- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
Система органов кровообращения
Система органов кровообращения описывается по ниже приведенной схеме. Каждый раздел при описании органов кровообращения больного выделяется отдельным абзацем. Нумерацию абзацев не проводят.
Расспрос:
Боли в области сердца (в области верхушки или основания сердца, за грудиной). Постоянство болей, периодичность, интенсивность, продолжительность, иррадиация. Зависимость болей от физической нагрузки (подъем по лестнице - на какой этаж, ходьба по ровной местности - на какое расстояние), психо-эмоциональной нагрузки. Факторы, облегчающие боль. Связь болей с дыханием, движением (наклоны, повороты тела). Одышка в покое (наличие и тип), при движении, физической и эмоциональной нагрузке.
Сердцебиение: постоянное или приступообразное, в покое, при эмоциональной нагрузке, после еды, утром, при отходе ко сну. Сопровождается ли головокружением, чувством замирания в грудной клетке, перебоями в работе сердца, болями. Другие ненормальные ощущения в области сердца (чувство тяжести, страха смерти). Влияние на них лекарственных средств и покоя.
Отеки: время их появления (утро, вечер), локализация, зависимость от физических нагрузок, положения тела.
Осмотр артерий: сонных («пляска каротид»), в яремной ямке (пульсация дуги аорты), артерий конечностей. Симптом «червяка». Симптом Мюссе.
Пальпация артерий: мягкие, плотные, извитые, гладкие, шероховатые (симптом «гусиного горла»). Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты.
Артериальный пульс: сравнение на обеих руках, частота, ритм, дефицит пульса (чему равен); наполнение, напряжение, величина, форма. Исследование височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, на тыльной и медиальной поверхностях стоп. Капиллярный пульс (симптом Квинке).
Осмотр и пальпация вен. Исследование шейных вен (набухание и венный пульс). Венный пульс положительный, отрицательный, не выражен. Исследование иных вен.
Выслушивание яремной вены («шум волчка»), сонных, подключичных и бедренных артерий (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье).
Измерение артериального давления на правой и левой плечевых артериях с помощью тонометра по методу Короткова: систолическое и диастолическое давление в мм ртутного столба.
Осмотр области сердца. Сердечный горб. Видимая пульсация в области сердца. Видимая локализация сердечного и верхушечного толчков. Систолическое втяжение в этих местах. Эпигастральная пульсация.
Пальпация сердечной области:
1. Верхушечный толчок локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный, обычный или разлитой), высота (высокий или низкий), сила (обычной силы, ослабленный, усиленный), приподнимающий или куполообразный.
2. Сердечный толчок: характер, высота, сила.
3. Дрожание в области сердца: «кошачье мурлыканье», локализация, в какую фазу работы сердца определяется.
4. Ощутимые пульсации в других местах сердечной области с указанием места. Пульсация в подложечной (эпигастральной) области.
5. Зоны кожной гиперестезии.
Перкуссия сердца:
1. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах (во 2 межреберье).
2. Конфигурация сердечного притупления (правильная, митральная, аортальная, трапециевидная, округлая).
3. Поперечник относительной тупости сердца и ее длинник (в сантиметрах).
4. Границы абсолютной сердечной тупости: правая, верхняя, левая.
Аускультация сердца и больших сосудов (описывается по точкам выслушивания):
1. Тоны: сила (обычной силы, ослаблены). Соотношение звучности 1 и 2 тонов на основании и верхушке сердца. Расщепленные и раздвоенные тоны. Дополнительные тоны сердца - 3 и 4 тоны. Патологические тоны сердца: тон открытия митрального клапана («ритм перепела»), ранний и поздний систолический щелчок (тон). «Маятникообразный ритм» и «ритм галопа».
2. Шумы: отношение их к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический - пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пандиастолический). Сила (громкость): громкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: короткий, длинный. Места наилучшего выслушивания и интенсивности. Проведение шума (по току крови). Изменение шумов при перемене положения тела, после физической нагрузки. Шум трения перикарда. Его локализация.