Анатомические субстраты преждевременного возбуждения
Предвозбуждение желудочков определяется как ситуация, когда желудочки возбуждаются быстрее, чем предполагалось, если импульс проводится через нормальную область атриовентрикулярного соединения [76]. Хотя некоторые авторы считают, что предвозбуждение может быть результатом функционального нарушения в нормальной проводящей системе [77], для объяснения этого явления исследователи чаще склоняются к поиску анатомического субстрата «короткого замыкания» (шунтирования) атриовентрикулярного соединения. Для выяснения локализации и морфологии такого субстрата необходимо иметь полное представление о топологии специализированных тканей АВ-соединения в норме (см. выше), а также о морфологии изолирующего механизма АВ-соединения.
Атриовентрикулярные фиброзные кольца
В норме атриовентрикулярный пучок предположительно является единственной мышечной структурой, соединяющей миокард предсердий и желудочков, хотя, как отмечает James [78], исследования на нормальном сердце (по сравнению с аналогичными исследованиями при предвозбуждении) в достаточном объеме не проводились. В случаях предвозбуждения поиск дополнительных мышечных атриовентрикулярных связей предполагает проведение всеобъемлющего исследования АВ-соединения. По словам Lev [79], такие исследования требуют очень больших затрат времени. Пытаясь пролить свет на данную проблему, а также собрать некоторую информацию о собственно структуре атриовентрикулярных фиброзных колец, мы исследовали полусерийные срезы АВ-соединения в человеческом сердце. Необходимо подчеркнуть, что такие исследования не обеспечивают уровня точности, требуемого при изучении сердца с синдромом предвозбуждения [78]. Тем не менее мы считаем, что они дают важную информацию об анатомических субстратах этого нарушения. На полученных субсерийных срезах мы никогда не наблюдали мышечных атриовентрикулярных связей вне специализированной области АВ-соединения. Мы обнаружили, что фиброзное кольцо митрального клапана по всему периметру представляет собой хорошо оформленное коллагеновое образование и не только служит опорой для створок клапана, но и разделяет миокард предсердий и желудочков во всех точках их прилегания (рис. 2.29, а). В противоположность этому, кольцо трикуспидального клапана во всех (без исключения) случаях сформировано лишь частично (рис. 2.30). Во всех исследованных сердцах лишь в некоторых местах правого атриовентрикулярного кольца коллагеновые сегменты разделяли миокард предсердий и желудочков. В других местах коллагеновое кольцо связано только со створками трикуспидального клапана, а предсердный и желудочковый миокард разделяются лишь жировой тканью атриовентрикулярной борозды (см. рис. 2.29, б). Такая же неоднородность была обнаружена в области перегородки. В большинстве изученных случаев только жировая ткань атриовентрикулярной борозды отделяет заднюю часть компактной зоны АВ-узла и основание межпредсердной перегородки от межжелудочковой перегородки. Более того, если смотреть со стороны полости правого предсердия, АВ-узел виден как передняя структура, расположенная близко к центральному фиброзному телу [80]. Однако узел является также непосредственно субэпикардиальной структурой (рис. 2.31 и 2.32). Это связано с тем, что слой соединительной ткани задней части атриовентрикулярной борозды проходит под коронарным синусом вплоть до центрального фиброзного тела. Артерия, питающая атриовентрикулярный узел, проходит в этом слое (см. рис. 2.32). Одно наше наблюдение, сделанное при изучении «нормальных» сердец, важно для понимания анатомии предвозбуждения. Как обсуждалось выше, по соседству с фиброзным кольцом трикуспидального клапана обнаруживаются участки специализированной ткани (см. рис. 2.30). Это остатки специализированной ткани атриовентрикулярного кольца, впервые описанные Kent [70, 71].
Рис. 2.29.Микрофотографии, демонстрирующие различия между митральным фиброзным кольцом (а) и трикуспидальным кольцом (б). Митральное кольцо разделяет миокард предсердия (МП) и миокард желудочка (МЖ). Трикуспидальное кольцо сформировано хуже, поэтому миокард предсердия и желудочка разделен только тканью атриовентрикулярной борозды (ТАВБ).
Рис. 2.30.Результаты, полученные при исследовании фиброзных колец в нормальном сердце. ЛТ — легочный тракт;ао — аорта; МК—митральный клапан; ТК — трикуспидальный клапан.
Рис. 2.31.Препарат, демонстрирующий локализацию атриовентрикулярного узла и его непосредственно субэпикардиальное положение.
АВМП — атриовентрикулярная часть мембранозного компонента межжелудочковой перегородки: ММЖП—мембранозная межжелудочковая перегородка; КАВУ— компактная зона АВ-узла; ОЯ — овальная ямка; ЕК — евстахиев клапан: ТК — трикуспидальный клапан; СТ — сухожилие Тодаро; Эпи-жир — эпикардиальная жировая ткань: ААВУ—артерия АВ-узла.
Рис. 2.31.Продолжение.