4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Глава 14. Травматические повреждения женских половых органов

Цель занятия: ознакомить студентов с травматическими повреждениями женских половых органов, обучить методам их диагностики, оказанию неотложной помощи и лечению.

Студент должен знать: возможные причины травматизма женских половых органов, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику травматизма.

Студент должен уметь: диагностировать травматические повреждения женских половых органов, оказать первую помощь и назначить лечение.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная. Оснащение: таблицы, слайды, презентации, демонстрационные фильмы.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Травматические повреждения женских половых органов - одна из проблем не только осложненных родов или ургентной оперативной гинекологии, но и факт, приводящий в дальнейшем к таким осложнениям, как несостоятельность мышц тазового дна, заболеваниям шейки и тела матки, половым свищам, диспареунии. Кроме медицинских аспектов, травмы половых органов зачастую сопряжены с рядом этических и даже юридических особенностей (бытовые травмы у девочек, травмы вследствие половых извращений, изнасилования и пр.)

Как классифицируют травмы женских половых органов?

Для систематизации большого разнообразия травматических повреждений женских половых органов существует следующая классификация.

•Инородные тела.

•Свежие ранения и повреждения половых органов.

•Акушерские травмы тела и шейки матки, стенок влагалища, промежности, малых половых губ.

•Свежие повреждения, зависящие от полового акта:

-повреждение девственной плевы (дефлорация);

-разрыв стенок влагалища.

•Свежие повреждения, не зависящие от полового акта: - повреждения от тупой травмы; - осложнения при оперативных вмешательствах.

•Травмы, нанесенные режущими и колющими предметами (в том числе женское обрезание).

•Ожоги:

501

Источник KingMed.info

-термические;

-химические.

•Старые повреждения половых органов и рубцовые изменения.

•Повреждения (разрывы) промежности и влагалища.

•Повреждения шейки матки.

•Повреждения тела матки.

•Мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Инородные тела влагалища

Из всех, не связанных с акушерскими осложнениями, наиболее распространены случаи попадания инородных тел в полости половых органов.

Какие причины приводят к попаданию инородных тел в полости половых органов?

Данный вид патологии бывает:

•при оказании медицинской помощи (маточные кольца - пессарии, марлевые и ватные тампоны);

•использовании противозачаточных средств (мужские и женские презервативы, губки, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, ВМК);

•введении гигиенических тампонов;

•введении различных предметов с целью прерывания беременности, мастурбации и т.п.

Какая клиническая картина возникает после попадания инородных тел в полости половых органов?

Кратковременное пребывание инородных тел в половых органах при соблюдении правил гигиены приводит лишь к временному изменению состава влагалищной флоры, быстро восстанавливающемуся у здоровой женщины. На фоне уже существующего дисбиоза влагалища, если нарушаются принципы гигиены (при использовании тампонов для менструальной крови, средств контрацепции, сексуальных актах), а также правила асептики и антисептики при оказании медицинской помощи, попадание инородных тел в полости половых органов приводит к усугублению дисбиотических процессов и воспалению.

Какая клиническая картина сопровождает длительное нахождение инородных тел в полости половых органов?

При длительном пребывании инородного тела во влагалище развивается вагинит. Наиболее частыми жалобами будут боли и зуд в области влагалища, обильные, чаще зловонные бели, иногда - кровянистые выделения. В дальнейшем могут развиться пролежни, которые приводят к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей.

Инородные тела, попавшие в полость матки независимо от соблюдений правил асептики, целей манипуляции, длительности процедуры и сопровождающего состояния здоровья, приводят к эндометриту - септическому или асептическому.

502

Источник KingMed.info

Как распознать, что причиной вагинита стало попадание инородного тела?

Тщательный сбор анамнеза, гинекологическое обследование с помощью зеркал и пальцевое обследование позволяют легко установить причину вагинита при попадании инородного тела.

Как диагностировать инородное тело в полости матки?

Диагностике способствуют тщательный сбор анамнеза, визуализация инородного тела в цервикальном канале и болезненность пальпации матки при специальном гинекологическом исследовании. При неинформативности этих методов используют УЗИ или рентгеновское исследование.

Как лечат женщину при нахождении инородного тела в полостях половых органов?

Лечение заключается в удалении инородного тела, назначении дезинфицирующих спринцеваний раствором перманганата калия 1:4000-1:6000 или другими антисептиками. В случае некроза тканей - необходимо провести хирургическую обработку поврежденных тканей и восстановить анатомическую целость области, при необходимости оставляют дренажи и катетеры. Клиническая картина тяжелого вагинита, цервицита, эндометрита требует назначения антибактериальной терапии. С целью реабилитации необходимо восстановление микробиоценоза влагалища после антибактериальной терапии.

Свежие повреждения половых органов

В зависимости от давности повреждений травмы половых органов могут быть свежими и старыми.

Какая основная причина свежих повреждений половых органов у женщин?

Свежие повреждения половых органов чаще возникают в процессе родов - разрыв матки, мягких родовых путей или при артифициальном аборте.

Какие неакушерские причины повреждений женских половых органов?

Половые органы могут быть повреждены в связи с половым актом, во время гинекологических вмешательств и др.

Какие симптомы сопровождают свежий разрыв половых органов?

Симптомами разрывов половых органов служат боли и кровотечение, иногда обильное. Кровотечения возникает вследствие разорвавшихся вен, кавернозных лакун, артериальных веточек, поскольку половые органы хорошо кровоснабжаются обильной сетью сосудов.

Когда и как возникают повреждения девственной плевы?

Повреждения девственной плевы возникают, как правило, при первом половом сношении (от лат. defloratio - дефлорация). Разрывы краев девственной плевы в этом случае бывают неглубокие и сопровождаются незначительным кровотечением.

Иногда при первом половом сношении разрыв девственной плевы доходит до ее основания и сопровождается обильным кровотечением. Причинами такого патологического разрыва служат чрезмерная прочность (ригидность), мясистость плевы, недоразвитие половых органов, а также чрезмерное физическое воздействие при грубости и насилии.

Когда и как возникает неакушерское повреждение влагалища?

503

Источник KingMed.info

Повреждения влагалища происходят вследствие недоразвития, снижения эластичности или чрезмерного размягчения стенок. Влагалищные стенки разрываются обычно в верхней трети в области заднего или одного из боковых сводов. При глубоком разрыве боковой стенки влагалища обнажается тазовая клетчатка. Крайне редко разрыв влагалищного свода сопровождается нарушением целостности брюшины, выстилающей прямокишечно-маточное углубление. В таких случаях может произойти выпадение кишечных петель.

Как диагностировать разрывы женских половых органов?

Диагностика разрывов не представляет трудностей, если принять во внимание характерный анамнез и доступность поврежденных органов для осмотра.

Как лечат разрывы женских половых органов?

Лечение в неинфицированных случаях хирургическое: в асептических условиях перевязывают кровоточащие сосуды и накладывают швы на края разорвавшихся тканей. Если кровоточащий сосуд не обнаружен, то на кровоточащий участок накладывают погружной кетгутовый шов. Если свежий разрыв влагалищной стенки проникает глубоко, то рана должна быть зашита послойно и последовательно. При повреждении кишечника показана лапаротомия.

При инфицированных повреждениях следует ограничиться только перевязкой кровоточащих сосудов или прошиванием соответствующей области без наложения швов на края раны; раневые поверхности обрабатывают антисептическими растворами и инфильтрируют растворами антибиотиков.

Могут ли возникать ятрогенные повреждения целостности половых органов?

Повреждения половых органов могут случайно возникнуть при некоторых медицинских манипуляциях: при расширении цервикального канала металлическими расширителями, при внутриматочных вмешательствах (зондировании, выскабливании эндометрия, осмотре полости матки жестким гистероскопом и гистероскопических оперативных вмешательствах). Также возможны случайные ранения мочевого пузыря, мочеточника, матки при операциях.

Какова тактика при ятрогенном повреждении половых органов?

Во всех случаях необходимо немедленно остановить манипуляцию, найти источник кровотечения и обеспечить гемостаз. Возможна ли тупая травма женских половых органов?

Возможна. Тупая травма возникает вследствие ушиба или косвенным путем (при повреждении костей таза, при огнестрельном ранении и др.).

Какова клиническая картина тупой травмы половых органов?

Вследствие богатого кровоснабжения половых органов обычно развивается гематома, которая локализуется в зависимости от места ушиба в области наружных половых органов, на промежности, во влагалище.

В области травмы появляется боль, иногда нестерпимая; мочеиспускание становится частым и болезненным. При распространении гематомы на околокишечную и околовлагалищную клетчатку появляются тенезмы, затруднения при мочеиспускании и дефекации. Припухлость на месте ушиба приобретает синевато-черный или синевато-красный цвет.

Чем опасно повреждение клетчатки малого таза при тупой травме?

Клетчатка малого таза - довольно рыхлая, хорошо кровоснабжающаяся ткань. Повреждение клетчатки приводит к интенсивному внутреннему кровотечению, распространяющемуся по

504

Источник KingMed.info

клетчаточным пространствам. Клетчаточные пространства могут вместить до 2-2,5 л крови (острая массивная кровопотеря), которую трудно быстро распознать и оценить объем кровопотери. При распространении гематомы по клетчатке на первое место выступают проявления острой анемии вплоть до геморрагического шока, несмотря на отсутствие наружного кровотечения. Гематому распознают при осмотре наружных половых органов, пальцевом исследовании влагалища.

Как лечат тупые травмы половых органов?

Лечение должно быть направлено в первую очередь на остановку кровотечения, на сохранение целости покровов гематомы, чтобы избежать ее инфицирования, на уменьшение болей. С этой целью назначают покой, обезболивающие средства, прикладывают пузырь со льдом. Если гематома нарастает вместе с явлениями анемии, то ее вскрывают широким медиальным разрезом, удаляют сгустки, прошивают кровоточащие сосуды. Полость гематомы дренируют. Профилактически назначают антибиотики. При значительной кровопотере восполняют объем циркулирующей крови, проводят профилактику геморрагического шока.

Чем отличаются ранения клитора?

Вследствие насыщенности этого органа кровеносными сосудами и нервными окончаниями ранения клитора чрезвычайно болезненны и опасны, так как сопровождаются сильным кровотечением, поэтому требуют экстренного хирургического лечения - наложения кровоостанавливающих швов после первичной хирургической обработки раны.

Какие обстоятельства чаще всего приводят к травме шейки матки?

Шейка матки чаще всего повреждается во время родов, реже - во время абортов, в том числе криминальных.

Какие ожоги чаще поражают половые органы?

Ожоги наружных половых органов, влагалища и шейки матки чаще бывают химическими и появляются при передозировке обеззараживающих средств, реже - в результате влагалищных спринцеваний горячей водой. Лечение не отличается от тех методов, которые общеприняты в хирургии при ожогах тела.

Изнасилование Что такое изнасилование?

Изнасилование - это совершение полового сношения с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшей либо с использова-

нием беспомощного состояния потерпевшей. Объект изнасилования чаще - женщина, а субъект - мужчина.

Потерпевшими в результате изнасилования могут быть малолетние девочки (в возрасте до 14 лет), несовершеннолетние девушки (14-18 лет), совершеннолетние (старше 18 лет), взрослые женщины, женщины преклонного возраста.

Какие признаки квалифицируют изнасилование? Квалифицирующие признаки изнасилования:

• насильственное совершение полового акта или покушение на его совершение;

505

Источник KingMed.info

•применение физического насилия - нанесение телесных повреждений, вреда здоровью или иных физических действий;

•применение угрозы, т.е. психологических приемов и средств для преодоления сопротивления потерпевшей, что может выражаться в словах оскорбительного содержания, угрозе, в психологическом подавлении, за которыми могут реально последовать и физические действия;

•использование физической или психической беспомощности в связи с состоянием здоровья или возрастным либо патологическим состоянием психики потерпевшей. В этих случаях потерпевшая не в состоянии оказывать реальное сопротивление или не может осознавать характер и последствия совершаемых с ней действий (малолетние девочки, психически больные потерпевшие, с физическими недостатками и др.);

•комбинированный (сочетанный) характер указанных действий.

Кто проводит экспертизу по делам изнасилования?

Судебно-медицинские акушерско-гинекологические исследования по поводу изнасилования может проводить только врач - судебномедицинский эксперт, имеющий соответствующую специальную подготовку. Если для исследований требуются иные специальные медицинские познания, то создают комиссию с участием необходимых специалистов. При единоличном экспертном обследовании женщин присутствует работающий с экспертом штатный средний медицинский работник.

Что необходимо выполнить эксперту перед проведением экспертизы?

Перед проведением экспертизы, если не присутствует лицо, ее назначившее, эксперт обязательно должен установить личность потерпевшей по предъявлению паспорта или иного документа с фотографией.

Что (кто) может быть объектом судебно-медицинской экспертизы по делам об изнасиловании?

Непосредственными объектами судебно-медицинской экспертизы будут:

•потерпевшая или потерпевшие в результате изнасилования;

•подозреваемый или подозреваемые в совершении изнасилования;

•вещественные доказательства биологического происхождения.

Какие вопросы решает врач при судебно-медицинской экспертизе?

При судебно-медицинской экспертизе необходимо ответить на следующие вопросы:

•был или не был совершен половой акт с потерпевшей;

•имеет ли потерпевшая телесные повреждения, каковы их характер, локализация, механизм и время возникновения, а также какова степень тяжести причиненного вреда здоровью;

•находилась ли потерпевшая в беспомощном состоянии (если для такого вопроса есть основание).

Как можно установить совершение полового акта?

Совершение полового акта с потерпевшей можно установить лишь при исследовании половых органов потерпевшей.

506

Источник KingMed.info

Половой акт (лат. coitus) - это составляющая биологического процесса размножения, а именно парный физиологический акт между мужчиной и женщиной, заключающийся в том, что после соответствующей психосексуальной подготовки совершается иммиссия (введение)

эрегированного полового члена во влагалище, затем производятся фрикции (возвратнопоступательные движения полового члена) и наступает эякуляция (спермоизвержение).

Признаками бывшего полового сношения у женщин служат:

•кровоточивость разрывов девственной плевы, которые могут быть покрыты свертками крови, слизистая оболочка в области разрывов покрасневшая, припухшая (в первые 2-3 дня после полового акта);

•обнаружение во влагалище спермы (сперматозоиды сохраняются во влагалище примерно 3-5 сут после полового акта). Сперму необходимо изъять и направить на исследование для определения ее группоспецифических свойств;

•беременность;

•заражение венерической болезнью.

Как устанавливают факт дефлорации?

Дефлорация - это повреждение девственной плевы. В каждом отдельном случае необходимо установить причину дефлорации. Наиболее часто дефлорация происходит при половом акте в результате введения полового члена во влагалище. Дефлорация может стать следствием совершения развратных действий - при введении во влагалище пальцев, инородных предметов; при мастурбации. Дефлорация может произойти при садистских действиях - введении во влагалище различных предметов: палок, флаконов, трубок и др. Не исключена дефлорация при случайных обстоятельствах - расчесах при раздражении (зуде) острицами, аскаридами, при кожных и венерических заболеваниях.

Факт дефлорации устанавливают при исследовании половых органов потерпевшей. Для этого необходимо определить особенности девственной плевы: анатомический вид (форму), толщину, эластичность, растяжимость, величину отверстия, конфигурацию свободного края, наличие и топографию природных (естественных) выемок, другие изменения - гиперемию, очаговые кровоизлияния, наложения и т.п.

Может ли дефлорация не произойти в результате полового акта?

Иногда при совершении полового акта дефлорация может не произойти.

Почему при половом акте может не произойти дефлорация?

Дефлорация не происходит:

•при особой форме девственной плевы (бахромчатая, лепестковидная, трубовидная, губовидная, валикообразная и др.);

•значительной растяжимости девственной плевы;

•значительной величине гименального отверстия (диаметр 3 см и более);

•двух-трех природных выемках на девственной плеве;

•сочетании указанных факторов.

507

Источник KingMed.info

На что должен обратить внимание эксперт при экспертизе потерпевшей, не имевшей до этого половых сношений?

Эксперт должен:

•описать девственную плеву;

•установить характер обнаруженных на ней повреждений, механизм их причинения

(эрегированным половым членом, пальцем, твердым или колюще-режущим предметом и т.д.);

• вероятное время возникновения этих повреждений.

Кроме того, необходимо определить число, точную локализацию, форму и морфологическую картину повреждений девственной плевы:

•состояние краев (кровоточащие, рубцующиеся, зарубцевавшиеся);

•глубину краев (надрыв, разрыв, доходящий до половины высоты плевы, до ее основания и т.д.);

•цвет поверхности и плотность краев;

•кровоизлияния в области девственной плевы.

В течение какого времени после полового акта проведение экспертизы по делу изнасилования девственницы будет эффективно?

Сроки заживления повреждений девственной плевы зависят от особенностей ее анатомического строения, размеров повреждений, факторов, замедляющих заживление (повторная травматизация, присоединение инфекции и т.д.). Если факторов, замедляющих заживление, нет, то к концу недели после повреждения воспалительные явления уменьшаются, а к 10-15-му дню обычно зарубцовываются (после чего точное установление давности ее нарушения невозможно).

Какие этапы заживления девственной плевы?

Различают свежий, гранулирующийся, свежерубцующийся, зарубцевавшийся и давний разрыв девственной плевы.

Что отличает свежие разрывы девственной плевы?

Свежим разрыв остается в течение 1-3 сут после дефлорации. Раневая поверхность девственной плевы кровоточит, покрыта свертками крови. Края разрыва отечны, вокруг них множество очаговых и мелкоточечных кровоизлияний. Ткани плевы у границ раневой поверхности умеренно или значительно гиперемированы.

Чем характеризуется гранулирующийся разрыв девственной плевы?

Грануляцию разрыва наблюдают на 2-8-е сутки после дефлорации. Края разрыва при этом красного цвета, отечны, с кровоподтеками, на раневых поверхностях серозно-гнойные или гнойно-фибринозные наложения, под которыми находится грануляционная ткань. При механическом раздражении может возникнуть кровотечение. Очаговые и мелкоточечные кровоизлияния неяркие. Края разрыва иногда белесоватые.

Как выглядит свежерубцующийся разрыв девственной плевы?

Свежий рубец на девственной плеве возникает в зависимости от толщины плевы на 4-10-е сутки после дефлорации. Края разрыва при этом уплотнены и утолщены, белесоватого оттенка,

508

Источник KingMed.info

закруглены. При механическом раздражении может возникнуть кровотечение. Возможны неяркие очаговые и мелкоточечные кровоизлияния.

Каковы характеристики зарубцевавшегося разрыва девственной плевы?

Зарубцевание разрыва девственной плевы происходит к 5-12-м суткам после дефлорации. Края такого разрыва неровные, закругленные, утолщенные, белесоватого цвета.

Когда разрыв девственной плевы можно считать давним?

Разрыв считают давним по истечении 10-15 сут после дефлорации. Края разрыва закругленные, уплотненные, белесоватые, четко визуализируется рубцовая ткань.

Как устанавливают факт полового сношения при изнасиловании женщины, жившей половой жизнью?

При изнасиловании женщины, жившей половой жизнью или рожавшей, естественно, дефлорации не будет. Основным объективным признаком полового сношения будет сперма во влагалище.

Как установить факт нахождения спермы во влагалище?

Для установления факта наличия спермы содержимое влагалища и наружного зева шейки матки берут стерильным марлевым тампоном с помощью корнцанга и в виде мазков наносят на 2-3 предметных стекла. После просушивания при комнатной температуре тампон и предметные стекла с мазками упаковывают и направляют в судебно-биологическое отделение, чтобы выявить сперматозоиды и определить групповую принадлежность спермы. Для контроля направляют и образец марли, из которой изготовлен тампон.

Кислая фосфатаза содержится в моче, нормальном влагалищном секрете и всех тканях человеческого организма. Концентрация кислой фосфатазы в свежем эякуляте повышена и составляет 400-8000 ЕД. Значительное количество кислой фосфатазы в пробах из влагалища, ануса или рта - веское доказательство недавней эякуляции.

Когда экспертиза по обнаружению спермы во влагалище будет неэффективна?

Содержимое влагалища на сперму следует брать в течение 5 сут после совершения полового акта, по поводу которого проводят экспертизу. После указанного срока проводить лабораторный анализ на обнаружение спермы во влагалище нецелесообразно (лизис спермы). Если эякуляция не наступила, использовался презерватив или семяизвержение произошло вне половых путей женщины, то в содержимом влагалища сперма также не обнаруживается.

Как можно установить факт изнасилования при невозможности доказать факт полового акта?

Не во всех случаях изнасилование возможно доказать экспертизой половых органов потерпевшей. Большую роль играет обнаружение пятен спермы в области половых органов, на теле и одежде потерпевшей и подозреваемого.

Как проводится экспертиза подозреваемого?

Судебно-медицинская экспертиза подозреваемого начинается с осмотра тела, затем половых органов. Любым повреждениям на теле подозреваемого надо дать соответствующую судебномедицинскую оценку. При осмотре половых органов делают 2-3 отпечатка на предметных стеклах с поверхности головки и складок крайней плоти полового члена. Стекла направляют на

509

Источник KingMed.info

судебно-цитологическую экспертизу для обнаружения клеток влагалища. По особенностям морфологии клеток влагалища устанавливают наиболее вероятный период МЦ потерпевшей.

С целью доказательства извращенных форм полового сношения на половых органах подозреваемого важно найти элементы кала, яйца глистов, клетки слизистой оболочки прямой кишки, кишечную флору или элементы слюны, микрофлору ротовой полости.

На чем основано определение групповой принадлежности спермы?

В сперме (как и в других секретах и экскретах) мужчины содержатся те же антигены изосерологической системы АВ0, что и в крови, т.е. их групповая принадлежность совпадает. Для доказательства полового сношения с конкретным мужчиной нужно установить групповую принадлежность спермы во влагалище женщины, а также в пятнах на ее одежде и теле.

Как доказать факт физического насилия?

При физическом насилии на теле потерпевшей нередко остаются определенные знаки (следы побоев, связывания и других действий, направленных на преодоление сопротивления). В каждом случае судебно-медицинский эксперт фиксирует и описывает кровоподтеки, ссадины, раны с указанием их локализации (на шее, внутренней поверхности бедер, молочных железах). Иногда наблюдаются переломы костей носа и трубчатых костей конечностей, сотрясение головного мозга, сдавление шеи и крупных сосудов, асфиксия от сдавления шеи руками с расстройством мозгового кровообращения, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, с кровоизлияниями в склеру и конъюнктиву. Особо тяжкие последствия изнасилования - смерть потерпевшей, причинение тяжкого вреда здоровью, заражение ВИЧ-инфекцией и др.

Какая врачебная тактика должна осуществляться в отношении потерпевшей сразу после экспертизы?

Риск инфекции при изнасиловании выше, чем при нормальном половом акте. Именно поэтому всем жертвам насилия необходимо предложить профилактическое лечение антибактериальными препаратами. Рекомендуют антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны возбудители ИППП - макролиды (джозамицин, эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон), полусинтетические пенициллины (амоксициллин), тетрациклины (доксициклин). Возможно назначение антибактериальных препаратов для влагалищного применения (повидон-йод, тержинан♠ и др.). По показаниям вводят столбнячный анатоксин. Важно обсудить с пациенткой риск незапланированной беременности и назначить средства для посткоитальной контрацепции.

Женское обрезание Что такое женское обрезание?

Женским обрезанием называют частичное или полное удаление наружных половых органов у женщины. При этом подразумевают, что эта манипуляция подобна мужскому обрезанию, однако степень искажения женских половых органов намного обширней, что приводит к нарушениям сексуальной и репродуктивной функции.

Почему проводят женское половое обрезание?

Корни этой традиции лежат в истории древнеафриканских народов, среди фараонов или племен. Возникновение женского обрезания основано на социальной роли женщины в патриархальном обществе, которая должна быть лишена многих прав, присущих мужчинам, в том числе и сексуального удовлетворения.

510