Задача 022

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания.

Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов. Температура 37^оС.

Бригадой СМП произведено введение 1% р-ра морфина 1,0 п\к, затем дроперидола и фентанила п\к, строфантина 0,05-0,75 г в\в , начиная с 5 мкг/кг/мин. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2. Как оценить ночной приступ болей?

3. Осложнение?

4. Что ожидается на ЭКГ?

5. Оцените лечение СМП?

Ответы:

1. ИБС: впервые возникшая стенокардия.

2. ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда, ангинозный вариант.

3. Кардиогенный шок, рефлекторный, I степени.

4. Подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, патологический зубец Q (более 0,03 сек, более ¼ зубца R или QS) при переднебоковой локализации - в I, aVL, V_1-6; при задней локализации инфаркта - во II III, aVF.

5. Лечение СМП неэффективно: морфин и дроперидол с фентанилом необходимо вводить в/в, а не п/к. Сердечный гликозид (строфантин) – противопоказан! Пациенту необходимо ввести допамин, начиная с 5 мкг/кг/мин в/в. Скорость инфузии может быть увеличена до 10-15 мкг/кг/мин. При неэффективности к терапии добавить норадреналин, начиная с 2 мкг/мин, скорость введения при необходимости увеличивают. Учитывая развитие инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, больному показано безотлагательное проведение тромболитической терапии, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографии и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда.

Задача 23

Больной 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резкой загрудинной боли, эффект от приема нитроглицерина отсутствовал.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какие исследования необходимы?

3. Что ожидается на ЭКГ?

4. Тактика лечения?

Ответы:

1. ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок, истинный, II степени.

2. Сердечные тропонины, миоглобин, МВ-КФК (предпочтительно масса, а не активность), ОАК + тромбоциты, коагулограмма, липидограмма, ЭКГ, эхокардиография.

3. Подъём сегмента ST выше изоэлектрической линии, патологический зубец Q в I, aVL, V_1-6 – при переднебоковой локализации ОИМ, или во II III, aVF – при задней локализации.

4. Медикаментозное лечение начинается с введения прессорных аминов (добутамина или допамина). Если шок сопровождается гиповолемией, то до назначения прессорных аминов необходимо восполнить ОЦК с помощью плазмозаменителей (при отсутствии застоя в легких) до систолического АД 100 мм рт. ст. или признаков застоя в легких.

5. Тромболитическая терапия, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографического исследования и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда.