- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
Прогноз
а) для жизни больного (prognosis quo ad vitam)
б) для здоровья (prognosis quo ad valitudinem)
в) для труда, трудоустройства (prognosis quo ad laborem)
Подпись студента-куратора.
Приложение: а) температурная кривая - копия температурного листа истории болезни;
б) указатель, использованной литературы при написании истории болезни.
Особенности написания истории болезни
На Кафедре факультетской хирургии
История болезни, оформляемая на кафедре факультетской хирургии, максимально приближается рабочему (врачебному) варианту. В ней появляются обязательные разделы «предоперационный эпикриз», «описание операции». Кроме того, в учебной истории есть разделы «обоснование показаний к операции или консервативному лечению», «этиология», «патогенез» и «патологическая анатомия» заболевания.
Паспортная часть жалобы
При описании жалоб рекомендуется логическое объединение описываемых симптомов в соответствии с требованиями синдромальной диагностики (например, симптомы интоксикации сгруппировать, не чередуя с описанием явлений, свойственных другим синдромам – катаральному, диспепсии, экзантеме и т.д.).
История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
При описании системы органов пищеварения у больных хирургического профиля необходимо отразить симптомы острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, перфоративная язва и т.д.). Необходимо описывать и другие симптомы раздражения брюшины, кроме симптома Щеткина-Блюмберга (симптом Воскресенского, Менделя и т.д.).
Местный статус (Status localis), предварительный диагноз, план исследования больного, результаты дополнительных исследований, дифференциальный диагноз, окончательный (клинический) диагноз (в русской и латинской транскрипции) оформляются по общим принципам.
Этиология, патогенез и патологическая анатомия основного заболевания описываются кратко.
Обоснование показаний к консервативному или оперативному лечению данного заболевания и предполагаемый характер операции.
Предоперационный эпикриз и предоперационная подготовка.
Описание операции, вид обезболивания, длительность операции и наркоза, осложнения при операции (название операций в русской и латинской транскрипции).
Дневник и послеоперационное лечение
Эпикриз
К истории болезни прилагается график пульса, дыхания и температуры, курируемого больного за время курации.
Использованная литература
ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
НА КАФЕДРЕ ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И Военно-полевой хирургии
При написании истории болезни ортопедического (травматологического) больного большое значение имеет местный статус (Status localis), а также методы инструментальной диагностики, необходимые для выявления повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Клиническое исследование ортопедического (травматологического) больного проводится в следующей последовательности:
1. Выяснение жалоб больного. 2. Расспрос больного и его близких. 3. Внешний осмотр. 4. Пальпация (ощупывание). 5. Аускультация (выслушивание). 6. Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых исследующим его врачом) движений в суставах. 7. Измерение. 8. Определение мышечной силы. 9. Определение функции.
В некоторых случаях нельзя решить вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного.
Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной. Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача.