класси­фикация ранний рак желудка выделяет в отдельную подгруппу — type 0.

Таблица 20-1. Группировка рака желудка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия IA	Tl	N0	МО
Стадия IB	Tl	N1	МО
	Т2	N0	МО
Стадия II	Tl	N2	МО
	Т2	N1	МО
	ТЗ	N0	МО
Стадия IIIA	Т2	N2	МО
	ТЗ	N1	МО
	Т4	N0	МО
Стадия ШВ	ТЗ	N2	МО
Стадия IV	Т1-3	N3	МО
	Т4	N1-3	МО
	Любая Т	Любая N	Ml

Ранний рак желудка

Концепция раннего рака впервые была разработана в Японии в 1963 г., когда была начата скрининговая программа выявления зло­качественных опухолей желудка на ранней стадии. В настоящее время ранним раком считают опухоль, поражающую только слизистую обо­лочку и не имеющую лимфогенных метастазов. По форме роста, опре­деляемой эндоскопически, ранний рак подразделяют на три типа:

• I — полиповидная опухоль, выступающая над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм;

• II — поверхностная опухоль, выступающая над уровнем слизистой оболочки менее 0,5 мм, либо расположенная ниже этого уровня ме­нее чем на 0,5 мм, также разделяемая на три подгруппы:

• Па — поверхностно-приподнятый тип;

• ПЬ — поверхностно-плоский тип;

• Пс — поверхностно-вдавленный тип.

• Ш — изъязвлённая опухоль.

Ранние раковые образования экзофитного типа (I и Па) хорошо Дифференцированы, а изъязвлённые — плохо дифференцированы. Пятилетнее выживание для пациентов, когда рак ограничен слизис­той оболочкой, составляет 99%. Если он ограничен подслизистым елоем — 93%, а в тех случаях, когда вовлекается хотя бы один лимфатичес­кий узел, этот показатель резко понижается и составляет около 70%, Ранний рак желудка в России выявляется редко, в США в 8-25% случаев, а в Японии в 35—50% всех видов этой опухоли в связи с про­ведением специальных программ с использованием массового фото-флюороскопического и эндоскопического скрининга.

Клинические проявления

Клиническая картина карциномы желудка разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, а также от анатомической формы опухоли, её локализации и наличия отдалённых метастазов.

В ранней стадии рак желудка протекает бессимптомно, и пациен­ты достаточно долгое время чувствуют себя здоровыми. Клиничес­кие проявления — снижение аппетита, похудание, боли в эпигаст-ральной области и диспептические расстройства — появляются лишь при прогрессировании заболевания. Желудочная диспепсия прояв­ляется такими симптомами, как ощущение тяжести и чувства пере­полнения после еды, тошнота, отрыжка и срыгивание.

Все эти симптомы не специфичны для рака желудка и схожи с при­знаками многих других гастродуоденальных заболеваний. Важно обратить внимание на то, что антацидные препараты, антагонисты Н₂-рецепторов и ингибиторы желудочного протонного насоса у час­ти пациентов уменьшают эти признаки карциномы, поэтому прежде чем начинать лечение желудочной диспепсии этими препаратами, не­обходимо исключить опухоль желудка.

Явные симптомы рака желудка обычно появляются в поздних ста­диях заболевания, когда развивается обширное поражение стенки же­лудка и прилежащих внутренних органов или возникают отдалённые метастазы.

При локализации карциномы в антральном отделе желудка харак­терно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявля­ется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рво­той съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в ре­зультате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает посто­янный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не расправляется.

Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальней­шем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затрудне­ния глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пи­щи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и на­блюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.

Карцинома тела желудка в отличие от рака проксимального и вы­ходного отделов желудка долгое время протекает вообще без каких-либо местных симптомов. Её относят к так называемым «немым» фор­мам опухоли. На первое место при этой локализации рака выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, депрессия, т.е. весьма поздние симптомы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна же­лудка, клинические проявления которого возникают при распрост­ранении опухоли на диафрагму и плевру. При этом больных могут беспокоить боли типа стенокардитических, что может приводить к неправильной диагностике.

