Ответ. 034.

1) В амбулаторных условиях: кордафлекс 10 мг под язык или каптоприл 25 мг под язык, или клофелин 0, 00015 мг под язык. В стационаре: пентамина 5% - 1 мл в/м, или 0,5 мл, разведенного в 20 мл физ. раствора в/в медленно; или клофелина 0,01% 1 мл в/м; или лазикс 1% -2-4 мл в/в струйно, или дибазола 1% - 5 мл в/в струйно,ю или нитропруссид натрия 50 мг развести в 2 мл 5% глюкозы и добавить в 250 мл 5%глюкозы, в/в капельно;

2) Стандарты: ОАК, ОАМ, глюкоза крови, ЭКГ, Rn ОГП, ЭДС, кал на я/г; креатинин, мочевина, уровень клубочковой фильтрации, липидограмма, коагулограмма, измерение ОТ, плече-подыжечный индекс, СМАД, РЭГ, Эхо-КГ, консультация окулиста, невролога, при наличии патологии в ОАМ - проба по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга.

3) Гипертоническая болезнь, вторичная симптоматическая артериальная гипертензия эндокринного генеза: феохромоцитома, гипертонический криз на фоне ДТЗ.

4) Исследование ванилил-миндальной кислоты, катехоламинов в моче, УЗИ надпочечников, гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т₃, Т₄, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы.

038. У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кро­вотечение.

1) В каких условиях целесообразно оказание помощи?

2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях?

3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?

Ответ. 038.

1) При легком кровотечении - в домашних условиях. При неэффективности проводимых мероприятий - в терапевтическом или кардиологическом стационарное, с привлечением ЛОР врача.

2) Холод на затылок, на переносицу, прием гипотензивных препаратов: кордафлекс, каптоприл, клофелин, фуросемид.

3) Гипотензивная терапия, тампонада носа.

039. Больная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахи­кардии. Повышенную частоту пульса находили с детства, росла и развива­лась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфек­ции, были частые ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.

Объективно: температура по вечерам - 37.1-37.3°С. Повышенная потливость, выражен белый дермографизм. Сердце не расширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс - 112 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст.

1. Оцените состояние гемодинамики.

2. Показано ли проведение велоэргометрии или тедмил теста в настоящий момент? Обосновать почему. Показания к выполнению ВЭМ.

3. Проведена проба с обзиданом. Через 1 час после приема 60 мг препарата пульс - 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы?

4. Поглощение ^l3lJ щитовидной железой в пределах нормы; уровни тиреоидных гормонов Т₃ и Т₄ в крови - норма. Предположительный диагноз?

5. Какое необходимо провести дообследование для подтверждение диагноза и требуемая терапия?

Ответ. 039.

1) Гиперкинетический тип гемодинамики: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления свидетельствуют о высоком сердечном выбросе.

2) Выполнение ВЭМ противопоказано в настоящий момент из-за наличия вялотекущего воспалительного процесса, о чем свидетельствует субфебрильная температура. ВЭМ целесообразно провести после стихания воспалительного процесса для оценки толерантности к физической нагрузке и для исключения миокардиальной недостаточности.

3) Обзидановая проба устранила явления симпатикотонии, следствием чего явилось снижение АД и урежение ЧСС.

4) ДТЗ исключен. Необходимо провести дифференциальный диагноз между миокардитом, развившимся на фоне хронического субкомпенсированного тонзиллита и нейроциркуляторной дистонией.

5) Стандарты, посев из зева на флору и чувствительность к противомикробным средствам, АСЛ – О, АСГ, АСК, А-ДНКаза, острофазовые показатели: СРП, фибриноген, α₂ и γ глобулины, ортостатическую пробу, ЭКГ пробу с обзиданом. После стихания воспалительного процесса ВЭМ или тредмил тест. При подтверждении миокардита – антибактериальная и противовоспалительная терапия, санация очага инфекции в зеве под контролем ЛОР. Симптоматическая терапия – β адреноблокаторами или антагонистами кальция. Отдаленная программа: закаливание, дозированная физическая тренировка.

040. Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.

Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту. Печень у края реберной дуги. В остальном без особенностей.

1. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость.

2. Что ожидается на ЭКГ?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика

5. Техника проведения электрической кардиоверсии

6. При ЭКВ восстановлен синусовый ритм. Состояние больного улучшилось, увеличилось АД и регрессировали явления отека легких. Какова дальнейшая тактика?