- •Аритмии сердца
- •Том 1 глава 2. Анатомия и гистология проводящей системы
- •Синусовый узел Морфология
- •Эмбриогенез
- •Гистология
- •Иннервация
- •Межузловое проведение
- •Область атриовентрикулярного соединения
- •Анатомия
- •Развитие
- •Клеточная архитектоника и гистология
- •Электронная микроскопия и корреляция анатомических и электрофизиологических данных
- •Иннервация
- •Специализированная ткань атриовентрикулярного кольца
- •Специализированные ткани желудочков
- •Анатомические субстраты преждевременного возбуждения
- •Атриовентрикулярные фиброзные кольца
- •Анатомические субстраты предвозбуждения
- •Добавочные атриовентрикулярные пути
- •Узложелудочковыв и пучково-жвлудочковые связи
- •Добавочные првдсердно-пучковые связи
- •Внутриузловые обходные пути
- •Двойные пути в атриовентрикулярном узле и продольная диссоциация
- •Проводящие ткани и синдром внезапной детской смерти
- •Возрастные изменения проводящих тканей
- •Проводящие ткани при врожденных болезнях сердца
- •Синусовый узел и межузловой предсердный миокард
- •Атриовентрикулярные проводящие ткани
- •Нормально выстроенные перегородочные структуры
- •Неправильно выстроенные перегородочные структуры
- •Одножвлудочковое атриовентрикулярное соединение
- •Врожденная блокада сердца
- •Приобретенные болезни проводящей системы
- •Заболевание коронарных артерий и нарушение проведения
- •Влияние процессов старения на проводящие ткани желудочков
- •Глава 3. Нормальная и аномальная электрическая активность сердечных клеток
- •Потенциал покоя и потенциал действия в нормальных предсердных и желудочковых клетках и в волокнах Пуркинье
- •Потенциал покоя
- •Фазы деполяризации потенциала действия
- •Фазы реполяризации потенциала действия
- •Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм
- •Задержанная постдеполяризация и триггерная поддерживающаяся ритмическая активность
- •Потенциал покоя и потенциал действия в нормальных клетках синусового и атриовентрикулярного узлов
- •Потенциал покоя
- •Фазы деполяризации и реполяризации потенциала действия
- •Автоматизм
- •Влияние патологических состояний на потенциал покоя и потенциал действия сердечных клеток
- •Потенциал покоя
- •Нулевая фаза деполяризации
- •Реполяризация и рефрактерность
- •Аномальный автоматизм и триггерная активность
- •Возникновение нарушений ритма сердца
- •Нарушения ритма, вызванные циркуляцией импульсов
- •Циркуляция, обусловленная медленным проведением и однонаправленным блоком в миокардиальных волокнах с низким потенциалом покоя и невысокой скоростью нарастания потенциала действия
- •Циркуляция вследствие дисперсии рефрактерности
- •Медленное проведение и циркуляция, обусловленные анизотропностью структуры сердечной мышцы
- •Аритмия, вызванная автоматизмом и триггерной активностью Доминирование синусового узла над латентными водителями ритма
- •Механизмы смещения доминирующего водителя ритма
- •Глава 4. Связь между аномалиями электролитного состава и аритмией
- •Гиперкалиемия Электрофизиологические механизмы
- •Электрокардиографические проявления
- •Антиаритмические эффекты калия
- •Влияние калия на синусовый и атриовентрикулярный узлы
- •Двухфазное влияние калия на возбудимость и внутрижелудочковое проведение
- •Аритмогенные эффекты высокой концентрации ионов калия
- •Значение повышенной концентрации калия при ишемии миокарда
- •Эффекты, обусловленные нестабильностью состояния при быстрых изменениях концентрации калия
- •Гипокалиемия Электрофизиологические механизмы
- •Экг-изменения
- •Аритмогенные эффекты
- •Модификация эффектов калия другими электролитами
- •Другие ионы Электрофизиологические механизмы
- •Влияние на экг и нарушения ритма сердца
- •Влияние электролитного состава на эффективность сердечных гликозидов и других антиаритмических препаратов
- •Сердечные гликозиды
- •Антиаритмические препараты
- •Нарушения ритма, связанные с медленными каналами: зависимость проведения и автоматизма
- •Глава 5. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца
- •Показания
- •Диагностическое применение эфи
- •Брадиаритмия
- •Нарушения проведения
Специализированная ткань атриовентрикулярного кольца
На пристеночных серийных срезах атриовентрикулярного соединения, как правило, находят «остатки» гистологически специализированной ткани, секвестрированной в миокарде предсердий в месте его перехода в область АВ-соединения [69]. Такое строение особенно выражено в переднелатеральном квадранте правой части атриовентрикулярного соединения. Такие «следы» почти наверняка являются остатками полного кольца специализированной ткани, присутствие которого у плода было впервые описано Keith и Plack [3] и подтверждено нашими исследованиями [53]. Когда эти участки специализированной ткани обнаруживаются в зрелом сердце, они удивительно напоминают структуры, описанные Kent еще в XIX в. [70] и детально проиллюстрированные им в последующих работах [71]. Научный авторитет Kent несколько пострадал в связи с его ранней работой, поскольку атриовентрикулярный пучок стал называться «ручком Гиса»; с другой стороны, мы и другие исследователи поставили вопрос о соответствии находок, сделанных Кентом, тому, что теперь принято называть его именем. Наши возражения против обозначения именем Кента добавочных
АВ-связей (которые, безусловно, имеют непосредственное отношение к варианту синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, о чем будет сказано ниже) не следует истолковывать как свидетельство наших сомнений относительно данных Кентом описаний. Вовсе нет. Как мы писали в 1974 г., наши наблюдения во многом являются подтверждением иллюстраций Кента. Точкой наших расхождений является то, что нам никогда не приходилось наблюдать в нормальном сердце образования добавочных соединительных путей посредством этих «остатков» специализированной ткани атриовентрикулярного кольца. Такова была установка Кента, и мы не смогли подтвердить это положение. Но описанные им структуры существуют. Лучше называть их «узлами Кента». Термин «пучки Кента» применим только в очень редких случаях (см. ниже).
