- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
Дифференциальный диагноз
На основе всестороннего анализа каждого из ведущих и дополнительных анамнестических и объективных симптомов, тщательно проведенного семиотического разбора и дальнейшего анализа инструментальных исследований, куратор с помощью преподавателя определяет группу заболеваний, близких по клиническому течению и симптоматике с заболеванием курируемого больного для проведения одного из основных разделов курации - дифференциальной диагностики. Основное требование к проведению дифференциального диагноза состоит в том, чтобы дифференциация проводилась не между предварительным диагнозом и группой заболеваний выделенных для дифференциальной диагностики, а между этими нозологическими единицами и симптомокомплексом, выявленном у курируемого больного.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (с обоснованием)
Лечение
Этот раздел истории болезни куратор представляет 2 подразделами:
а) кратким изложением существующих современных методов лечения данной патологии; б) подробным обоснованием лечения, применяемого курируемому больному. Находит отражение режим, на фоне которого проводится консервативное или хирургическое лечение, медикаментозное, лечебно - реабилитационное лечение и др.
Если больной в период курации оперирован, то пишется предоперационный эпикриз, в котором отражается обоснование предстоящей операции, далее пишется протокол операции.
Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
В ежедневном дневнике куратор должен отразить течение заболевания и его лечение, динамику состояния больного. В начале дневника пишутся частота пульса, АД, число дыханий, в графе «Назначения» - все диетические, медикаментозные, физиотерапевтические и другие назначения. Кроме записи об общем состоянии, сне, аппетите, жалоб, в дневнике должна быть отражена динамика основного заболевания (травмы), не только со слов больного, но и в объективных исследованиях, проводимых куратором (при скелетном вытяжении - устранение смещения, количество и характер отделяемого у больного с остеомиелитом, и т. п.). В дневнике отмечаются все проделанные манипуляции и полученный результат, динамика операционной раны во время перевязок, состояние гипсовой повязки и функция дистальных отделов конечности и т.п. Подробно описываются функциональные сдвиги при применении лечебной гимнастики и физиотерапевтическом лечении (амплитуда движений куратором контролируется с помощью угломера).
ЭПИКРИЗ
ПРОГНОЗ
В отношении жизни, восстановления утраченных функций и работоспособности при данной патологии и у курируемого больного. Трудовая экспертиза данного заболевания и, в частности, у курируемого больного. Лечебно-профилактические рекомендации (режим труда и быта, диета, медикаментозное, физиотерапевтическое, функциональное, санаторно - курортное лечение и др.).
Особенности написания истории болезни
офтальмологического больного
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ЖАЛОБЫ (со стороны органа зрения)
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Описывается развитие болезни глаза с начала ее возникновения. При обострении хронического заболевания необходимо сначала отразить характер последнего обострения. Указать, с чем связывает больной свое заболевание. Отметить, были ли заболевания глаз в прошлом. При травмах - обстоятельства повреждения, механизм, время повреждения и оказания помощи. Описать лечение болезни и его эффективность (до дня курации).