Наиболее частым осложнением прогрессирующей карциномы же­лудка является стеноз привратника (точнее выходного отдела), реже наблюдаются обтурация пищеводно-желудочного перехода, кровоте­чение из распадающейся опухоли и воспаление. Однократные или повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кри­визны желудка, т.е. той локализации, где проходят крупные ветви ле­вой желудочной артерии. Рвота цвета «кофейной гущи» и мелена — важные признаки подобных карцином. Крайне редко (1%) в результа­те распада опухоли наступает перфорация стенки желудка с развитием картины разлитого перитонита.

А.И. Савицкий в 1945 г. предложил искать в клинической картине прогрессирующего рака желудка не отдельные подозрительные симп­томы, а определённый симптомокомплекс, обусловленный не грубы­ми анатомическими изменениями поражённого органа, а, прежде все-то, нарушениями метаболизма, связанными с общим воздействием опухоли на организм. Этот симптомокомплекс получил название «син­дром малых признаков» и заключается в следующем.

1. Изменение самочувствия пациента, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная его потеря, вплоть до появления отвращения к пище.

3. Явления желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения же­лудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезнен­ность в подложечной области, изредка тошнота и рвота.

4. Беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покро­вов и другими признаками анемизации, необъяснимыми нежелу­дочными расстройствами.

5. Психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость. Злокачественная опухоль значительно повышает тромбогенный

потенциал системы гемостаза. Помимо тканевого тромбопластина, раковые клетки содержат раковый прокоагулянт А, который облада­ет способностью непосредственно активировать фактор X. Поэтому острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбоз глубоких вен может быть одним из первых симптомов скры­то протекающего рака желудка.

Физикальное обследование у большинства пациентов с раком же­лудка на начальных стадиях заболевания не выявляет никаких отклоне­ний от нормы. Патологические клинические признаки обычно отража­ют поздние стадии заболевания. Кахексия, пальпаторное определение опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, асцит и надключичная аде-нопатия обычно возникают лишь при запущенных формах заболевания. Классическими клиническими признаками неизлечимого злока­чественного новообразования служат отдалённые метастазы, харак­терные для рака желудка.

• Метастаз Вирхова (вирховская железа) в надключичные лимфати­ческие узлы, расположенные между ножками левой грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Увеличенный размер, форма и специфи­чески плотная консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению УЗИ шейно-надключичной зоны с последующей пункционной биопсией.

* Метастаз Шницлера (имплантационный метастаз в дугласово про­странство, прорастающий в параректальную клетчатку). Данное по­ражение выявляют при пальцевом ректальном исследовании. В слу­чае возникновения у клинициста подозрения на наличие метастаза Шницлера необходимо выполнение трансректального УЗИ с пос­ледующей пункционной морфологической верификацией.

• Метастазы Крукенберга (ретроградное лимфогенное либо имплан-тационное метастазирование в яичники). Данное поражение наи­более часто выявляют при влагалищном исследовнаии и УЗИ брюш­ной полости. В случае выявления увеличенных яичников, либо при прямом подозрении на их поражение пациенткам выполняют лапа­роскопическое исследование с визуальной и морфологической ха­рактеристикой процесса.

• Метастаз сестры Джозеф (метастаз опухоли в пупок) пальпаторно определяется в виде плотного малоболезненного образования, не вправимого в брюшную полость.

• Метастазы по париетальной брюшине могут приводить к выражен­ному асциту. Их наличие подтверждают при лапароскопии или УЗИ.

• Метастазы в печень могут проявляться желтухой, портальной гипер-тензией, асцитом и при пальпации давать картину увеличенной буг­ристой печени. Лучевые методы исследования уточняют диагноз.

Диагностика

Диагноз рака желудка ставят на основании тщательного изучения данных анамнеза, полного физикального обследования пациента и применения лучевых, эндоскопических и морфологических методов исследования. Специальных лабораторных методов диагностики рака желудка до настоящего времени не существует.

Основные задачи обследования

I Выявление первичной опухоли, определение её локализации, гра­ниц в пределах желудка и анатомического типа роста опухоли. Обя­зательным следует считать дооперационное морфологическое ис­следование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет про­гнозировать течение заболевания и планировать адекватный объём хирургического вмешательства.

2. Определение клинической стадии заболевания с целью выбора ме­тода лечения. Для этого необходимо обнаружить или исключить наличие метастазов в печени, лимфатических узлах, париетальной брюшине и прорастание опухоли в близлежащие органы.

