2.3. Диагностика

В виду того что в эпидемическом очаге холеры не­редко возникают и другие острые диарейные инфекции, следует проводить дифференциальный диагноз с син-дромосходными заболеваниями (табл. 2.3.1).

Главными отличиями холеры от других инфекцион­ных диарей являются следующие:

1. Заболевание начинается с поноса, затем присое­диняются рвота, судороги, признаки обезвоживания.

2. Отсутствуют клинические признаки воспаления кишечника: нет спазма, инфильтрации, болезненности.

3. Боли в животе не характерны; их возникновение в разгаре болезни связано с судорожным сокращением мышц передней брюшной стенки.

4. Испражнения холерных больных имеют вид «ри­совой воды» (опалесцирующая жидкость без слизи и крови).

5. Нет лихорадки (повышение температуры тела воз­можно в связи с внутрисосудистым введением лечебных растворов — пирогенная реакция).

Особенно затруднительна диагностика больных хо­лерой в стадии алгида при прекращении поноса и рвоты («сухая холера»), глубокой степени нарушения созна­ния, развитии анурии. Эти состояния ошибочно расце­ниваются как тяжелое отравление ядохимикатами или

		Таблица 1,'^А
Рлиниче	еские признаки начальн	ого периода
	острых кишечных инфе	кций
Наименование болезни	Признаки интоксикации	Признаки поражения желудочно-кишечного тракта
Холера	Возникают после развития диареи. На­	Начинается с поноса: вначале кашицеобразный
	растающая слабость. Повышения темпера­	стул, вскоре — водяни­стый, полупрозрачный,
	туры тела нет	светлой окраски («рисо­
		вая вода»), затем—рво­
		та, обезвоживание. Боли
		в животе не характерны
Острая дизенте­рия	Острое начало, сла­бость, повышение тем­пературы тела. Пред­	Схваткообразные боли в животе. Жидкий стул: вначале обильный, свет­
	шествуют диарее	лой окраски, затем — скудный, со слизью и
		кровью. Сигмовидная
—		кишка плотная, спазми-
		рованная, болезненная
Острый гастро­энтерит (шигел-лезный, сальмо-неллезный, эшери-хиозный и др.)	Острое начало, сла­бость, повышение температуры тела. Предшествуют диарее	Схваткообразные боли в животе; жидкий или киселеобразный (переме­шан со слизью) стул; мо­жет быть водянистый,
		обильный, светлой окрас­
		ки, пенистый, одновре­
		менно или позже — рво­
		та. В кишечнике плеск и
		урчание
Амебиаз	Постепенное нача­ло, нарастающая утомляемость, сла­	Вначале редкий каши­цеобразный светлый стул, перемежающийся с
	бость. Температура	нормальным, затем час­
	тела не повышается.	тый, перемешанный со
	Возникают через не­	слизью и кровью, темно­
	сколько дней — не-	го цвета; уплотнение и
	дель после развития диареи	болезненность поражен­ных отделов поперечной
		ободочной кишки (ча­
		ще — слепой, восходя­
		щей, сигмовидной)

другими токсическими веществами. Основой диагностики является знание эпидемической ситуации в воинской части, учет профессиональной деятельности военнослу­жащего, сведения об особенностях развития предшест­вующих стадий болезни (по данным опроса сослужив­цев), анализ динамического наблюдения больного в изо­ляторе МПП (первый этап — догоспитальный — диаг­ностики и терапии больного).

Учитывая полиэтиологичность эпидемического очага кишечных инфекций, всегда необходимо думать о воз­можности сочетанных инфекций. В этих случаях забо­левание может протекать с развитием признаков, свой­ственных каждой из инфекций, например: кровянистое окрашивание водянистых испражнений при холере у больных кишечным амебиазом, дизентерией или общая лихорадочная реакция при сочетании холеры и сальмо-неллезной инфекции и т. д.

^ 2.4. Лечение

Все больные холерой подлежат лечению в госпитале особо опасных инфекций." Основными принципами тера­пии больных холерой являются: восстановление объема массы циркулирующей крови; восстановление электро­литного состава тканей; воздействие на возбудителя.

Восстановление водного и электролитного составов тканей обеспечивается назначением больным холерой адекватных объемов полиионных растворов соответст­венно степени обезвоживания и дефицита электролитов.

Больные холерой, у которых нет рвоты', должны по­лучать в виде питья раствор глюкосоля следующего сос­тава: хлорида натрия — 3,5 г, бикарбоната натрия — 2,5 г, хлорида' калия — 1,5 г, глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электро­литов в тонком кишечнике. Целесообразно заранее за­готавливать навески солей и глюкозы и растворять в во­де при температуре 40—42° С непосредственно перед приемом больными. ,

Больные холерой, у которых имеется рвота, получа­ют полиионные растворы ;в виде внутрисосудистых ин-фузий. Различают два этапа регидратационной терапии:

первичная и компенсаторная (коррегирующая) регидра-тация.

