Задача 24

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние желудочковые экстрасистолы типа «R» на «Т». В отведениях I, aVL, V_1-3 регистрируются зубцы QS и подъём сегмента ST выше изолинии.

1. Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2. Развитие какого вида нарушения сердечного ритма наиболее вероятно?

3. Тактика обследования больного?

4. Тактика лечения больного?

Ответы:

1. ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка.

2. Частая, ранняя желудочковая экстрасистолия типа «пируэт» (V класс по Lown) является предвестником жизнеопасных желудочковых аритмий: пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

3. Сердечные тропонины, миоглобин, МВ-КФК (предпочтительно масса, а не активность), электролиты плазмы, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиография.

4. Медикаментозная терапия:

• тромболитическая терапия

• нитроглицерин в/в;

• антиагреганты: АСК, клопидогрел;

• антикоагулянты: гепарин в/в или эноксапарин п/к 1 мг/кг (но не более 100 мг) 2 раза в сутки;

• β-блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг в/в или метопролол 5 мг в/в – 2-3 раза с интервалом в 2 минуты и последующим переходом на пероральный приём поддерживающей дозы).

Задача 25

У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительность 30 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST в отведениях aVL, V_3-5.

На следующий день: сегмент ST регистрируется на изолинии, лейкоциты крови 6,8х10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, МВ-КФК 25 ед/л, тропонин Т 0,1 нг/мл.

1. Какой вид ангинозного приступа можно предположить?

2. Что свидетельствует в пользу данного диагноза?

3. Препарат выбора?

Ответы:

1. ИБС: Стенокардия Принцметала.

2. В пользу данного диагноза свидетельствует появление болевого приступа в ночные часы, его продолжительность – до 30 минут, отсутствие лейкоцитоза, подъёма кардиоспецифических ферментов, кратковременный подъём сегмента ST, что не характерно для инфаркта миокарда.

3. Препаратами выбора являются антагонисты кальция.

028. Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в серд­це около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупо­треблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Дыханий 20 в мину­ту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88 в минуту, без дефицита, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот уве­личен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколь­ко расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с ост­рым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная арит­мия, НК ИБ.

1) Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2) Что противоречит этому диагнозу?

3) Более вероятный диагноз?

4) Какие исследования для подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения?

Ответ 028 1) Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2) Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3) Миокардиодистрофия (интоксикационная). Портальный цирроз печени в стадии декомпенсаций. ИБС, мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолический вариант. ХСН II Б.

4) ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление, Суточное мониторированиеЭКГ, липидограмма, АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин. Первые два исследования, главным образом, для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S-T на ЭКГ; зоны диссинаргии на ЭхоКГ)-.

5) Малосолевая диета, исключение алкоголя, курения, сердечные гликозиды, витамины группы В, аспирин, фуросемид, верошпирон.

029. Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает каптоприл по 1 таблетке 3 раза.

Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, дигоксин 0.5 мл .в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение, Ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?