3. Оценка общего состояния пациента и функциональной переноси­мости хирургического вмешательства.

Алгоритм диагностики и лечения рака желудка представлен на рис. 20-1. Тщательный анализ жалоб и анамнеза позволяет если не установить диагноз, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. А подозрение — «ключ» для распознавания рака желудка и показание к инструментальному обследованию.

Наиболее важными методами диагностики рака желудка являются гастроскопия и рентгенография. Оба метода имеют чувствительность и специфичность выше 90%. Всем больным выполняют оба исследо­вания. Только их комбинация позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации стенок желудка с возможным переходом на пищевод и двенадцатиперстную кишку, а также классифицировать тип опухо­левого роста.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование — один из наиболее информатив­ных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верифи­кации диагноза.

В начальных стадиях раковые образования желудка могут выгля­деть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно при­нимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифферен­цировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может дости­гать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены по­грешностями получения гистологического материала. Ложноположи-тельные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.

С целью более детального опредения границ опухолевой инфильт­рации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пыле­видных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слояпроизводят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболоч­ки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.

Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамураль-ной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса при­менение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуали­зируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и ги-поэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.

Данный метод позволяет определить глубину распространения опу­холи в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регио­нарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункцион-ный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и под-слизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обяза­тельным при проведении эндоскопических резекций слизистой обо­лочки при раннем раке.

Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизис-тых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявля­ются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоис­тость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.

Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкаче­ственных и поражённых метастазами регионарных лимфатических уз­лов составляет 50—80%.

Рентгенография желудка

Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воз­душным контрастированием) — основной метод определения локали­зации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 20-2). Наибо­лее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

• наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;

• потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки;

Рис. 20-2. Рентгенограмма же­лудка при раке. Определяется дефект наполнения в антраль-ном отделе с депо бария (указан стрелкой).

• локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;

• изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;

• изменение формы и размеров желудка.

Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявле­нии раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологичес­кие признаки появляются при значительном поражении стенки же­лудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желуд­ка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важ­ным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.

Экстракорпоральное ультразвуковое исследование

Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшин-Ного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключич-Ной области — обязательный метод обследования больных раком же­лудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок

елудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.

Компьютерная томография

КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внут-рипросветного контрастирования желудка используют для диагнос­тики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки же­лудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 20-3). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявле­нии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих огра­ничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.

Лапароскопия

Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсуляр-ных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.

Рис. 20-3. Компьютерная томо­грамма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и мета­стаз в печени (белая стрелка).

С целью повышения возможностей лапароскопической диагнос­тики применяют методику лапароскопической ультразвуковой ком­пьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при иссле­довании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрю-цшнного пространства.

Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, оконча­тельное заключение об истинной распространённости процесса и воз­можности выполнения радикальной операции зачастую удаётся полу­чить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лече­ния такое заключение возможно лишь при выполнении острой реви­зии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполне­ния моноблочной комбинированной резекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомио-мой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.

Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограничен-нное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на ре­зультаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболева­ний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в диф­ференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологичес­ким исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациен­тов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с посто­янной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.

Лечение

Основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка в настоящее время — хирургическая опера­ция. Резекция желудка также обеспечивает и лучшее паллиативное лечение.

Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение при паллиативном лечении.

Хиру гическое лечение

Хирургические вмешательства при раке разделяются на:

• радикальные операции, которые обеспечивают отсутствие остатков опу'холи с высокой вероятностью полного излечения;

условно-радикальные операции — отсутствие остатков опухоли, нопри вероягности наличия субклинических опухолевых очагов (метастазов);

• паллиативные операции — наличие остатков опухоли.

Определяя план лечения конкретного больного раком желудка необходимо ответить на главный вопрос — излечим ли пациент? Критеиями неизлечимости являются наличие отдалённых множественных метастазов и обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить или резецировать.

В этих ситуациях радикальные хирургические операции не выполняют при наличии угрожающих жизни осложнений рака возможно проведение паллиативных хирургических вмешательств. В тех случаях когда тщательное обследование не выявило отдалённых метаста­зов и неизвестна истинная распространённость опухоли, следует выполнить лапаротомию и после ревизии органов брюшной полости выбрать объём операции.

Цоказания к радикальному хирургическому вмешательству.

1 Возможность полного удаления первичной опухоли.

отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине.

функцинальная переносимость вмешательства.

При радикальной операции удаление первичной опухоли должно быть выполнено единым блоком вместе с регионарными лимфатическими коллекторами в пределах здоровых тканей, чтобы в краях резе кии не было раковых клеток. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстедом при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию всей онк^ирургии.

Выбор объёма радикального хирургического вмешательства в первую очередь зависит от размеров, локализации и формы роста первич­ной _одухоли. При локализованных экзофитных формах карциномы для достижения радикальности во время резекции необходимо отступить от края опухоли минимум на 3 см. При инфильтративных формах рака отступать в проксимальном направлении (от визуально и пальпа-торно определяемой границы опухоли) нужно не менее чем на 5 см. Более надёжным критерием адекватности объёма операции служит от­сутствие раковых клеток в краях резицированного органа, что должно быть установлено во время срочного гистологического исследования. Наиболее распространёнными типичными радикальными опера­циями при раке желудка являются дистальная субтотальная резек­ция желудка, гастрэктомия и проксимальная субтотальная резек­ция желудка с удалением регионарных лимфатических коллекторов. В последнее время при раннем раке допускаются эндоскопические вмешательства.

Эндоскопическая мукозэктомия

Эндоскопическую мукозэктомию выполняют лишь при началь­ном неизъязвлённом раке, ограниченном пределами слизистой обо­лочки желудка и не превышающем 1—2 см в диаметре. Эта опера­ция может быть радикальной, или её можно рассматривать как то­тальную биопсию.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при не-инфильтративном типе опухоли нижней трети желудка и отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной области и по ходу селезёночной артерии.

Субтотальная резекция желудка предполагает перевязку и пересе­чение правой желудочной, правой желудочносальниковой и левой желудочной артерий в самом их начале с удалением сопутствующих лимфатических узлов и большого сальника. При этом иссекают четы­ре пятых желудочной стенки, включая всю малую кривизну до уровня пищеводно-желудочного перехода и 2-3 см проксимального отдела Двенадцатиперстной кишки. Непрерывность ЖКТ восстанавливают Путём гастроеюностомии (рис. 20-4). Предпочтение следует отдавать формированию анастомоза между культёй желудка и выключенной по Методу Ру петлёй тощей кишки. При этом петля кишки, предназна­ченная для формирования гастроэнтероанастомоза, должна быть дли-Ной не менее 40 см, чтобы избежать рефлюкса жёлчи в культю желудка И пищевод. Другие методы реконструкции нужно ограничивать в свя­зи с худшими функциональными результатами.

Проксимальная субтотальная резекция желудка

Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют ред­ко. Подобный объём операции допустим лишь при экзофитных опу­холях размером менее 4 см, локализующихся в проксимальном отде­ле, не прорастающих в серозную оболочку, и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, располагающихся по правому краю большой кривизны, а также супра- и субпилорических. Проксимальная резек­ция включает удаление всей малой кривизны с пересечением пище­вода на расстоянии 5-6 см от края опухоли и завершается формиро­ванием анастомоза между пищеводом и культёй желудка (рис. 20-5).

Гастрэктомия

Гастрэктомия — основная операция при раке желудка, выполняет­ся при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при об­ширном распространении опухоли антрального отдела. Она включает удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекто­рами. Наиболее функциональным и надёжным методом восстановле­ния непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии слу­жит формирование инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки (рис. 20-6), что позволяет

а

Рис. 20-4. Дистальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём удаляемой части желудка; б — завершение операции путём наложения гаст-роэнтероанастомоза по Ру.

а ' J б

Рис. 20-5. Проксимальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём резекции; б — завершение операции с помощью наложения эзофагогастроа-настомоза.

избежать рефлюкса жёлчи в пищевод и тем самым предотвратить раз­витие рефлюкс-эзофагита. Ряд хирургов при реконструкции исполь­зуют петлевую пластику или интерпозицию сегментов тонкой или ободочной кишки на сосудистой ножке с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Лимфодиссекция

Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсут­ствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лим­фодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфати­ческих узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой Клетчаткой в пределах фасциальных футляров.

Вариант лимфодиссекции определяется объёмом удаляемых тка­ней, классифицируется на основании последнего удаляемого этапа

Рис. 20-6. Гастрэктомия при раке тела желудка (схема): а — объём удаления органа; б — операция завершается эзрфагоэнтеростомией по Ру.