Специализированные ткани желудочков
В свете представлений о двухпучковом строении левой ножки пучка Гиса у человека и ее клинической значимости многое проясняют ее первые иллюстрации, сделанные Tawara (рис. 2.26). Tawara показал, что левая ножка, отходящая от общего ствола пучка и веерообразно спускающаяся по поверхности перегородки, делится в левом желудочке в некоторых случаях на три, а не на две ветви. Такое строение было подтверждено позднее многими исследователями и вновь показано такими авторами, как Rossi [73] и Uhley и соавт. [74] в ответ на противоречивые данные Rosenbaum [72]. Несмотря на серьезные анатомические доказательства, концепция двухпучкового строения левой ножки пучка Гиса была принята с большим энтузиазмом клиницистами, считавшими, что она лучше согласуется с результатами электрокардиографических исследований. Однако недавние изящные исследования с использованием метода объемной реконструкции на основе серийных срезов [59, 75] однозначно показали, что левая ножка пучка Гиса не имеет двухпучкового строения. Результаты наших собственных исследований согласуются с точкой зрения большинства (рис. 2.27). Мы обнаружили, что волокна левой ножки пучка отходят единым широким слоем от его разветвляющегося сегмента, лежащего на гребне трабекулярной части межжелудочковой перегородки. По направлению вниз этот слой веерообразно распределяется между тремя частями — передней, перегородочной и задней (см. рис. 2.27). На гладкой части перегородки левая ножка пучка Гиса четко отделена от миокарда желудочка фиброзной оболочкой (рис. 2.28). Клетки левой ножки пучка можно отличить от клеток рабочего миокарда по их расположению и характеристикам при окрашивании. В наших экспериментах на материале, полученном у младенцев и детей, эти клетки крайне редко обладали характеристиками «клеток Пуркинье». В своей дистальной части левая ножка пучка Гиса, разветвляясь, входит в желудочковый миокард. Когда волокна левой ножки становятся разрозненными и теряют фиброзную оболочку, возникают трудности с дифференциацией специализированных клеток и клеток обычного миокарда.
Рис. 2.26.Расположение левой ножки пучка Гиса в сердце человека.[Tawara S. dos Reitzleitungssystem des Saugetierherzens. — Jena: Gustav Fisher, 1906].
Рис.2.27. Распределение структур проводящей системы в нормальном сердце человека (в направлении от левого желудочка). Сравните с рис. 2.26.
Рис.2.28. Микрофотографии пучка Гиса в сердце младенца. а—нормальная правая ножка пучка (ПНП); б—левая ножка пучка (ЛНП). Пучки отделены от миокарда желудочков (МЖ). Клетки пучков по своим размерам близки к миокардиальным клеткам. МСМ — медиальная сосочковая мышца.
Правая ножка является продолжением ветвящейся части АВ-пучка в главном направлении пучково-узловой оси (см. рис. 2.14). Это связкообразная структура, обычно пролегающая интрамиокардиально. Клетки правой ножки часто бывает невозможно отличить цитологически от клеток рабочего миокарда, но на серийных срезах эта структура определяется легко благодаря компактности расположения клеток и наличию фиброзной оболочки (см. рис. 2.28). Как и в случае левого пучка, идентификация терминальных разветвлений в дистальных отделах правого пучка затруднена ввиду их цитологического сходства с обычным миокардом.