- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
История жизни больного настоящее состояние больного
Описывается с отражением только патологических симптомов по органам и системам.
Состояние органов зрения
VIS OD = без коррекции и с коррекцией.VIS OS = без коррекции и с коррекцией.
ПРАВЫЙ ГЛАЗ
Веки: ширина и форма глазной щели, положение век, состояние кожных покровов, края век, рост ресниц.
Слезные органы: слезная железа, слезные точки, канальцы, слезный мешок, канальцевая и слезно-носовая пробы, рентгенография слезоотводящих путей.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет, состояние поверхности, прозрачность, отделяемое.
Глазное яблоко: величина, форма, положение в орбите, подвижность, отсутствие или наличие инъекции (какой характер).
Склера: цвет, поверхность, локальная инфильтрация, болезненность при дотрагивании.
Роговая оболочка: форма, размер, прозрачность, гладкость, влажность, блеск, чувствительность, наличие сосудов, помутнений, инфильтратов.
Передняя камера: глубина, прозрачность влаги.
Радужная оболочка: цвет, рисунок, состояние зрачка, (диаметр, форма, цвет, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию); симптом, дрожания.
Цилиарное тело: чувствительность при пальпации глаза в области цилиарного тела.
Хрусталик: положение, прозрачность (локализация, интенсивность и форма помутнений).
Стекловидное тело: прозрачность (характер помутнений).
Глазное дно: диск зрительного нерва, состояние сосудов, область желтого пятна, периферия глазного дна.
Поле зрения.
Внутриглазное давление. Тn.
ЛЕВЫЙ ГЛАЗ (описывается так же, как и правый).
Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
Анамнез:
1. Особенности жалоб. 2. Время возникновения понижения зрения. 3. Его возможные причины (связь с перенесенными заболеваниями). 4. Проводимое раннее лечение (коррекция, курсы медикаментозной терапии).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
1. Исследование остроты центрального зрения без коррекции. 2. Определение вида клинической рефракции субъективным методом (подбор корригирующих стекол). Учесть, что миопу берется первое стекло, с которым он дает полную остроту зрения, а гиперметропу - последнее, чтобы «не включать» у миопа и «полностью расслабить» аккомодацию у гиперметропа. 3. Определение вида клинической рефракции объективным методом (скиаскопия, рефрактометрия, офтальмометрия), при необходимости на фоне циклоплегии. 4. Определение пресбиопии, коррекция ее. 5. Наружный осмотр глаза. 6. Исследование преломляющих сред глаза методом бокового освещения: осмотр роговой оболочки; осмотр передней камеры; осмотр хрусталика. 7. Исследование глубоких преломляющих сред глаза методом проходящего света: осмотр хрусталика; осмотр стекловидного тела. 8. Офтальмоскопия. 9. Выписывание очков.
Правила назначения очков при пресбиопии.
Возраст (годы) |
Вид клинической рефракции |
||
Эмметропия |
Гиперметропия |
Миопия |
|
40 |
1,0 |
К силе стекла соответствующего возрасту прибавляют степень гиперметропии |
Из силы стекла соответствующего возрасту вычитают степень миопии |
50 |
2,0 |
||
60 и старше |
3,0 |
||
После 60 лет сила собирательного стекла для чтения не увеличивается, т. к. потребность в дальнейшей коррекции пресбиопии для рабочего расстояния 33 см (чтение) отпадает. При рабочем расстоянии больше или меньше 33 см соответственно очки назначаются слабее или сильнее на 0,5—1, ОД (в зависимости от рабочего расстояния).