метастазирования и обозначается символом D (dissection). Выделяют следующие виды лимфодиссекции:

• D1 — удаление регионарных перигастральных лимфатических кол­лекторов (N1), расположенных в связочном аппарате желудка и сальнике;

• D2 — удаление как перигастральных, так и регионарных лимфати­ческих коллекторов второго этапа метастазирования (N2), распо­ложенных по ходу артериальных ветвей чревного ствола;

• D3 — удаление не только регионарных лимфатических коллекторов, как в предыдущем объёме лимфодиссекции, но и лимфатических узлов третьего этапа метастазирования (N3), расположенных вдоль аорты и пищевода.

До недавнего времени обязательным стандартным объёмом лимфо­диссекции считалась D1. В настоящее время при радикальных хирурги­ческих вмешательствах при раке желудка принято выполнять лимфо-диссекцию в объёме D2. Этот объём не ухудшает непосредственных результатов лечения и увеличивает 5-летнюю выживаемость, поэтому лимфодиссекция D2 должна быть обязательным элементом современ­ного хирургического лечения локализованных стадий рака желудка. Лишь при широком лимфогенном метастазировании с поражением заб-рюшинных лимфатических коллекторов, большой площади выхода про­цесса на серозную оболочку желудка и диффузно-инфильтративной форме роста опухоли выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдалённые результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне прогрессирования и генерализации злокачественного процесса.

Дальнейшее расширение границ лимфодиссекции с иссечением лимфатических узлов из печёночно-двенадцатиперстной связки, у го­ловки поджелудочной железы, корня брыжейки тонкой кишки и па-рааортального пространства у ряда пациентов улучшает отдалённые результаты лечения, но существенно увеличивает травматичность хи­рургического вмешательства, риск осложнений и летального исхода. На сегодняшний день расширение объёма лимфодиссекции до D3 рассматривают как исследовательское.

Комбинированные радикальные операции

Комбинированные радикальные операции с резекцией тела и хво­ста поджелудочной железы сопровождаются частыми осложнениями* развитием инсулинзависимого сахарного диабета, высокой леталь­ностью и редко улучшают отдалённые результаты лечения.

Удаление метастазов

Удаление метастазов из печени в сочетании с устранением пер­вичной опухоли при раке желудка в отличие от подобных вмеша­тельств при раке ободочной кишки крайне редко улучшает результаты лечения.

Паллиативные операции

Паллиативные операции чаще выполняют при раке желудка IV ста­дии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка, кровотече­нием из раковой опухоли и перфорацией раковой язвы. Подобные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их от тягостных симптомов. В ряде случаев эти операции могут быть до­полнены химиотерапией.

Лучшим видом паллиативного лечения в этих ситуациях служит резекция желудка по Бальфуру. При этом лимфодиссекцию не про­изводят, операцию завершают формированием впередиободочного га-строэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Средняя продолжительность жизни после паллиативной резекции составляет 9 мес.

При невозможности выполнения паллиативной резекции при­меняют операции меньшего объёма. Пациентам с раком, обтури-рующим выходной отдел желудка, для восстановления эвакуа­ции пищи из желудка накладывают обходной гастроэнтероанасто-моз. Это позволяет им прожить после операции в среднем 6 мес. У больных раком кардиального отдела желудка и наличием дисфа-гии для обеспечения энтерального питания выполняют стентирй-вание, лазерную реканализацию опухоли, формируют гастростому или еюностому.

При прободении опухоли и тяжёлом состоянии пациента или на­личии распространённого перитонита ограничиваются ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости. После выведе­ния больного из тяжёлого состояния и проведения соответствующей подготовки следует стремиться оперировать повторно в возможно короткий срок и выполнить резекцию желудка.

На выбор вида операции определённое значение оказывает и фун­кциональная переносимость хирургического вмешательства, посколь­ку существует прямая связь между объёмом операции, уровнем ле­тальности и частотой осложнений. Так, резекция желудка даёт хоро­шие непосредственные результаты, а гастрэктомия сопровождается общей летальностью 5—8%. Основными причинами летальности слу­жат такие осложнения операции, как несостоятельность швов пи-щеводно-кишечного анастомоза и панкреонекроз. Вследствие ис­пользования сшивающих аппаратов частота несостоятельности швов анастомоза снизилась до 5%. Тяжёлые формы панкреатита развива­ются значительно чаще при расширенных гастрэктомиях и лимфо-диссекции D3.

Химиотерапия

Химиотерапия рака желудка до настоящего времени малоэффек­тивна в связи с низкой чувствительностью аденокарциномы ко всем известным противоопухолевым препаратам. Ни одна из схем комби­нированной химиотерапии не способна излечивать больных раком желудка и позволяет добиться лишь частичной ремиссии. При нео­перабельных формах рака желудка применение наиболее активных современных противоопухолевых препаратов позволяет добиться рег­рессии опухоли у 20—30% больных, однако эта регрессия обычно ча­стичная, и продолжительность жизни успешно леченных больных со­ставляет около 10 мес. Наиболее активным к настоящему времени из всех комбинаций противоопухолевых препаратов считают сочетание фторурацила, доксорубицина и митомицина.

На сегодняшний день не существует убедительных данных о пользе проведения адъювантной (дополнительной) терапии у больных с опе­рабельным раком желудка, вопрос о её применении остаётся диску-табельным. Результаты большинства рандомизированных исследова­ний не показали улучшения отдалённых результатов лечения при проведении адъювантной химиотерапии при раке желудка.

При определении показаний к проведению химиотерапии следует учитывать, что подобное лечение чревато серьёзными осложнениями, обусловленными токсичностью самих противоопухолевых препаратов, такими как нейтропения, сепсис, стоматит, энтероколит, сопровож­дающийся тяжёлой диареей. Другая опасность при проведении хи­миотерапии — кровотечение из неудалённой распадающейся первич­ной опухоли желудка или её рецидива в зоне анастомоза.

Одним из перспективных направлений лечения местнораспро-странённого и диссеминированного рака желудка можно рассмат­ривать комбинацию расширенных операций с последующей гипер­термической интраоперационной интраперитонеальной химио­терапией.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при раке желудка применяют преимуществен­но с палиативной целью. В связи с низкой чувствительностью желе­зистого рака к лучевой терапии и низкой толерантностью окружаю­щих желудок органов, подведение достаточных для подавления опу-холе-вого роста доз ионизирующего излучения к органам верхнего этажа брюшной полости посредством традиционных методов луче­вой терапии не представляется возможным. Лучевую терапию иног­да используют для уменьшения интенсивности болей при метастазах рака желудка в кости.

Прогноз

Прогноз больных с операбельным раком желудка определяется главным образом стадией заболевания и объёмом лимфодиссекции, и в определённой степени формой роста и гистологической структу­рой опухоли (рис. 20-7). При этом степень поражения регионарных лимфатических узлов в наибольшей степени определяет 5-летнюю вы­живаемость. Более 80% пациентов без метастазов в регионарные лим­фатические узлы выздоравливают после радикальных операций. А при распространении рака на регионарные лимфатические узлы излечи­ваются только 40-50% больных. Прогноз у больных с неоперабель­ным раком желудка неблагоприятный. Большинство пациентов уми­рают в течение первого года после установления диагноз

0 -I 1 1 1 1 1 1 1 1 1—Т

12 3 4 5 годы

^lc- 20-7. Выживаемость больных при раке желудка.

В России у 75% первично выявленных пациентов заболевание диагностируется лишь в III—IV стадии, более половины больных ра­ком желудка умирают на первом году с момента установления диаг­ноза. Популяционная 5-летняя выживаемость не превышает 30%, Лучшие в мире отдалённые результаты лечения рака желудка получе­ны в Японии, где выживают более 50—60% пациентов. Это связано с эффективной программой ранней диагностики и расширением объё­ма лимфодиссекции при радикальных операциях.

Диспансеризация

Для ранней диагностики рака желудка большое значение имеет диспансеризация лиц, имеющих повышенный риск развития этого заболевания. В группу наблюдения должны быть включены больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:

• язвенная болезнь желудка;

• хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией;

• полипы желудка;

• неэпителиальные опухоли желудка;

• больные, перенёсшие резекцию желудка.

За этими пациентами необходимо вести активное наблюдение с ежегодным эндоскопическим и рентгенологическим контролем и ис­следованием кала на скрытую кровь каждые 6 мес.