Вопрос № 20

VII пара, n. facialis — двигательный нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в ниж¬нем от-деле варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом (ом. рис. 23,24 и 50). Во¬локна, исходящие из кле-ток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбо¬видной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внут¬реннее) лицевого нерва.

Путь лицевого нерва

1. Ядро нерва в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом.

2. Волокна идут вверх, огибают ядро шестой пары черепных нервов и образуют внутреннее колено n.facialis.

3. Выходит из области мостомозжечкового угла вместе с волокнами 5, 6, 8 пар черепных нервов и направляется через porus acusticus internus височной кости вместе с 8 и 13 (n.intermedius Wrisbergii) парами черепных нервов в фаллопиев канал, где образует внешнее колено n.facialis

4. Отдает три ветви

1)N.petrosus major - в его составе идут парасимпатические слезоотделительные волокна, проходящие через gaanglion pterigopalatinum и обеспечивающие иннервацию слезной железы.

2)N.stapedius - в его составе идут волокна, иннервирующие стремечковую мышцу.

3)Chorda tympany - является продолжением n.intermedius Wrisbergii, проходит через ganglion submandibulare и в составе n.lingualis обеспечивает иннервацию слюнных желез (подъязычной и подчелюстных) и вкуса на передних двух третях языка.

5. Выходит из полости черепа через foramen stylomastoideum и, пронизывая околоушную слюнную железу, образует "гусиную лапку". Обеспечивает иннервацию мимической мускулатуры, мышц ушной раковины и подкожной мышцы шеи.

Поражение VII нерва вызывает периферический паралич ми¬мической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскооб-разна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщи-вании лба на стороне пара¬лича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне пора¬жения больше, чем на здоровой . При лагофтальме обычно (об исключении см. ниже) наблюдается усиленное слезотече¬ние. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma myoides на шее. Невозможен свист, не¬сколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ос¬лаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

Следует определять высоту поражения лицевого нерва в за¬висимости от сопутствующих описанной картине симптомов.

При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола поражение лицевого нерва со-провождается центральным параличом или парезом конечностей противопо¬ложной стороны (альтернирующий синдром Мийар-Гублера), иногда с присоединением поражения n. abducentis (синдром Фо-вилля).

Поражение корешка n. facialis в месте выхода его из мозго¬вого ствола обычно сочетается с по-ражением n. acustici (глу¬хота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла. Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается слезотечением (сухость глаза), отмечается на-рушение вкуса в передних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту. Hyperakusis не наблюдается из-за сочетанного поражения VIII нерва.

При процессах в области костного канала до genu n. facialis, т. е. выше отхождения n. petrosi superficia-lis majoris, одновре¬менно с параличом отмечаются также сухость глаза, расстрой¬ства вкуса и слюноотделения; со стороны слуха здесь наблюдается hyperakusis (поражение волокон n. stapedii). При поражении в костном канале ниже отхождения n. petrosi, наблюдаются вместе с параличом те же расстройства вкуса, слюноотделения и hyperakusis, но вместо сухости глаза возни¬кает усиленное слезотечение. В случае поражения лицевого нерва в костном канале ниже отхождения n. stapedii и выше chordae tympani наблюдаются паралич, слезоте¬чение, расстройства вкуса и слюноотделения. Наконец, при по¬ражении нерва в кости ниже отхождения chordae tympani или уже после выхода его из черепа через foramen stylo-mastoideum наблюдается только паралич со слезотечением без тех сопут¬ствующих симптомов, о которых шла речь при более высоких поражениях.

Наиболее частыми являются последние случаи с перифериче¬ской локализацией процесса, причем па-ралич обычно бывает односторонним. Случаи diplegiae facialis достаточно редки. Сле¬дует отметить, что при периферическом параличе лицевого нерва, особенно в начале заболевания, очень часто наблюдаются боли в лице, в ухе и в окружности его (особенно часто в области сос¬цевидного отростка).

Это объясняется наличием на лице довольно интимных связей (анастомо¬зов) с веточками тройничного нерва, возможным прохождением чувствитель¬ных волокон V нерва в canalis facialis (chorda tympani — canalis Fallopii — n. petrosis superficialis major), одновременным вовлечением в процесс лицевого нерва и корешка тройничного нерва или его узла при процессах на основании мозга.

Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры на¬блюдаются, как правило, в сочетании с геми-плегией.

Изолиро¬ванные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. По¬нятно, что центральный парез лицевых мышц является резуль¬татом надъядерного поражения tractus cortico-bulbaris на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая мускулатура (m. frontalis, m. orbicularis oculi) почти не страдает, и пораженной оказывается только нижняя (ораль¬ная) мускулатура. Это объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двустороннюю корковую иннерва¬цию, в противоположность нижней, к клеткам которой подходят волокна центральных нервов tractus cortico-bulbaris) преиму¬щественно только из противоположного полушария.

При центральном параличе лицевой мускулатуры, в отличие от периферического, не будет наблюдать-ся реакция перерожде¬ния; надбровный рефлекс сохранен и даже усилен.

К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся раз¬личного рода тики (проявление невроза или органического заболевания), контрактуры, могущие быть последствием периферического паралича VII нерва, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).