- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
На кафедре факультетской терапии изложение истории болезни должно быть в значительной мере приближено к практическому, врачебному. Особенностями оформления истории болезни на кафедре факультетской терапии является детализация аргументов в плане представления стадии болезни, степени компенсации утраченных функций, обоснованное назначение лечения. В истории болезни появляются такие разделы, как дневники, этапный эпикриз, лечение.
Жалобы
В рабочей истории болезни в данном разделе врачом указываются все жалобы, выявленные в момент общения с пациентом. Однако в учебной истории болезни студенту допускается указывать жалобы связанные с заболеванием, явившимся поводом для госпитализации.
Жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями, могут быть изложены в соответствующем разделе «Настоящего состояния больного». Это позволит избежать дублирования жалоб в тексте истории болезни.
Изложение общих жалоб начинается с описания признаков общевоспалительной реакции, если они имеются: жар, ознобы, повышение температуры тела. Завершает раздел жалоба на общую слабость, если таковая имеется,- самая общая из общих жалоб.
История настоящего заболевания История жизни больного
Некоторые сведения из истории жизни могут быть изложены короткой фразой. Например, вряд ли можно сделать какой-либо практический вывод из того, каким по счету ребенком родился и вскармливался ли молоком матери 70-летний больной, страдающий сахарным диабетом.
Следовательно, значимость, а отсюда и подробность изложения каждого из 10 пунктов раздела «История жизни больного» будут значительно отличаться у больных разного возраста, страдающих различными заболеваниями.
Настоящее состояние
Оформляется по обычным принципам, но при описании статуса больного по органам и системам представляется, прежде всего, выявленная патология. Не следует подробно отмечать отсутствие симптомов, не свойственных конкретному заболеванию.
Состояние органов и систем, которые «не участвуют» в патологическом процессе, описывается короче, чем представлено в базовой схеме истории болезни. Например, при отсутствии признаков легочных заболеваний у больного с какой-либо другой патологией границы легких могут быть отмечены по трем линиям. Данные физикального исследования можно изложить так: «Перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов нет». Не следует в этом случае указывать, что нет шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» из-за подкожной эмфиземы и т.д.
Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
Обоснования предварительного диагноза не требуется. Он может быть сформулирован как синдром. В структуре предварительного диагноза возможны обозначения со знаком вопроса. Например, если у больного жалобы и объективные признаки болезни связаны с высоким артериальным давлением, указывается на наличие артериальной гипертензии, а не гипертонической болезни. Возможна и такая формулировка: «Обострение хронической обструктивной болезни легких. Пневмония?», поскольку в такой ситуации симптомы пневмонии могут вуалироваться симптомами обострения ХОБЛ и без дополнительного обследования выявить воспалительный инфильтрат не удается. При такой формулировке наряду с задачей верификации диагноза предполагаются элементы дифференциальной диагностики.