Задача 017
У больного 60-ти лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит до 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.
Объективно: рост 170 см, масса тела 80 кг, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения наркотического анальгетика.
На ЭКГ: левограмма, отрицательный зубец Т в III отведении, МВ-КФК 30 ед/л, миоглобин 180 нг/мл.
Диагноз при поступлении больного в БИТ. Аргументы «против» острого инфаркта миокарда.
Лечебно-диагностическая тактика.
Ответы:
ИБС. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. Аргументы против острого инфаркта миокарда: отсутствие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических маркёров крови.
Лечебно-диагностическая тактика:
постельный режим;
аспирин 250-500 мг разжевать, гепарин (НФГ в/в или НМГ п/к) под контролем АЧТВ;
симптоматическая антиишемическая терапия (в/в морфин, β-блокатор, нитроглицерин);
повторные измерения уровня сердечных тропонинов (Т, I) в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке, мониторирование ЭКГ;
оценка риска развития ИМ или смерти на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных. Принятие решения о необходимости и возможности выполнения коронароангиографии с целью выбора дальнейшей тактики лечения.
Задача 018
У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъёме на 2-3-й этаж.
Форма стенокардии?
Тактика врача?
Назначьте препарат для купирования боли?
Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
Ответы:
Впервые возникшая стенокардия напряжения.
Госпитализация.
Препараты нитроглицерина короткого действия.
Суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочная проба после стабилизации состояния.
Задача 021
Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие и шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся в положении сидя и после приема нитроглицерина. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст.
Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт. ст. В остальном объективный статус – без особенностей.
1). Варианты диагноза?
В БИТе подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST и начато лечение: р-р дроперидола в/в, р-р фентанила в/в, 1% раствор нитроглицерина в\в, строфантин в/в, гепарин п/к, престариум per os.
2). Укажите недостатки проводимой терапии, проведите её коррекцию.
Проведено обследование: ЭКГ, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.
3). Какие исследования не нужны, какие обязательные исследования не назначены?
Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома в грудной клетке и одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, неритмичный за счёт частой экстрасистолии (до 4-6 экстрасистол в минуту).
4). Какое лечение наиболее показано?
На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8ºС, при аускультации – шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?
5). С чем связано ухудшение состояния больного? Какое дополнительное лечение необходимо назначить?
Ответы:
Острый инфаркт миокарда. Расслаивающая аневризма аорты, учитывая высокие цифры АГ. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болевого синдрома с дыханием и положением тела, лихорадки, а также отсутствие шума трения перикарда.
Больной не получил АСК и β-адреноблокатор. С целью купирования болевого синдрома предпочтительно использование р-ра морфина в/в. Недопустимо одновременное проведение нейролептаналгезии и в/в инфузии НТГ. Применение сердечного гликозида не показано при остром инфаркте миокарда. Введение НФГ при ОКС следует осуществлять в/в.
Нет необходимости в определении газов и электролитов крови, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности. Не показано определение мочевины и билирубина. При ОКС предпочтительно определение сердечных тропонинов Т и I, МВ-КФК и миоглобина, как наиболее специфичных и надёжных маркёров некроза миокарда, в отличие от КФК, АСТ, АЛТ и ЛДГ.
β-адреноблокатор и малые дозы АСК.
Синдром Дресслера. НПВС – ибупрофен (650 мг 4 раза в сут., 5 дней) или аспирин (по 500-1000 мг каждые 6 часов), ГКС – при тяжёлом течении (1-2 мг/кг/сут не менее 4 недель).