Первичная регидратация — первый ответственный этап неотложной помощи, интенсивной терапии тяжелых больных холерой в целях возможно быстрой ликвидации водно-электролитного дисбаланса в организме. Она обеспечивается внутрисосудистым введением подогретого или остуженного (в зависимости от климатической зо­ны) до температуры тела полиионного раствора. Его применяют струйно с объемной скоростью до 90—120 мл в 1 мин (до 5—7 л за 1—1',5 ч). Наиболее адекватное за­мещение возникающих потерь электролитов и оптималь­ная корреляция нарушений гомеостаза достигается при внутривенной инфузии раствора «кваргасоль», содержа­щего в 1 л апиротенной воды 4,75т хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и 1,0 г бикар­боната натрия. Возможно также проведение инфузион-ной терапии растворами «хлосоль»"'', «трисоль» **, «ацесоль»***, «лактосоль» ****.

Струйное вливание жидкости прекращают после нор­мализации пульса, восстановления артериального дав-

ления, ликвидации ацидоза.

Затем проводят компенсаторную корригирующую регидратацию: вводят количество жидкости, соответст­вующее суммарному объему испражнений, рвотных масс, мочи, влаги с выдыхаемым воздухом, выделенных больным и измеренным медицинским персоналом в оп­ределенный интервал времени (через каждые 4—6 ч). Эти данные, а также показатели температуры тела, пуль­са, артериального давления, частоты дыхания, физико-химические показатели крови (относительная плотность плазмы, индекс гематокрита, концентрация стандартно­го бикарбоната и дефицита оснований, рН, концентра­ция электролитов в плазме и эритроцитах) фиксируют в карте интенсивной терапии. С учетом исследованных показателей проводят индивидуальную коррекцию по­терь жидкости и метаболических нарушений. Такая ком­пенсаторная регидратация предусматривает внутривен­ную капельную инфузию полиионных растворов с после-

* Раствор «хлосоль» содержит: натрия хлорид 4,75 г, калия хлорид 1,5 г, натрия ацетат 3,6 г, дважды дистиллированная вода

1 л.

** Раствор «трисоль» содержит: натрия хлорид 5,0 г, натрия

бикарбонат 4,0 г, калия хлорид 1,0 г, дважды дистиллированная

вода 1 л.

*** Раствор «ацесоль» содержит: натрия ацетат 2,0 г, натрия ^

хлорид 5,0 г, калия хлорид 1,0 г, дважды дистиллированная вода 1 л.

**** Раствор «лактосоль» содержит: натрия хлорид 6,1 г, нат­рия лактат 3,4 г, натрия бикарбонат 0,3 г, калия хлорид 0,3 г, каль­ция хлорид 0,16 г, магния хлорид 0,1 г, дважды дистиллированная вода 1 л.

дующим переходом на пероральный прием глюкозо-электролитной^сТуеси (раствор глюкосоля).

Для обеспечения учета потери жидкости с испражне­ниями лучше использовать специальную койку с круг­лым отверстием под ягодицами больного (эта койка удобна и для обслуживания больного). Такие койки покрываются полиэтиленовой (хлорвиниловой) пленкой или медицинской клеенкой с круглым вырезом, сделан­ным над отверстием в койке (диаметр отверстия 20— 23 см). К краям выреза вклеивается рукав из того же синтетического материала или клеенки. Рукав пропуска­ется через отверстие в койке, а его нижий конец отво­дится в калиброванное ведро. Рвотные массы собира­ются в эмалированный таз или в полиэтиленовый пакет, затем сливаются в мерный цилиндр или калиброванную банку для определения их объема.

Водно-солевая терапия у детей также проводится путем питья глюкозо-электролитного раствора при лег­кой форме холеры (у маленьких детей возмещение по­терь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда), при тяжелых формах — че­рез внутривенное вливание раствора «квартасоль»; в слу­чаях исходной гипокалиемии к 1 л раствора следует до­бавить 15—20 г глюкозы. У детей до 2 лет регидратация осуществляется капельной инфузией и продолжается 6—8 ч, причем в первый час вводится только 40% не­обходимого для регидратации объема жидкости.

Водно-солевая терапия прекращается после появле­ния испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количест­вом испражнений в последние 6—12 ч.

Применение сердечно-сосудистых средств для борь­бы с декомпенсированным обезвоживанием не показа­но. Прессорные амины, способствующие углублению на­рушений микроциркуляцки и развитию почечной недо­статочности, противопоказаны.

Одновременно с водно-солевой терапией больным назначают перорально тетрациклин по 0,3 г через каж­дые 6 ч или доксициклин по 0,1 г через 12 ч первый день и по 0,1 г в сутки в последующие 4 дня. При отсутствии тетрациклинов можно проводить лечение левомицетином по 0,5 г 4 раза в сутки. Продолжительность курса тера­пии антибиотиками независимо от степени дегидрата­ции — 5 дней.

Вибриононосители обследуются лабораторными ме-

тодами до начала антибиотикотерапии. Для лечения бессимптомных вибриононосителей применяют тетрацик­лин по 0,3 г каждые 6 ч в течение 5 сут.

В периоде реконвалесценции переболевшим тяжелы­ми формами холеры (2—4-я степени дегидратации) по­казаны продукты, содержащие соли калия (курага, то­маты, картофель), а также назначается перорально один из следующих препаратов: оротат калия или па-нангин (по 1—2 таблетки 3 раза в день), 10% растворы уксусно-кислого или лимонно-кислого калия (по 1 столо­вой ложке 3 раза в день).