Ответ 040:

1. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, осложненная развитием острой левожелудочковой недостаточности с гипотонией.

2. Разные интервалы RR, отсутствие зубцов Р, наличие волн f, тахикардия

3. С тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией.

4. Наличие симптомов нестабильности гемодинамики является показанием для проведения немедленной кардиоверсии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений одновременно назначается гепарин в/в под контролем АЧТВ, с последующим переходом на терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение 3-4 недель.

5) При ЭК электрический разряд должен быть синхронизирован с

электрической активностью сердца (зубец R на ЭКГ). Сила разряда –

200 Дж, энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на

100 Дж до максимума – 400 Дж. Во избежание повреждения миокарда

интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть

менее 1 минуты.

6) Поддержание синусового ритма одним из перечисленных препаратов: амиодарон, пропранолол, соталол и др.

042. Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца при обычной ходьбе; изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа. 6 лет назад перенес переднее - перегородочный инфаркт миокарда. Жалобы появилась 2- месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку сигарет в день.

Объективно: рост 165 см, масса тела – 91 кг, окружность талии – 104 см. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В легких ниже угла лопатками незвучная крепитация. ЧДД – 20 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.

На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧЖС 110 в минуту.

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Факторы риска заболевания

3. Тактика лечения выявленного нарушения ритма. Критерии контроля за частотой желудочковых осложнений.

4. Медикаментозные назначения

Ответ 042:

1. ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ в…г.). Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. ХСН II А.

Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень, риск 4.

2. Курение, абдоминальное ожирение, АГ

3. Контроль за частотой желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений. Критерии адекватного контроля за ЧЖС – в пределах 60-80 в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке.

4. Метопролол (бисопролол), аспирин, индапамид

043. Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы ку­пируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца прис­тупы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегруз­ками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расшире­ны, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1. Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного? Обосновать.

2. Вероятная причина?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

4. Лечебная тактика в момент приступа?