- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
План обследования больного
Дополнительные исследования обычно производятся по назначению лечащего врача другими специалистами. Поэтому план обследования больного должен быть составлен понятно для другого специалиста, и быть абсолютно обоснованным. Дополнительные методы не менее важны для диагностики заболевания, чем основные (физикальные), а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса (например, биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.). Поэтому при составлении плана обследования пациента следует указывать конкретный вид необходимого исследования, например: «биохимическое исследование крови – мочевина, креатинин, остаточный азот».
План обследования больного составляется на основании предварительного диагноза для каждого больного индивидуально. Следует указывать все диагностические исследования, которые помогут уточнить предварительный диагноз. Указываются все возможные лабораторные и инструментальные исследования, известные студенту из учебного процесса и которые, по мнению студента, целесообразны в данном конкретном случае, а не только те, которые, по его мнению, возможны в данной клинике.
Обязательные исследования (обязательны для больного проходящего лечение в стационаре по поводу любого заболевания):
Общий анализ крови.
Определение группы крови и резус-фактора.
Определить реакцию Вассермана (сифилис).
Кровь на ИФА к ВИЧ (СПИД).
Моча общий анализ.
Кал на яйца глистов и лямблии.
Электрокардиография (ЭКГ).
Флюорография грудной клетки (ФЛГ).
Осмотр гинеколога (для женщин).
Кровь на глюкозу.
Дополнительные исследования.
Объем и виды дополнительных исследований определяются характером конкретного заболевания (предварительным диагнозом).
Результаты дополнительного обследования больного
В этот раздел вносят все сведения, которые удалось извлечь из истории болезни стационарного (амбулаторного) больного, результаты исследований, имеющиеся на руках у больного. Сюда входят все результаты лабораторного и аппаратно - инструментального (электрокардиографическое, ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое и др.) обследования пациента. Вполне возможно, что к моменту написания истории болезни не удастся получить всех результатов необходимых исследований. В этом случае придается ограничиться имеющимися в Вашем распоряжении данными.
К этому разделу подклеивается температурный лист, в который вносятся данные, начиная с первого дня госпитализации.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
Обосновать диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний так же, как обосновывался предварительный диагноз, но дополнительно учесть те данные дополнительных исследований, которые помогут сформулировать, доказать окончательно установленный диагноз:
а) основное заболевание;
б) осложнения основного заболевания;
в) сопутствующие заболевания.
При обучении студента на 4-6 курсах история болезни дополняется дневниками курации, этапными эпикризами, которые пишутся не реже чем через 10 дней наблюдения больного. В клиниках хирургического профиля история болезни дополняется такими разделами, как предоперационный эпикриз и описание характера операции.